Kwas acetylosalicylowy w aktualnych standardach kardiologicznych

  • Iwona Kazimierska
opublikowano: 15-05-2018, 15:29
aktualizacja: 15-05-2018, 15:36

Kwas acetylosalicylowy (ASA) jest skutecznym lekiem w prewencji wtórnej chorób układu sercowo-naczyniowego, a korzyści z jego stosowania w większości przypadków przewyższają związane z nim zagrożenia. ASA stanowi podstawę współczesnego leczenia przeciwpłytkowego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Leczenie przeciwpłytkowe obniża mniej więcej o 1/3 do 1/4 ryzyko wystąpienia głównych powikłań chorób sercowo-naczyniowych, wpływa też na śmiertelność ogólną. W metaanalizie 16 badań, obejmujących w sumie 17 tys. osób, przyjmowanie ASA zmniejszało ryzyko powikłań (6,7 proc./rok vs 8,2 proc. w grupie kontrolnej), w tym udaru mózgu (2,08 proc./rok vs 2,59 proc./rok) oraz powikłań wieńcowych (4,3 proc./rok vs 5,3 proc./rok). Zaobserwowano również redukcję śmiertelności ogólnej o 10 proc. Zanotowano jednak więcej istotnych krwawień.

10 proc. kolejnych zawałów serca - wynika z tego, że pacjent nieprawidłowo stosował zaleconą terapię
Zobacz więcej

10 proc. kolejnych zawałów serca - wynika z tego, że pacjent nieprawidłowo stosował zaleconą terapię Fot. iStock

Kwas acetylosalicylowy - kanon w prewencji wtórnej

Znaczenie kwasu acetylosalicylowego zostało uwzględnione w najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2016 r. dotyczących prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego. „Większość zaleceń ma klasę IA i dotyczy ostrej fazy po ostrych zespołach wieńcowych, fazy przewlekłej po przebytym zawale serca, przewlekłej choroby wieńcowej. Kwas acetylosalicylowy w dawkach kardiologicznych w prewencji wtórnej to absolutny kanon. Dzięki niemu zapewniamy pacjentom najwyższego ryzyka redukcję najgroźniejszych incydentów sercowych o 20-30 proc. Siła ochronna ASA w tych grupach chorych jest porównywalna ze statynami” — mówi prof. dr hab. n. med. Jarosław Kasprzak, kierownik Katedry i Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Kardiolodzy z USA zalecają ASA w prewencji pierwotnej

Przy omawianiu znaczenia ASA w prewencji pierwotnej najczęściej cytowane jest badanie Antithrombotic Trialists’ Collaboration, w którym wykazano spadek ryzyka powikłań krążeniowych z 0,57 proc./rok do 0,51 proc./rok, ale częstość poważnych krwawień z przewodu pokarmowego i pozaczaszkowych wzrosła o 0,03 proc./rok. W związku z tym ryzyko śmiertelności nie uległo zmianie. Ze względu na niekorzystny bilans korzyści i ryzyka, aktualne europejskie wytyczne nie rekomendują stosowania ASA w prewencji pierwotnej.

„Amerykanie podchodzą to tej kwestii nieco inaczej. Nie ograniczają możliwości zastosowania kwasu acetylosalicylowego w prewencji sercowo-naczyniowej wyłącznie do pacjentów, którzy przeżyli udar, zawał albo mają przewlekłą chorobę miażdżycową tętnic obwodowych. Widzą pewien sens wykorzystywania go w grupie osób między 50. a 59. r.ż., a nawet dekadę starszych, jeżeli na podstawie kalkulatora ryzyka ASCVD ustali się, że zagrożenie zawałem albo innymi powikłaniami wynosi powyżej 10 proc. Czy należy to ekstrapolować na rodzime warunki? Zapewne tak, jeżeli mamy pacjenta z licznymi czynnikami ryzyka — po poinformowaniu go, że istnieje pewne niebezpieczeństwo powikłań krwotocznych. Do tego Amerykanie dostrzegają, że taka pierwotna profilaktyka ASA zmniejsza też ryzyko zachorowania na raka jelita grubego” — wyjaśnia prof. Kasprzak.

