Kto powinien wziąć odpowiedzialność za finansowanie szpitali

Notował Waldemar Nowak
opublikowano: 20-12-2017, 02:00

Głównym tematem debaty „Finanse szpitali — priorytety samorządu”, która odbyła się 7 grudnia 2017 w Instytucie Zdrowia i Demokracji, były wyzwania, jakie staną przed samorządami w zakresie polityki zdrowotnej w roku wyborczym. Kanwę tej dyskusji stanowiły dwa raporty: „Ranking finansowy szpitali” opracowany przez redakcję „Pulsu Medycyny” oraz „Wydatki JST na ochronę zdrowia” przygotowany przez pismo samorządu terytorialnego „Wspólnota”.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

W spotkaniu wzięli udział:

  • Maciej Biardzki, prezes zarządu Milickiego Centrum Medycznego Spółka z o.o.,
  • Maciej Piróg, doradca zarządu Konfederacji Lewiatan,
  • Zdzisław Majewski, wiceprezes zarządu Municipium SA,
  • Roman Kolek, wicemarszałek województwa opolskiego,
  • Robert Mołdach, prezes zarządu Instytutu Zdrowia i Demokracji,
  • Grzegorz Ziemniak, partner, wiceprezes zarządu Instytutu Zdrowia i Demokracji,
  • dr n. med. Piotr Kryst, zastępca dyrektora ds. lecznictwa Szpitala Bielańskiego w Warszawie.

Spotkanie moderował Robert Mołdach, a przysłuchiwali się i komentowali: Andrzej Gniadkowski, redaktor pisma „Wspólnota” oraz Małgorzata Konaszczuk, redaktor naczelna „Pulsu Medycyny”.

Jak zauważył na wstępie debaty Robert Mołdach, z raportów tych płyną intrygujące wnioski: „Okazuje się, że samorządy w znaczny sposób różnią się między sobą podejściem do ochrony zdrowia, nawet jeśli funkcjonują w podobnych uwarunkowaniach. Niejednakowe są również możliwości finansowe szpitali — generują one różne wyniki, mimo porównywalnych kontraktów”.

Skąd się biorą różnice w kwotach przeznaczanych na ochronę zdrowia w regionach?

Kto wobec tego odpowiada za problemy finansowe szpitali, występujące w sytuacji, gdy rosną zarówno wyzwania zdrowotne, jak i koszty zaspokojenia potrzeb w tym zakresie: dyrektor szpitala, samorząd, będący właścicielem placówki, czy też władze centralne, a więc rząd i parlament? Zdaniem Zdzisława Majewskiego, wiceprezesa Municipium SA, odpowiedzialność ta w największym stopniu spoczywa na organach centralnych, choć jest dzielona z samorządem jako zarządcą danego terenu. Piotr Kryst ze Szpitala Bielańskiego w Warszawie uważa, że zdecydowanie niekorzystny byłby wariant, według którego problem miałby być pozostawiony jedynie szpitalom.

Jak więc ułożyć relacje między trzema wymienionymi stronami? „Samorządy są gotowe do przyjęcia odpowiedzialności. Jednak musi się ona mieścić w rzeczywistych, prostych do ustalenia ramach. Znalezienie optymalnego rozwiązania jest możliwe, ale potrzebny do tego jest realny dialog” — ocenił Roman Kolek, wicemarszałek województwa opolskiego.

„Konstytucja mówi o równym dostępie do ochrony zdrowia — nie o bezpłatnym. W rzeczywistości dostęp ten nie jest równy ze względu na różnice w zamożności poszczególnych szpitali — podkreślił Maciej Biardzki, prezes zarządu Milickiego Centrum Medycznego. — Powiat milicki w znacznym stopniu łoży na szpital, ale środki te są przeznaczane na spłatę zadłużenia. Dlatego uważam, że kupowanie świadczeń zdrowotnych przez samorządy to zły pomysł”. Zgodził się z tym Maciej Piróg, doradca zarządu Konfederacji Lewiatan, nazywając ten pomysł polityczną próbą skompromitowania samorządów.

