Leczenie bólowej neuropatii cukrzycowej

lek. Sławomir Badurek; diabetolog, Wojewódzkie Centrum Diabetologii w Toruniu
opublikowano: 30-05-2007, 00:00

W leczeniu bólowej neuropatii cukrzycowej wykorzystuje się kilkadziesiąt leków. Zaledwie dwa mają wskazania FDA do leczenia tego schorzenia. Żaden nie gwarantuje, że dokuczliwe objawy ustąpią.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Mianem neuropatii cukrzycowej określa się występowanie u chorych na cukrzycę objawów lub innych oznak dysfunkcji nerwów obwodowych, o ile inne przyczyny zostaną wykluczone. Jak wynika z Rochester Diabetic Neuropaty Study, u 10 proc. chorych na cukrzycę z neuropatią jej podłożem nie jest cukrzyca. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić przewlekłą zapalną polineuropatię demielinizacyjną, niedobór witaminy B12, niedoczynność tarczycy, mocznicę i zespół cieśni nadgarstka. Pogłębionej diagnostyki wymagają zwłaszcza chorzy starsi, a do zalecanych badań laboratoryjnych, oprócz wykonywanych rutynowo u diabetyków, należy oznaczenie stężenia witaminy B12 i hormonów tarczycy. Niekiedy potrzebna jest diagnostyka w kierunku HIV i gammapatii monoklonalnych.

Bóle nasilają się w nocy

Neuropatia jest częstym powikłaniem cukrzycy, które dotyka do 50 proc. chorych. Połowa z nich cierpi na postać bólową neuropatii. Podstawowym czynnikiem ryzyka jest hiperglikemia. Wśród pozostałych czynników ryzyka wymienia się: płeć męską, hiperlipidemię, nadciśnienie, palenie papierosów, konsumpcję alkoholu i nadmierną masę ciała. Za podstawowy czynnik patogenetyczny jest uważana hiperglikemia. Jej oddziaływanie odbywa się na drodze różnych mechanizmów, takich jak szlak sorbitolowy, aktywacja kinazy białkowej C, szlak heksozaminy i tworzenie AGE.
Prawdopodobieństwo wystąpienia tego powikłania w pierwszych kilku latach cukrzycy typu 1 jest niewielkie. Dlatego jeśli nie występują objawy neuropatii, pierwsze badanie w tym kierunku zaleca się w tej grupie chorych po pięciu latach od postawienia diagnozy. Natomiast w cukrzycy typu 2 objawy neuropatii mogą występować już w chwili rozpoznania. Wtedy też należy przeprowadzić pierwsze ukierunkowane badanie, a kolejne (u wszystkich chorych) raz w roku. Na bólową postać neuropatii wskazuje występowanie ostrych bólów o charakterze palenia, mrowienia, drętwienia, szarpania, głębokiego przeszywania, uczucia przebiegającego prądu. Charakterystycznym objawem jest przeczulica, kurcze mięśni i nasilanie się dolegliwości w nocy. Bóle obejmują przede wszystkim dystalne części kończyn dolnych, choć mogą lokalizować się w obrębie dłoni, potylicy i centralnej części twarzy. W badaniu przedmiotowym zwracają uwagę oznaki zmniejszonego przepływu naczyniowego, takie jak zanik tętna na stopach, obniżenie temperatury skóry, cienka, sucha, pozbawiona włosów skóra o niebieskawym odcieniu. Mogą być obecne deformacje, owrzodzenia i trudno gojące się rany.
Kryteria rozpoznawania neuropatii cukrzycowej nie są ujednolicone. Zazwyczaj za wystarczające do postawienia diagnozy uważa się występowanie przynajmniej dwóch nieprawidłowości spośród objawów, zaburzeń czucia i przewodnictwa nerwowego. Typowy opis bólu w skojarzeniu z zaburzeniami czucia oraz osłabieniem lub zniesieniem odruchów mocno przemawiają za rozpoznaniem bólowej neuropatii cukrzycowej.

Wyrównać glikemię!

Ból neuropatyczny bardzo trudno poddaje się leczeniu. Chorzy rzadko doświadczają jego całkowitego ustąpienia. Ból jest często przewlekły, postępujący, może niekorzystnie wpływać na wszystkie sfery życia i mieć charakter wyniszczający. Tym bardziej więc należy zwrócić uwagę na prewencję. cisła kontrola glikemii uchodzi za najważniejszy pojedynczy czynnik w zapobieganiu neuropatii cukrzycowej. W badaniu DCCT potwierdzono, że skuteczne korygowanie zaburzeń glikemii zmniejsza ryzyko wystąpienia neuropatii o 60 proc. i spowalnia jej przebieg. W zapobieganiu ma również znaczenie odpowiednie leczenie nadciśnienia, zaburzeń lipidowych, przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego, niepalenie oraz ograniczenie konsumpcji alkoholu.
Decydując się na farmakoterapię, należy uświadomić choremu jej ograniczenia. Z reguły chorzy oczekują całkowitego ustąpienia objawów. Tymczasem w przypadku bólowej neuropatii cukrzycowej taki efekt jest osiągany rzadko. Siła stosowanych leków jest porównywana przez podanie liczby chorych, których należy leczyć, by u jednego z nich uzyskać zmniejszenie dolegliwości o połowę (number needed to treat - NNT). Dla żadnego z przebadanych leków NNT nie była niższa niż 2. Chorego trzeba również poinformować, po jakim czasie może spodziewać się poprawy - z reguły po 4 do 6 tygodniach. Prowadzący leczenie musi pamiętać o modyfikowaniu dawki. Zasadą jest stopniowe zwiększanie dawki w ciągu 2 do 6 tygodni, zależnie od rodzaju leku. Niekiedy korzyści przynosi terapia kombinowana, w której łączy się leki o różnych mechanizmach działania.
Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne są najlepiej przebadaną grupą leków stosowanych w leczeniu bólowej neuropatii cukrzycowej. Leki z tej grupy hamują ból na poziomie o.u.n. Ich NNT jest najniższy w porównaniu z innymi grupami. Przeciętnie jedna trzecia pacjentów osiąga 50-procentową redukcję bólu. Wadą leków z grupy trójcyklicznych antydepresantów są liczne działania uboczne i słaba tolerancja. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu tych leków u chorych powyżej 65 roku życia oraz obciążonych chorobami układu krążenia. Amitryptylina i nortryptylina są względnie przeciwwskazane u pacjentów z chorobą wieńcową, podczas gdy doksepina jest lekiem najmniej kardiotoksycznym. Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne mogą powodować ortostatyczne spadki ciśnienia. Takie działania uboczne, jak zawroty głowy i sedacja łagodnieją podczas terapii. Istotną wadą terapii jest powodowanie przyrostu masy ciała, z reguły powolnego.