Ryzyko krwotoczne zależne od dawki kwasu acetylosalicylowego

Wiadomo, że stosowanie ASA wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego. Działanie kwasu acetylosalicylowego polega z jednej strony na hamowaniu wytwarzania tromboksanu, czyli najsilniejszego aktywatora płytek, z drugiej strony na hamowaniu syntezy prostaglandyn w błonie śluzowej przewodu pokarmowego, które odpowiadają za jej ochronę.

„Nie ma leku przeciwzakrzepowego, który zmniejszałby ryzyko zakrzepowe nie zwiększając jednocześnie ryzyka krwotocznego, ASA nie jest wyjątkiem. To ryzyko jest wyraźnie zależne od dawki. Szczególnie po przekroczeniu 150 mg leku na dobę ryzyko istotnych krwawień w ciągu roku staje się bardzo zauważalne. Przy korzystaniu z mniejszych dawek ta zależność nie jest już tak dobrze poznana” — komentuje prof. Kasprzak.

W różnych krajach preferowane są różne dawki ASA w profilaktyce. W większości krajów europejskich (m.in. Austria, Belgia, Francja, Hiszpania, Niemcy, Portugalia) dawką preferowaną w profilaktyce powikłań zatorowo-zakrzepowych jest 100 mg. Tabletki 75 mg są najczęściej stosowane w Polsce i Wielkiej Brytanii.

W USA za optymalną uznawana jest dawka 81 mg, a zalecany zakres to 81-325 mg.

Wytyczne dotyczące podwójnej terapii przeciwpłytkowej

W 2017 r. ukazało się uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) w chorobie wieńcowej. Szacunkowa liczba pacjentów wymagających stosowania DAPT — obejmującej połączenie kwasu acetylosalicylowego i doustnego inhibitora receptora P2Y12 dla adenozyno-5’-difosforanu (ADP) — po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) lub zawale serca wynosi ponad 2,2 mln rocznie i stale wzrasta. DAPT zmniejsza ryzyko zarówno ostrej, jak i bardzo późnej zakrzepicy w stencie. Taka podwójna terapia znacznie silniej hamuje narastanie skrzepliny niż monoterapia. Podstawą podwójnego leczenia przeciwpłytkowego jest kwas acetylosalicylowy, do którego w razie potrzeby dodaje się klopidogrel, tikagrelor lub prasugrel.

Sytuacja, w której należy podjąć decyzję o zastosowaniu drugiego leku, ma zwykle charakter ostry. W przypadku OZW pacjentowi należy podać: 300 mg kwasu acetylosalicylowego (dawka nasycająca) oraz 300-600 mg klopidogrelu lub 60 mg prasugrelu lub 180 mg tikagreloru.

Dawki podtrzymujące to: 75-150 mg dziennie ASA 75 mg klopidogrelu dziennie lub 90 mg tikagrelolu dwa razy dziennie lub 10 mg prasugrelu raz dziennie.

Każdy pacjent po interwencji wieńcowej wymaga podwójnego leczenia przeciwkrzepliwego. W zależności od indywidualnej oceny ryzyka powikłań krwotocznych i zakrzepowo-zatorowych długość takiej terapii powinna wynosić 6-12 miesięcy. W indywidualnych przypadkach okres ten można skrócić nawet do 1 miesiąca i wydłużyć nawet do 30 miesięcy.

„Istnieją specjalne kalkulatory, dzięki którym można oceniać, czy jest sens przedłużyć pacjentowi po zawale terapię podwójną do dwóch lub 2,5 roku, bo takie wskazania mogą istnieć. Dlatego pacjenci o niższym ryzyku krwotocznym, a bardzo wysokim miażdżycowym (np. z rozsianą miażdżycą lub posiadający kilka stentów w naczyniach), z chorobą kilku naczyń, po udarze, mogą mieć przedłużaną DAPT nawet do 2,5 roku. Oczywiście kosztem nieco zwiększonego ryzyka krwotocznego” — mówi prof. Kasprzak.

Sposób na aspirynooporność

Każdy lek przeciwpłytkowy ma opisane zjawisko oporności. Nawet co 12. pacjent może być oporny na dowolną dawkę kwasu acetylosalicylowego.

