Łatwiejsza tarapia nietypowych postaci ŁZS

Rozmawiała Ewa Biernacka
opublikowano: 17-05-2017, 00:00

O skali występowania łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS), aktualnych zaleceniach diagnostyczno-terapeutycznych i modyfikacjach w programach lekowych rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Józefem Eugeniuszem Kucharzem, kierownikiem Oddziału Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Górnośląskiego Centrum Medycznego w Katowicach Ochojcu.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Łuszczycowe zapalenie stawów to choroba rzadka, ujawniająca się w zróżnicowany sposób, u części chorych przebiegająca agresywnie, mogąca prowadzić do kalectwa. O wyleczeniu nie ma mowy.

To prawda, łuszczycowe zapalenie stawów spotykamy o wiele rzadziej niż inne zapalne choroby reumatyczne. Chorobowość na ŁZS w Europie szacuje się średnio na 0,19 proc. populacji. Dużo częściej choroba występuje na północy, rzadziej na południu. Nie ma polskich badań epidemiologicznych. Może moglibyśmy ekstrapolować dane z czeskich badań obserwacyjnych, które mówią o 0,05 proc. populacji. 

ŁZS jest niejednolitą chorobą, o zróżnicowanym obrazie klinicznym. U chorych na ŁZS dochodzi do rozwoju zmian łuszczycowych skóry i paznokci oraz do zapalenia stawów. W stosunku do zmian stawowych (tzw. duże kryterium kwalifikacyjne) składowa łuszczycowa (tj. zmiany skóry i/lub paznokci) może ujawnić się u chorego równocześnie z zapaleniem stawów, ale też pojawić się wcześniej lub później. Pozostałe częste zmiany to zapalenie przyczepów ścięgnistych i zapalenie palców (tzw. palce kiełbaskowate). Rozpoznanie, nawet z użyciem kryteriów kwalifikacyjnych CASPAR, jest trudne, tym bardziej że nie zawsze występują wszystkie objawy. 

Leczenie wymaga indywidualizacji postępowania i uwzględnienia rodzaju i zaawansowania zmian. Nie wszystkie leki działają równie skutecznie na poszczególne objawy choroby. Celem leczenia jest zniesienie czy choćby zmniejszenie objawów klinicznych oraz zapobieganie trwałym, nieodwracalnym uszkodzeniom strukturalnym narządu ruchu. W polu widzenia reumatologa w leczeniu przewlekłych chorób zapalnych powinno być też zwiększone ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych, miażdżyca bowiem sama ma charakter zapalny i znacząco się nasila przy „sumowaniu się” długotrwałego stanu zapalnego w organizmie. 

Które rekomendacje postępowania w ŁZS są aktualnie obowiązujące?

Zasady leczenia opisały międzynarodowe grupy ekspertów, w tym Europejska Liga do Walki z Reumatyzmem (EULAR) i międzynarodowa grupa GRAPPA. Zalecenia te, okresowo aktualizowane, obejmują tzw. zasady ogólne oraz szereg wytycznych szczegółowych. Obowiązujące wytyczne, podobnie jak wszelkie algorytmy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego nie zwalniają lekarza z myślenia, uwzględnienia odmienności sytuacji klinicznej konkretnego chorego, w tym chorób towarzyszących. Leczenie powinniśmy uzgadniać z pacjentem na podstawie przekazanych mu informacji „za i przeciw” oraz wymogów danego rodzaju leczenia, a także poznać jego priorytety (zmiany skórne, utrudnienia w życiu z powodu bólów stawowych itp.). Ważna jest pomoc rehabilitantów i psychologów, a także dermatologów w odróżnieniu łuszczycowych zmian skóry i paznokci od innych chorób, np. grzybicy, zlecanie przez nich leczenia miejscowego, fototerapii itp. 

