Kwalifikacja chorych na czerniaka

Beata Lisowska
15-06-2005, 00:00

W rozpoznaniu czerniaka dużą rolę mają do odegrania lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, którzy badając pacjentów powinni także kontrolować wygląd znamion barwnikowych. Czujność lekarzy poz mogłaby poprawić statystyki dotyczące wyleczeń tego nowotworu.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Czerniak złośliwy (melanoma malignum) jest jednym z rzadziej występujących (4 proc.) nowotworów skóry, ale wśród nich jest najniebezpieczniejszy. Rocznie w Polsce zachorowuje na niego ok. 2 tys. osób (jeden na 300 Polaków). W ciągu ostatnich 40 lat liczba zarejestrowanych przypadków czerniaka w Polsce wzrosła 4-krotnie. Najbardziej gwałtowny wzrost zachorowań nastąpił w ostatnich latach w grupie kobiet po 25 roku życia. ?To w tej chwili najczęstszy nowotwór, na który chorują kobiety w przedziale wiekowym 25-35 lat. Co ciekawe, zdiagnozowane przez nas ostatnio w klinice czerniaki u młodych pacjentek były zlokalizowane najczęściej na klatce piersiowej i podudziach, czyli w miejscach rzadziej eksponowanych na działanie promieni UVA i UVB przy okazji opalania się na słońcu lub w solarium" - zauważa prof. Lidia Rudnicka, kierownik Kliniki Dermatologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.

Choroba urzędników

Szczególnie zagrożone czerniakiem są osoby o jasnej karnacji, narażone w dzieciństwie na przewlekłe nasłonecznienie lub oparzenia słoneczne, nie stosujące lub niewłaściwie korzystające z ochrony przeciwsłonecznej, często opalające się w solarium, a także osoby z licznymi znamionami, z przebytym wcześniej czerniakiem oraz z obciążonym wywiadem rodzinnym. ?Na czerniaka szczególnie często chorują osoby, które prowadzą urzędniczy tryb życia: przez cały rok przez większą część dnia przebywają w zamkniętym pomieszczeniu, a podczas urlopu intensywnie się opalają. Dużo rzadziej na czerniaka chorują rolnicy czy marynarze, którzy przez cały rok przebywają na zewnątrz i mają grubszą skórę, częściowo zaadaptowaną do promieniowania słonecznego" - stwierdza prof. L. Rudnicka.
Przyczyną zwiększenia się przypadków czerniaka jest też dziura ozonowa, za sprawą której do powierzchni Ziemi dociera coraz więcej promieni ultrafioletowych.

Późno rozpoznawany

Czerniak rozwija się najczęściej ze znamion barwnikowych, potocznie zwanych pieprzykami, bardzo rzadko może powstać także w obrębie zdrowej skóry. ?Im więcej znamion na skórze, tym ryzyko zachorowania na ten nowotwór jest większe. Uważa się, że u osób do 40 roku życia w nowotwór przekształca się jedno na 200 tys. znamion barwnikowych, a u osób po 40 r.ż. jedno na 33 tys. znamion" - precyzuje prof. L. Rudnicka.
Wyleczalność tego nowotworu uzależniona jest od jego wczesnego wykrycia. Na świecie w 60-70 proc. przypadków leczenie czerniaków rozpoczynane jest na etapie gwarantującym jego wyleczenie (w Australii wyleczalność przekracza 90 proc.). W Polsce większość chorych zgłasza się do specjalisty ze zmianami bardzo zaawansowanymi: gdy czerniak ma kilka milimetrów głębokości, a często są już także przerzuty. To sprawia, że wyleczalność tego nowotworu w naszym kraju jest znacząco niższa niż na świecie (zaledwie 44 proc.). Skalę problemu dobrze obrazuje ankieta rozpisana przez zespół Kliniki Dermatologii CSK MSWiA oraz fundację ?Przyjazne Środowisko - Zdrowa Skóra" na stronie internetowej: www.czerniak-stop.pl. Wynika z niej, że 62 proc. odwiedzających tę stronę nigdy w życiu nie badało znamion barwnikowych. Tymczasem American Cancer Society zaleca badanie dermatologiczne znamion barwnikowych u osób w wieku 20-40 lat co trzy lata, a po 40 roku życia - co rok.