„Z badania przeprowadzonego w UM w Łodzi, którego celem była ocena częstości nieprawidłowej odpowiedzi na ASA u pacjentów z chorobą wieńcową kwalifikowanych do rewaskularyzacji w naszej klinice kardiologii wynika, że są pacjenci, dla których dawka 75 mg nie jest wystarczająca. Jej podwojenie przywracało u dwóch na trzech właściwą odpowiedź płytek” — przytacza wyniki badania prof. Kasprzak.

Pacjenci o częstszej gorszej odpowiedzi na ASA to mężczyźni z wysokim BMI, palacze, osoby ze stwierdzonym przewlekłym stanem zapalnym. Odrębny problem stanowi cukrzyca, ponieważ chorzy na nią generalnie słabiej reagują na leki przeciwpłytkowe. Istnieją doniesienia sugerujące, że przy podejrzeniu oporności u pacjenta chorującego na cukrzycę ma sens zwiększenie dawki i podzielenie jej na dwie porcje dobowe.

Znakomita większość przypadków braku odpowiedzi spowodowana jest niewłaściwą współpracą pacjenta, nie zaś czynnikami genetycznymi czy środowiskowymi. Zła współpraca terapeutyczna powoduje rocznie powikłania sercowo-naczyniowe: 13/100 tys. w przypadku dowolnego leku, 9/100 tys. — w przypadku statyn, 13/100 tys. — u osób przyjmujących leki hipotensyjne.

Dyspepsja główną przyczyną braku współpracy pacjentów

„Szacuje się, że nawet do 10 proc. kolejnych zawałów serca wynika z tego, że pacjent nieprawidłowo stosował zaleconą terapię. Najczęściej podnoszony przez pacjentów źle współpracujących argument to dolegliwości ze strony układu pokarmowego. Niekoniecznie bardzo poważne, ale zazwyczaj dokuczliwe” — mówi prof. Kasprzyk.

„Jeżeli sięgniemy do dużych badań, okazuje się, że dolegliwości dyspeptyczne są bardzo częste. W badaniu CAPRIE porównywano ASA z klopidogrelem. Wykazano podobną tolerancję obu leków, a jeśli istniały różnice, to na niekorzyść kwasu acetylosalicylowego. Największymi problemami były: niestrawność, nudności i wymioty (17,59 proc. ASA vs 15,01 klopidogrel). Odnotowano też krwawienia z przewodu pokarmowego (odpowiednio 2,66 proc. vs 1,99 proc.) i owrzodzenia żołądkowo-jelitowe (1,15 proc. vs 0,68 proc.)” — kontynuuje prof. Kasprzak.

Problemu nie rozwiązuje postać kwasu acetylosalicylowego w osłonce, uwalnianego w jelicie cienkim. Nie chodzi bowiem tylko o jego działanie na żołądek, ale na cały przewód pokarmowy. Nie ma formy galenicznej o jednoznacznie potwierdzonym, pozytywnym wpływie na bezpieczeństwo przewodu pokarmowego.

„Alternatywą są tabletki buforowane z dodatkiem składnika zmniejszającego kwasowość i działanie drażniące ASA. Istnieją niezbyt liczne potwierdzenia naukowe, że mają one dość dużą przewagę nad tabletką dojelitową. Główne powikłania, łącznie z krwawieniami z przewodu pokarmowego, wydają się być skuteczniej ograniczane tabletkami w postaci buforowanej niż tabletkami dojelitowymi” — mówi prof. Kasprzak

Pewnym rozwiązaniem jest stosowanie inhibitorów pompy protonowej. Powinny one być zalecane pacjentom ze zwiększonym ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego. Chodzi o tych, których dotyczy co najmniej jeden z następujących czynników: choroba wrzodowa w wywiadzie, przebyte krwawienie z przewodu pokarmowego, stosowanie ASA i klopidogrelu, dodatkowo leczenie przeciwkrzepliwe. Czynnikiem ryzyka — przy braku powyższych — może być także jeden z następujących: wiek powyżej 60 lat, przyjmowanie kortykosteroidów, dyspepsja lub choroba refluksowa.

„Ryzyko krwawienia przy stosowaniu inhibitorów pompy protonowej zmniejsza się o połowę, minimalnie poprawia się współpraca terapeutyczna. Ogólnie rzecz biorąc, jest to korzystne rozwiązanie, tyle tylko, że chroni jedynie żołądek, a nie cały przewód pokarmowy” — przypomina prof. Kasprzak.