Duloksetyna i pregabalina z rekomendacją FDA

Z innych antydepresantów warto zwrócić uwagę na duloksetynę, która jako pierwsza uzyskała rekomendację FDA do leczenia bólowej neuropatii cukrzycowej. Działa ona centralnie, hamując przekaźniki serotoniny i noradrenaliny. Lek jest przeciwwskazany w przypadku chorych z niewydolnością wątroby oraz nadużywających alkoholu.
Drugą obok antydepresantów dużą grupą leków wykorzystywanych w leczeniu bólowej neuropatii cukrzycowej są leki przeciwpadaczkowe. Najstarszym z nich jest karbamazepina, która działa obwodowo przez blokowanie kanałów sodowych włókien nerwowych Ad. Lek charakteryzuje dobra skuteczność, ale także możliwość powodowania istotnych działań niepożądanych, w tym niedokrwistości aplastycznej. Lamotrygina jest mniej skuteczna od karbamazepiny, a wśród powodowanych przez nią działań niepożądanych wymienia się anemię aplastyczną i toksyczną nekrolizę naskórka. Skuteczność kwasu walproinowego oceniano w trzech badaniach. W dwóch uznano lek za efektywny, natomiast w jednym jego działanie było porównywalne z placebo. Terapia kwasem walproinowym wiąże się z ryzykiem trombocytopenii, niedokrwistości aplastycznej, toksycznej nekrolizy naskórka i zapalenia trzustki.
W leczeniu bólów neuropatycznych powszechnie stosuje się gabapentynę, która jak inne leki z tej grupy działa obwodowo. W jednym z badań porównawczych gabapentyna okazała się mniej skuteczna od amitryptyliny. Na korzyść gabapentyny przemawia bezpieczeństwo kojarzenia z innymi lekami. Gabapentyna nie jest metabolizowana w wątrobie, dlatego rzadko wchodzi w interakcje z innymi lekami.
Lekiem przeciwpadaczkowym, który ma rekomendację FDA do leczenia bólowej neuropatii cukrzycowej jest pregabalina. Lek działa obwodowo na poziomie receptorów GABA. Pregabalina jest zwykle dobrze tolerowana i powoduje mniejszą sedację niż gabapentyna. Poważnymi powikłaniami, które rzadko występują podczas stosowania pregabaliny są: rabdomioliza, ostra niewydolność nerek, objawy ze strony o.u.n., hipertermia oraz wtórna jaskra z zamkniętym kątem. Pacjenci leczeni pregabaliną wymagają monitorowania ukierunkowanego na miopatię oraz powikłania okulistyczne. Lek jest przeciwwskazany u chorych z nadciśnieniem i zastoinową niewydolnością krążenia. Jego wadą jest powodowanie przyrostu masy ciała.

Meksyletyna - szansa na szybką poprawę

Skuteczność meksyletyny w terapii bólowej neuropatii cukrzycowej potwierdzono w czterech spośród pięciu prób klinicznych z zastosowaniem placebo. W żadnym z badań nie obserwowano nasilenia proarytmii. Meksyletyna jest lekiem, którego efekt działania ujawnia się w okresie 1-4 dni od momentu rozpoczęcia leczenia. Istotne działania niepożądane obejmują agranulocytozę, hepatotoksyczność i toksyczną nekrolizę naskórka. Lek jest przeciwwskazany u chorych z blokiem przedsionkowo-komorowym II i III stopnia.
W leczeniu bólów towarzyszących neuropatii cukrzycowej stosuje się działający centralnie tramadol. Wskaźnik NNT dla tego leku jest bardzo przyzwoity i wynosi 3,5. Działania niepożądane tramadolu obejmują zaparcia, retencję moczu oraz objawy ze strony o.u.n. Niekiedy wykorzystuje się również niesteroidowe leki przeciwzapalne, pamiętając o ich niekorzystnym wpływie na czynność nerek.
Z leków do stosowania zewnętrznego na uwagę zasługuje kapsaicyna - alkaloid uzyskiwany z papryczek chili. Działa obwodowo, doprowadzając do wyczerpania substancji P z zakończeń czuciowych włókien nerwowych. Działania uboczne kapsaicyny obejmują piekący ból i rumień w miejscu aplikacji, kichanie lub kaszel podczas podania. Kapsaicynę należy stosować w rękawiczkach cztery razy dziennie. Lek ten może być brany pod uwagę w przypadku nietolerancji lub przeciwwskazań do leczenia środkami doustnymi.

Źródło: Mary M. Huizinga: Painful Diabetic Neuropathy: a Management-Centered Review, Clinical Diabetes, 1/2007.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: lek. Sławomir Badurek; diabetolog, Wojewódzkie Centrum Diabetologii w Toruniu

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.