Korzystne działanie peptydów natriuretycznych

Od lat koncepcja leczenia chorych z niewydolnością serca (heart failure, HF) i obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF) opiera się na hamowaniu nadmiernej aktywności neurohormonalnej w zakresie układu RAA za pomocą inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI), antagonistów receptora angiotensyny ARB (sartanów), beta-adrenolityków oraz leków blokujących receptor mineralokortykosteroidowy (MRA). Zablokowanie tej aktywności poprzez zastosowanie leków z wymienionych grup ma kluczowe znaczenie dla przebiegu HF. Udowodniono, że poprawiają one rokowanie i zmniejszają ryzyko hospitalizacji. 

Dotychczas system peptydów natriuretycznych nie był wykorzystywany jako strategia terapeutyczna w niewydolności serca, chociaż odgrywają istotną rolę w regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej ustroju i wywierają potencjalnie korzystne działanie na przebieg niewydolności serca. Peptydy natriuretyczne (NP) mają protekcyjne działanie na układ sercowo-naczyniowy, co zostało odkryte w latach 80. ubiegłego wieku, ale jeszcze do niedawna możliwość zablokowania ich rozkładu nie była wykorzystywana. Układ endogennych NP, wydzielanych przez serce w odpowiedzi na rozciąganie mechaniczne, stanowi rodzaj mechanizmu przeciwdziałającego niekorzystnemu działaniu układu RAA.

Peptydy natriuretyczne powodują przechodzenie sodu i wody do moczu, co zwiększa diurezę, natomiast rozszerzenie naczyń prowadzi do zmniejszenia obciążenia serca. Obniżają także ciśnienie krwi i chronią serce przed zwłóknieniem (powstawaniem blizn), co ma miejsce w niewydolności serca.

„Peptydy natriuretyczne, rozszerzając naczynia, prowadzą do spadku układowego oporu naczyniowego, ciśnienia w tętnicy płucnej, ciśnienia zaklinowania w naczyniach włosowatych i ciśnienia w prawym przedsionku. Czyli znoszą te stany, które w niewydolności serca są niekorzystne i prowadzą do progresji choroby, wynikającej z przeciążenia objętościowego. Hamują również niekorzystny remodeling mięśnia sercowego” — wyjaśnia prof. Nessler.

Zahamowanie aktywności neprylizyny

„Neprylizyna jest enzymem rozkładającym peptydy natriuretyczne. Jeśli zahamujemy jej aktywność, możemy wówczas zwiększyć aktywność układu peptydów natriuretycznych i innych peptydów wazoaktywnych z konsekwencjami nie tylko hemodynamicznymi, ale także ogólnoustrojowymi” — dodaje prof. Nessler. 

Na skutek działania inhibitorów neprylizyny wzrasta diureza i natriureza, wzrasta pojemność żył, spada stężenie aldosteronu i wazopresyny, ograniczony zostaje przerost mięśnia sercowego i obciążenie wstępne serca.

W celu osiągnięcia pożądanego efektu terapeutycznego u pacjentów z niewydolnością serca hamowaniu aktywności neprylizyny musi towarzyszyć jednoczesna blokada układu RAA. To dlatego, że neprylizyna metabolizuje angiotensynę I i II. Zahamowanie aktywności wyłącznie neprylizyny jest niewystarczające, ponieważ wiąże się ze wzrostem stężenia angiotensyny II.

Kompleks sakubitryl/walsartan w najnowszych wytycznych

W odpowiedzi na zapotrzebowanie na nowe, skuteczne terapie w niewydolności serca powstała koncepcja nowej grupy leków złożonych ARNI, będących jednocześnie inhibitorami neprylizyny i blokerami receptora angiotensyny. Wcześniejsze próby hamowania neprylizyny w połączeniu z inhibitorem ACE (omapatrilat) zakończyły się niepowodzeniem z powodu istotnie zwiększonego ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Pierwszym i jak dotąd jedynym lekiem w klasie ARNI, którego skuteczność i bezpieczeństwo terapii zostały potwierdzone w badaniu PARADIGM-HF, jest LCZ696, innowacyjna cząsteczka będąca krystalicznym kompleksem soli składającym się z sakubitrylu i walsartanu. 

„LCZ696 to lek, który z jednej strony przez zahamowanie neprylizyny sakubitrylem zwiększa stężenie peptydów natriuretycznych, a z drugiej strony blokuje receptor AT1 i znosi niekorzystne działanie będące konsekwencją pobudzenia układu RAA” — wyjaśnia prof. Nessler.

„LCZ696 pojawił się w najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczących postępowania w niewydolności serca, a także w uaktualnionych wytycznych amerykańskich towarzystw kardiologicznych (ACC/AHA/HFSA). Jest zalecany w miejsce dotychczas stosowanego ACEI lub ARB w celu dalszego zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i zgonu z powodu niewydolności serca u pacjentów ambulatoryjnych z HF ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (równą lub poniżej 35 proc.), którzy pozostają symptomatyczni, pomimo optymalnego leczenia inhibitorami ACE lub ARB, jeśli ten pierwszy nie jest tolerowany, beta-adrenolitykiem i MRA (klasa zaleceń I poziom B) — mówi prof. dr hab. n. med. Ewa Straburzyńska-Migaj z I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu — Mamy więc w naszym armamentarium lek, który stosowany łącznie z beta-adrenolitykiem i MRA pozwala poprawić znacząco rokowanie chorych z HFrEF”.

Autorzy wytycznych podkreślają, że nie wolno stosować ARNI łącznie z ACEI lub ARB ze względu na zwiększone ryzyko pojawienia się obrzęku naczynioruchowego. By je zminimalizować, należy odstawić ACEI co najmniej 36 godz. przed włączeniem do leczenia sakubitrylu/walsartanu.