Lepsza diagnostyka

Nadzieję na wczesne wykrycie czerniaka skóry stworzyły nowe metody diagnostyczne. Skutecznym narzędziem służącym do diagnostyki znamion barwnikowych jest np. dermoskopia. Tradycyjny, ręczny dermoskop daje możliwość doraźnego oglądania zmian na skórze w każdym gabinecie lekarskim.
Bardziej wyrafinowaną i skuteczną metodą diagnostyczną - choć dużo droższą - jest wideodermoskopia. Za pomocą elektronicznej wideokamery zmiany skórne są fotografowane i archiwizowane w komputerze. Program komputerowy umożliwia analizę znamienia: rozkładu barw, symetrii geometrycznej, kształtu brzegów znamienia i jego struktury. Wszystkie diagnozowane znamiona pozostają w pamięci komputera. ?Ta metoda diagnostyczna pozwala rejestrować zmiany dokonujące się w głębi skóry i daje możliwość ich porównania podczas ponownego badania kontrolnego po kilku miesiącach czy po roku. Wykonanie badania wideodermatoskopem polecam zwłaszcza u osób mających liczne zmiany barwnikowe, z nowotworami skóry w wywiadzie rodzinnym i szczególnie u tych, którzy już raz zachorowali na czerniaka" - mówi prof. L. Rudnicka.
Ponieważ dermoskopia jest stosunkowo młodą dziedziną i nie doczekała się jeszcze kryteriów określonych w sposób definitywny, dlatego ostateczne potwierdzenie czerniaka wciąż daje histopatologia.
W rozpoznaniu tego nowotworu dużą rolę mogliby odgrywać lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, którzy koncentrując się na przedmiocie swojego działania, powinni także poświęcić trochę czasu znamionom barwnikowym. ?Nie chodzi o obciążanie lekarza rodzinnego precyzyjną diagnostyką tych znamion, ale o znajomość podstaw dermoskopii, potrzebnej do wstępnej kwalifikacji. Wszelkie niepokojące zmiany widoczne gołym okiem powinny skłaniać do skierowania pacjenta do dermatologa" - apeluje prof. L. Rudnicka.
Niepokój onkologiczny powinny wywoływać wszelkie zmiany, którym ulega znamię (kształt, kolor, odbarwienia, swędzenie, ból). Za atypowe uważa się znamiona o wielkości powyżej 5 milimetrów, jednak nawet mniejsze zmiany barwnikowe, szczególnie w miejscach drażnionych, powinny wzmóc czujność lekarza.

Nie tylko skóra

Choć najczęstszym miejscem rozwoju czerniaka jest skóra (także owłosiona głowy), może on lokalizować się także w obrębie błony śluzowej jamy ustnej, narządów płciowych, odbytu, w gałce ocznej ?Czerniaki w obrębie śluzówek należą do najniebezpieczniejszych. To ważne, by przy okazji każdego innego badania dokładnie przyglądać się zmianom barwnikowym powstałym na błonie śluzowej w tych miejscach" - namawia L. Rudnicka.
Czerniak rozwija się z komórek barwnikowych umiejscowionych w znamieniu. Jeżeli dojdzie do mutacji w obrębie takiej komórki znajdującej się w warstwie podstawnej naskórka, to zaczyna się proliferacja i naciekanie w głąb skóry. Wciąż nie wiadomo, dlaczego jedne komórki ulegają mutacji i zaczynają proliferować, a inne nie. ?Głębokość naciekania - najważniejszy czynnik w rokowaniu - liczy się od powierzchni widocznego mikroskopowo czerniaka. Im zmiana głębsza, tym szanse na wyleczenie mniejsze. Uważa się, że duże szanse przeżycia mają chorzy, u których zdiagnozowano nowotwór o głębokości nacieku poniżej 1 milimetra. Należy jednak pamiętać, że głębokość naciekania, to nie tylko jego powiększanie się w głąb, ale także - jeśli jest to zmiana guzkowa - długość czerniaka w najszerszym miejscu zmiany" - przypomina prof. L. Rudnicka.
Rokowanie zależy nie tylko od głębokości naciekania, ale także od lokalizacji (zmiany w obrębie kończyn rokują lepiej niż zmiany w obrębie tułowia, skóry owłosionej głowy, a szczególnie śluzówek) oraz od wieku pacjenta.
Klinicznie istnieje kilka odmian czerniaków (tzw. superficial spreading, czyli rozprzestrzeniający się powierzchownie, postać guzkowa, czerniak wychodzący z plamy soczewicowatej, amelanotyczny), natomiast nie ma istotnych różnic ani w ich diagnostyce, ani w leczeniu.