Kwas acetylosalicylowy i glicyna w jednej tabletce

Pluscard to produkt leczniczy o zwiększonym bezpieczeństwie dla przewodu pokarmowego, zawierający dwie substancje czynne: kwas acetylosalicylowy w dawce 100 mg oraz glicynę w dawce 40 mg w jednej tabletce.

„Glicyna jest aminokwasem, który bierze udział w produkcji kolagenu i żelatyny, a zatem współpracuje w odnowie, regeneracji i wzmacnianiu błony śluzowej przewodu pokarmowego. Ma właściwości przeciwzapalne, cytoprotekcyjne i immunomodulujące. W modelach zwierzęcych wykazano, że chroni przed powstawaniem wrzodów stresowych” — wyjaśnia prof. Kasprzak.

Jego zdaniem, glicyna może być dobrym partnerem dla kwasu acetylosalicylowego, ponieważ zwiększa jego rozpuszczalność i ułatwia wchłanianie. „Dzięki glicynie ASA szybciej trafia do krwiobiegu, krócej drażni śluzówkę przewodu pokarmowego. Do tego sama glicyna ma działanie ochronne, kojące i wspierające regenerację, tworzy też naturalny bufor” — kontynuuje prof. Kasprzak.

Mueller i wsp. porównywali wpływ 500 mg ASA i tej samej dawki ASA łączonej z 250 mg glicyny na błonę śluzową żołądka i dwunastnicy oraz częstość występowania objawów dyspeptycznych u 20 zdrowych ochotników. W 7, 14 i 28 dniu leczenia wykonano im badania endoskopowe. W grupie przyjmującej ASA 9 na 10 pacjentów zgłaszało dokuczliwe objawy dyspeptyczne, natomiast nie zgłosił ich żaden pacjent otrzymujący ASA z glicyną.

W dużo większym badaniu (Kuche i wsp.), które objęło ponad 1100 pacjentów w terapii długoterminowej, uzyskano spektakularne wyniki. Po zamianie kwasu acetylosalicylowego na kwas acetylosalicylowy z glicyną odsetek pacjentów bez objawów żołądkowo-jelitowych wzrósł z 28,2 proc. do 60,6 proc., natomiast odsetek pacjentów z nawrotowymi dolegliwościami żołądkowymi w trakcie terapii zmniejszył się z 8,5 proc. do 0,5 proc.

Pluscard ma postać tabletek niepowlekanych. Badania wykazały, że taka forma zwiększa skuteczność terapii przeciwzakrzepowej. Popularne w Polsce powlekane tabletki dojelitowe, w dawce 75 mg, mogą u części pacjentów być niewystarczająco skuteczne ze względu na ryzyko wystąpienia niedostatecznego efektu przeciwpłytkowego.

*Na podstawie wykładu prof. Jarosława Kasprzaka wygłoszonego w ramach grantu naukowego firmy Aflofarm

Sprawdzanie potencjału ASA w prewencji pierwotnej

Toczą się duże badania oceniające korzyści ze stosowania ASA w prewencji pierwotnej: w populacji z cukrzycą — ACCCEPT-D i ASCEND, u osób starszych — ASPREE, u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego — ARRIVE.

Najnowsze doniesienie (badanie Abi Khali) wykazało, że ASA poprawia przeżycie pacjentów z cukrzycą i niewydolnością serca zmniejszając śmiertelność o 11 proc. Badanie jest obserwacyjne, ale skłania do jeszcze lepszego poznania możliwości kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej.

Trochę historii - jak to z ASA było

Pierwszy opis stosowania salicylanów roślinnych pozyskiwanych z kory wierzby uwieczniony został na egipskim papirusie medycznym (tzw. papirus Ebersa) i pochodzi najprawdopodobniej z 1543 r. p.n.e.

W 1900 r. firma Bayer opatentowała kwas acetylosalicylowy po tym, jak chemik Felix Hoffman z sukcesem leczył nim ojca z zapalenia stawów.

W 1950 r. ukazała się publikacja, opisująca doświadczenie amerykańskiego klinicysty Lawrence’a L. Cravena, który przez 2 lata podawał aspirynę 400 mężczyznom i nie zaobserwował u żadnego z nich ataku serca.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Puls Medycyny
Klinika / Kwas acetylosalicylowy w aktualnych standardach kardiologicznych
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.