Rekomendacje wskazują wybór leków w poszczególnych grupach objawów oraz sugerują kolejność ich stosowania przy nieskuteczności lub nietolerancji jednej z grup. W zależności od rodzaju objawów i aktywności choroby rozpoczynamy od podawania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i leków modyfikujących przebieg choroby. Dalsze leki stosowane u chorych na agresywną postać choroby — leki biologiczne — są w Polsce finansowane w ramach programu lekowego, właśnie zmienionego. Ostatnio zarejestrowano do leczenia apremilast, lek syntetyczny, ukierunkowany na przenoszenie sygnału zapalnego wewnątrz komórki. Wydaje się, że może on stać się ogniwem pośrednim między konwencjonalnymi lekami syntetycznymi i biologicznymi. U części chorych okaże się wystarczająco skuteczny, u części może opóźnić potrzebę zastosowania leków biologicznych.

Wkraczamy z lekami modyfikującymi przebieg ŁZS — metotreksatem, cyklosporyną, sulfalazyną i leflunomidem. Jak one wpływają na historię naturalną choroby?

Leki modyfikujące przebieg choroby stosujemy u chorych na ŁZS z zajęciem stawów obwodowych, zapaleniem palców i zmianami skórnymi. Nie są przydatne w zapaleniu stawów osiowych i przyczepów ścięgnistych. Leki te mają dwa zadania: opanowanie procesu zapalnego i zahamowanie procesu uszkodzeń chrząstek i innych struktur narządu ruchu. Ich działanie nie zawsze szybko się ujawnia. Często rozpoczynamy leczenie od jednoczesnego podawania NLPZ. Niekiedy podajemy miejscowo glikokortykosteroidy. 

Leki modyfikujące przebieg choroby są skuteczne u ok. 60-70 proc. pacjentów. U części chorych może wystąpić nietolerancja leków, u innych po jakimś czasie ich stosowania występuje wtórna nieskuteczność, a korzystne efekty terapeutyczne maleją. 

Jak leczymy chorych mających inne objawy ŁZS niż te, na które działają leki modyfikujące jego przebieg?

W zapaleniu stawów osiowych, przyczepów ścięgnistych i palców lekami pierwszego rzutu są NLPZ. W zapaleniu palców mogą pomóc wstrzyknięcia glikokortykosteroidów, a w zapaleniu przyczepów ścięgnistych — zabiegi fizjoterapeutyczne. Są jednak leki działające na wszystkie istotne objawy choroby — antagoniści TNF-alfa.

Komu i kiedy podaje się leki biologiczne? 

Staramy się je podawać chorym z udokumentowaną nieskutecznością albo nietolerancją leków syntetycznych lub z takimi objawami, które sugerują małą skuteczność innych leków. Raczej nie ma ograniczeń w dostępie do leczenia biologicznego (pomijając przeciwwskazania). Leki biologiczne też są lekami objawowymi, „dobrze wycelowanymi lekami przeciwzapalnymi”, nie zaś terapią przyczynową. Choć w Polsce odsetek pacjentów nimi leczonych jest mniejszy niż w innych krajach, to dostaje je istotna część chorych, a co najmniej najbardziej potrzebujący.

Jakie jest miejsce apremilastu w algorytmie leczenia? 

Może on mieć różne miejsca w strategii terapeutycznej ŁZS. Najbardziej wskazane wydaje się jego zastosowanie u chorych nieleczonych biologicznie, u których tradycyjne leki syntetyczne okazały się nieskuteczne. Można rozważyć jego podanie u chorych po stwierdzeniu nieskuteczności antagonistów TNF-alfa. Apremilast jest alternatywą terapeutyczną — lekiem wygodnym, bo podawanym doustnie, zażywanym w domu, niewymagającym tak intensywnego procesu kwalifikacji do leczenia i nadzoru terapii jak leki biologiczne. Głównym jego atutem jest inny mechanizm działania — jest lekiem skierowanym przeciwko fosfodiesterazie-4. Lekarze uzyskali dzięki niemu kolejne nowe „narzędzie terapeutyczne”. Obecnie oprócz antagonistów TNF-alfa, mamy kolejny lek biologiczny — przeciwko interleukinie-17 (sekukinumab). Te nowe preparaty są już zarejestrowane w Unii Europejskiej i wejdą w przyszłości do praktyki klinicznej (dotąd nie ma zasad ich finansowania ze środków publicznych). Przypuszczam, że z czasem zdefiniujemy podgrupy chorych, które będą lepiej reagowały na poszczególne rodzaje leków. Może takie dane znajdą się w przyszłych uaktualnieniach rekomendacji.