Usunięcie tylko chirurgiczne

Standardem w leczeniu czerniaka jest usunięcie chirurgiczne znamienia barwnikowego. Choć podejmowane są próby zastosowania w jego leczeniu leków, w tym interferonów, cytostatyków, szczepionek - wszystkie te metody są obecnie na etapie wczesnych badań.
?W ostatnich latach nieco zmodyfikowane zostały zasady dotyczące usuwania znamion barwnikowych. Odchodzi się od ich powszechnego profilaktycznego usuwania" - informuje prof. L. Rudnicka. Niewątpliwy wpływ na to miało wynalezienie nowych, dokładniejszych technik diagnostycznych, które z 95-procentową pewnością pozwalają stwierdzić, czy dana zmiana to czerniak. ?Jeżeli nie mamy podejrzenia, że dzieje się coś niepokojącego, że dana zmiana zaczyna ewoluować w kierunku czerniaka, to nie ma wyraźnych wskazań do usunięcia znamienia. Raczej nie robi się tego wyłącznie profilaktycznie. Są przecież pacjenci, którzy mają nawet po kilkaset drobnych znamion" - mówi L. Rudnicka. Jej zdaniem, błędem w sztuce jest usuwanie znamion laserem, metodą elektrokoagulacji czy kriochirurgii. ?Te metody powodują, że miejsce po usuniętym znamieniu zarasta zdrową skórą. Nigdy nie mamy gwarancji, że pod skórą nie zostały pojedyncze komórki znamienia, które poza możliwością jakiejkolwiek kontroli przekształcą się w czerniaka i dadzą przerzuty" - dodaje prof. L. Rudnicka.
Warto pamiętać, że usunięcie znamienia w całości nigdy nie powoduje jego przemiany nowotworowej i powstania przerzutów. Jeżeli po prawidłowo wykonanym zabiegu chirurgicznym stwierdza się u chorego przerzuty, to znaczy, że usuwana zmiana była czerniakiem, który rozprzestrzenił się drogą naczyń limfatycznych i krwionośnych już przed zabiegiem.


Ostrożnie ze słońcem

o W profilaktyce czerniaka dużą rolę odgrywa rozsądne korzystanie ze słońca. Bezwzględny zakaz opalania się na słońcu i w solarium dotyczy osób ze znamionami dysplastycznymi, z jasną karnacją i mających dużo znamion.

o Osoby nie obarczone czynnikami ryzyka powinny także stosować kremy z filtrami przeciwsłonecznymi. Kremu z filtrem powinno się używać: przez cały rok, gdy planuje się przebywanie poza pomieszczeniem ponad 20 minut, na 20 minut przed wyjściem z domu, co ok. 2 godziny w ciągu dnia.

o Food and Drug Administration zaostrzyła ostatnio zalecenia dotyczące wysokości stosowanego wskaźnika ochrony przeciwsłonecznej (Sun Protection Factor - SPF). Uważa się obecnie, że skuteczną ochronę przed czerniakiem gwarantuje SPF większy niż 15 (a nie jak wcześniej >12). Zaleca się także stosowanie wyłącznie kremów wodoodpornych, ponieważ nie zmywają się one razem z potem.


Zasady korzystania z solarium
Dermatolodzy coraz częściej stykają się ze skutkami nieprzemyślanego korzystania z solariów. Niektóre z nich emitują promieniowanie ultrafioletowe kilka razy silniejsze niż ?australijskie" letnie słońce w samo południe. Korzystanie z solarium może bardzo wyraźnie zwiększać ryzyko zachorowania na nowotwór skóry.
W 2003 roku WHO opracowała zasady racjonalnego korzystania z solariów. Nie zaleca się korzystania z nich osobom: z fenotypem I lub II (oparzenia słoneczne występują zawsze lub prawie zawsze wskutek ekspozycji na słońce, skóra nie brązowieje nigdy lub prawie nigdy), z licznymi znamionami barwnikowymi na skórze, z dużą ilością piegów, z oparzeniami słonecznymi w dzieciństwie. Nie powinny także opalać się w solarium osoby poniżej 18 roku życia, ze stanami przednowotworowymi lub nowotworami skóry, ze skórą uszkodzoną przez słońce, przyjmujące leki uwrażliwiające na promieniowanie UV, bezpośrednio po zastosowaniu kosmetyków uwrażliwiających na promienie UV. WHO zaleca, aby osoby korzystające z solarium podpisywały druk świadomej zgody na naświetlanie.



Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Beata Lisowska

Najważniejsze dzisiaj

Puls Medycyny

Onkologia / Kwalifikacja chorych na czerniaka
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.