„Dziś chirurg to naukowiec, który ma świadomość, że żyje w erze evidence based medicine, a nie eminence based medicine. To także osoba, która czerpie z nowości technologicznych i przez nie próbuje udoskonalić swoją technikę” — stwierdził dr hab. Adam Durczyński.

Początki laparoskopii nie były łatwe

Zdaniem tego specjalisty, najlepszą ilustracją takiego podejścia chirurgów jest rozwój laparoskopii, której historia sięga 1985 r. Wtedy po raz pierwszy niemiecki chirurg wykorzystał technikę laparoskopową do wycięcia pęcherzyka żółciowego u pacjenta. Rok później omówił tę operację na zjeździe chirurgów niemieckich, ale został przez nich wyśmiany i spotkał się z ostracyzmem ze strony środowiska.

Jego pomysł został jednak bardzo szybko przechwycony przez Amerykanów, którzy już w 1989 r. uznali laparoskopię za jedną z podstawowych metod leczenia chirurgicznego. Powołali też nowe towarzystwo — chirurgów laparoskopowych.
„Od tego momentu rozpoczął się złoty wiek laparoskopii, która znalazła zastosowanie w leczeniu niemal każdej choroby zlokalizowanej zarówno w jamie brzusznej, jak i poza nią” — zauważył dr hab. Adam Durczyński.

Korzyści z laparoskopii dla chorych na raka jelita grubego

W onkologii ta technika jest wykorzystywana m.in. w operacyjnym leczeniu raka jelita grubego. We Francji, gdzie wskaźnik 5-letnich przeżyć chorych na ten nowotwór wynosi 60 proc., zabiegi laparoskopowe wykonywane są u 60 proc. tych pacjentów. Podobnie jest w Stanach Zjednoczonych (30 proc. zabiegów laparoskopowych + 30 proc. zabiegów z użyciem robota chirurgicznego), gdzie 5-letnie przeżycia dotyczą 65 proc. tych chorych. „W Polsce, w której wyleczalność chorych na raka jelita grubego sięga 30-40 proc., udział laparoskopii w leczeniu chirurgicznym wynosi zaledwie 1,2 proc.” — mówił łódzki chirurg.

Jak podkreślił, wpływ na wyniki leczenia chorych na nowotwory ma bez wątpienia wielodyscyplinarne podejście do ich terapii. Jednak w naszym kraju zbyt małą wagę przykłada się do sposobu i jakości leczenia chirurgicznego. Jest to m.in. konsekwencją braku stosowania kryterium jakości w rozliczeniach z płatnikiem. NFZ płaci świadczeniodawcom za wykonaną procedurę, a nie jej efekt. „Nie możemy się spodziewać innych wyników leczenia, jeśli będziemy powielali wciąż te same schematy działania” — skomentował dr hab. Adam Durczyński.
Jego zdaniem, wiedza z zakresu EBM w kwestii wyboru laparoskopii jako metody zabiegowej stosowanej w raku jelita grubego jest już ugruntowana. Pierwsze badanie na ten temat zostało przedstawione w 2004 r. Wykazało ono szereg zalet laparoskopii, w tym:

• szybką rekonwalescencję po zabiegu,
• mniejszy ból,
• ograniczenie ilości stosowanych leków przeciwbólowych,
• porównywalną z innymi metodami zabiegowymi liczbę powikłań i 30-dniową śmiertelność.

„Z punktu widzenia onkologicznego najważniejsze jest dla nas to, jak przedstawiają się wyniki odległe, a one są absolutnie porównywalne” — stwierdził dr hab. Adam Durczyński.

Szerokie zastosowanie laparoskopii w innych nowotworach

Kolejne badanie, którego wyniki opublikowano w 2015 r. w NEJM, oceniało przydatność laparoskopii w leczeniu raka odbytnicy. Objęło ono ponad 600 chorych, w tym pacjentów w III stopniu zaawansowania nowotworu, którzy mieli już przerzuty do węzłów chłonnych. W ich przypadku bardzo ważna jest jakość leczenia chirurgicznego i dokładne wykonanie limfadenektomii. Publikacja potwierdziła, że i w tym wypadku laparoskopia jest korzystniejszą dla pacjenta metodą leczenia chirurgicznego.

Laparoskopia jest wykorzystywana również u chorych na raka żołądka, i to nie tylko do leczenia radykalnego, ale również do diagnostyki, ponieważ u 16-30 proc. pacjentów pozwala wykluczyć wykonanie niepotrzebnej laparotomii. Wiele prac naukowych wskazuje, że laparoskopia daje porównywalne wyniki leczenia u chorych na raka żołądka, a jest dla nich mniej obciążającym zabiegiem chirurgicznym.