Czy są badania nad wyodrębnieniem podtypów tej choroby o innej podatności na leczenie? 

Nie mamy dobrych wskaźników diagnostycznych i predykcyjnych. Marzeniem jest możliwość wstępnego określenia, na jaki lek chory będzie najlepiej reagował. Obecnie kierujemy się jedynie doświadczeniem klinicznym. Pomocne są rekomendacje. Z nich np. wiadomo, że nie ogłoszono dotąd wyników badań dotyczących skuteczności apremilastu u pacjentów z ŁZS objawiającym się zapaleniem stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych. Wiemy, że cyklosporyna stosunkowo dobrze działa na zmiany skórne, a metotreksat na nasilone zapalenie stawów. Przy wyborze leku kierujemy się jego właściwościami, wynikami udokumentowanych badań klinicznych i kolejnością stosowania leków sugerowaną przez rekomendacje. 

Czy słuszne są zmiany w programie „Leczenie ŁZS o przebiegu agresywnym” dla pacjentów z postacią osiową ŁZS. Skrócono czas leczenia dwoma NLPZ, warunkujący uznanie terapii za nieskuteczną, z 6 miesięcy do 8 tygodni. 

U części chorych NLPZ nie w pełni się sprawdzają. Najczęściej obserwujemy ich krótkie, kilkugodzinne działanie. Stan taki wskazuje na skuteczność leczenia przeciwzapalnego, ale dla poprawy jakości życia i zapobiegania rozwojowi zmian strukturalnych to nie wystarcza. Skrócony okres obserwacji skuteczności stosowania tych leków jest wystarczający dla podjęcia właściwej decyzji o ich dalszej przydatności terapeutycznej.

W programie umożliwiono leczenie pacjentów z ŁZS z zapaleniem przyczepów ścięgnistych, co przez wiele lat nie było dostępne dla chorych w Polsce. 

Poprzednie wersje programu też umożliwiały leczenie tego objawu, występującego najczęściej razem z innymi. Przebieg choroby może łączyć się z wybiórczym nasileniem niektórych objawów. Chory może mieć mniej aktywne zapalenie stawów, ale cierpieć z powodu zapalenia przyczepów ścięgnistych. Dzięki nowemu zapisowi programu łatwiej jest leczyć pacjentów z nietypowym obrazem klinicznym choroby.

W programach lekowych zniesiono konieczność wstrzymania terapii biologicznej po 18 miesiącach skutecznego leczenia przy pierwszorazowym podawaniu leku. Jak pan to ocenia?

To budzi pewne kontrowersje, ale uważam, że to jest dobry zapis. W poprzedniej regulacji, jeżeli lek bardzo szybko okazał się skuteczny, to po stosunkowo krótkim okresie (czasem krótszym niż 18 miesięcy) trzeba było zaprzestać jego podawania. Teraz przerywamy leczenie, gdy uzyskujemy remisję lub występuje nietolerancja bądź leczenie jest nieskuteczne. Ale przerwanie leczenia po 18 miesiącach nie ogranicza powrotu do terapii. Jeżeli nawrót objawów choroby jest szybki, lekarz może rozpocząć ponowne podawanie leku, już w nieograniczonym czasie. Może też zmniejszać dawki lub wydłużać odstępy pomiędzy podaniami, optymalizując terapię.

 

 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Ewa Biernacka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.