„Trwają trzy duże badania wieloośrodkowe (koreańskie, japońskie i chińskie), których celem jest ocena odległych wyników leczenia laparoskopowego w raku żołądka. Jedynym ich minusem jest to, że nie są to badania prowadzone w Europie ani w Stanach Zjednoczonych. Ma to ogromne znaczenie z punktu widzenia biologii guza nowotworowego, która jest zupełnie inna w Azji niż w Europie czy USA. Dlatego wyników tych badań nie będzie można całkowicie interpolować na nasze populacje chorych” — podkreślił dr hab. Adam Durczyński.

Ostrożne podejście do niektórych guzów trzustki

Korzyść z laparoskopii mogą odnieść także pacjenci z rakiem trzustki. U nich warto stosować tę metodę również w celach diagnostycznych, ponieważ blisko 50 proc. tych chorych, poddawanych leczeniu chirurgicznemu, jest śródoperacyjnie dyskwalifikowanych z radykalnego zabiegu. „Podobnie jak w przypadku raka żołądka, umieszczenie kamery w jamie brzusznej może wykluczyć niepotrzebną laparotomię, ewentualnie opóźnienie dalszego leczenia onkologicznego” — wyjaśnił chirurg.

Laparoskopia ma bardzo ugruntowaną pozycję w chirurgicznym leczeniu guzów zlokalizowanych w obrębie trzonu i ogona trzustki. Zwłaszcza w aspekcie guzów neuroendokrynnych, które można wyłuszczyć podczas minimalnie inwazyjnych operacji. Jednak w przypadku najczęstszej lokalizacji nowotworów tego narządu, tj. w głowie trzustki, podstawowym sposobem leczenia jest ciągle klasyczna operacja Whipple’a. Jest to najbardziej rozległy zabieg w jamie brzusznej, polegający na wycięciu części żołądka, dwunastnicy, pierwszej pętli jelita cienkiego, głowy trzustki, dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego.

W piśmiennictwie są już doniesienia na temat wykonywania tego typu operacji z wykorzystaniem laparoskopii, jednak — jak zwraca uwagę Adam Durczyński — już sama liczba tych doniesień każe podchodzić do tego typu zabiegów z dużą ostrożnością.

„Jeśli wczytać się w te prace i zobaczyć, jaki jest czas trwania zabiegów laparoskopowych guzów głowy trzustki, należy podchodzić to tego dostępu w tej sytuacji klinicznej z pewnym dystansem. Taka długa operacja może mieć niebagatelny wpływ na dalszy przebieg pooperacyjny i losy chorego, jednak wymaga to dalszych, szczegółowych badań z randomizacją” — skomentował specjalista chirurg.

Laparoskopia umożliwia ograniczenie liczby urazów okołooperacyjnych

Laparoskopia jest obecnie podstawową metodą leczenia chirurgicznego nowotworów nerki. Ma również sens w chirurgicznym leczeniu chorych na nowotwory wątroby, o czym mówił — prezentując konkretne przypadki takich zabiegów — dr hab. n. med. Piotr Hogendorf, także adiunkt Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej II Katedry Chirurgii UM w Łodzi. Chorej, u której wykonano laparoskopowo resekcję lewego płata wątroby, założono jedynie siedem szwów i w czwartej dobie po zabiegu została wypisana do domu. Z kolei u pacjentki, która była poddana klasycznej operacji, trzeba było założyć aż 35 szwów, a czas hospitalizacji był ponaddwukrotnie dłuższy.

„Jednym z celów operacji jest ograniczenie urazów okołooperacyjnych. I ten cel został w laparoskopii osiągnięty” — stwierdził dr hab. Piotr Hogendorf. Dodał, że zabiegi laparoskopowe, przy co najmniej równoważnej doszczętności onkologicznej, cechuje minimalne krwawienie, ograniczenie ryzyka infekcji, szybsze gojenie się ran. Laparoskopia zmniejsza także liczbę powikłań, zwłaszcza infekcyjnych, które mogłyby opóźnić zastosowanie odpowiedniego leczenia skojarzonego.

Ta technika operacyjna jest jednak bardzo rzadko wykorzystywana w leczeniu guzów wątroby w Polsce. Zabiegi takie, poza łódzką kliniką, wykonuje tylko kilka ośrodków i to w minimalnym zakresie. „Laparoskopia spełnia wszelkie kryteria dobrej chirurgii onkologicznej” — podsumował dr hab. Piotr Hogendorf.