Dobrym źródłem finansowania są środki unijne, jednak korzystanie z nich wymaga wkładu własnego. Przykład ze swojego terenu przywołał Roman Kolek: „Województwo opolskie przekazało 6,5 mln zł dla Lotniczego Pogotowia Ratunkowego na budowę jego bazy, przyznajemy szpitalom środki na wkład własny do projektów europejskich — infrastrukturalnych i projektów „miękkich”. Osiągnęliśmy limit możliwego zaangażowania. W projekcie budżetu na rok 2018 nie mamy środków, które moglibyśmy przeznaczyć na zakup dodatkowych świadczeń zdrowotnych”.

Roman Kolek zwrócił ponadto uwagę na znaczące różnice pomiędzy kwotami przeznaczanymi na ochronę zdrowia w poszczególnych regionach kraju. Chodzi np. o środki wpływające do samorządu województwa ze sprzedaży alkoholu, które są przeznaczane na cele polityki przeciwdziałania uzależnieniom. Najwięcej jest ich na terenach, gdzie znajdują się duże hurtownie alkoholu. Zdaniem marszałka, niewłaściwy algorytm podziału tych funduszy pogłębia nierówności — potrzebna jest regulacja, która wyrówna szanse samorządów. Wspomniał również ostatni raport NIK, który wskazuje na znaczne nierówności w podziale publicznych środków NFZ, a tym samym różnice w dostępie do świadczeń zdrowotnych. 

Za małe nakłady na ochronę zdrowia, za mało ludzi

Maciej Piróg przypomniał, że poziom nakładów na ochronę zdrowia w Polsce od dawna jest niewystarczający. System nie został doinwestowany na starcie, a jego organizacja również daleko odbiega od optymalnej. Regulacje z ostatnich dwóch lat nie zmierzają w kierunku poprawy tego stanu. „Rozwiązania, które sprawdziły się w innych krajach, jak opieka koordynowana czy sieć szpitali, przy braku środków finansowych nie tylko nie zadziałają, ale wręcz się skompromitują”.

Kolejny problem to nadmiernie przyspieszona legislacja, która nie daje czasu na znalezienie prawidłowych rozwiązań. „W Holandii reformę systemu ochrony zdrowia przygotowywano przez 10 lat, podczas których trwał dialog pomiędzy wszystkimi zainteresowanymi stronami” — dodał Maciej Biardzki.

Jak przypomniał Robert Mołdach, ochrona zdrowia nie stanowi jedynego zadania samorządów. Według Zdzisława Majewskiego, gminy wiejskie, których jest w Polsce 1100, koncentrują się na swoich zadaniach obligatoryjnych, w tym przede wszystkim na oświacie i gospodarce, która głównie generuje środki. Zdrowie w strategiach samorządów jest na dalekim miejscu. „Powinniśmy zacząć od dialogu na poziomie kraju i ustalić, jaki ma być model finansowania ochrony zdrowia: scentralizowany, zdecentralizowany czy może mieszany. Cele dla samorządów powinny być określone w sposób konkretny. Dziś środki, które mogą one przeznaczyć na zdrowie, są nieadekwatne do zadań. Dobrze, jeżeli przynajmniej nie dochodzi do degradacji infrastruktury” — powiedział Zdzisław Majewski.

Grzegorz Ziemniak z Instytutu Zdrowia i Demokracji zauważył, że część samorządów nie tylko nie ma możliwości finansowania ochrony zdrowia, ale także świadomości potrzeb w tym zakresie. Przy czym trzeba dostrzec, że społeczności lokalne w ogóle tracą świadomość swojej samorządności.

Kolejny bardzo ważny wątek w dyskusji podjął Maciej Biardzki: „W jeszcze większym stopniu niż środków finansowych brakuje lekarzy i pielęgniarek. W najbliższych latach będzie ich jeszcze ubywać. Być może z tego powodu należałoby uszczuplić sieć placówek medycznych. O tym trzeba rozmawiać, choć zawsze likwidacja placówek jest źle przyjmowana”.

Zdaniem Macieja Piroga, rozwiązaniem tego problemu byłoby też otwarcie się na lekarzy z innych krajów. Sytuacja staje się dramatyczna — niektórzy pediatrzy mają już po 80 lat. Jak dodał Grzegorz Ziemniak, potrzeba 10 tys. pielęgniarek rocznie, natomiast studia kończy ich co roku 4,5 tys., z czego zaledwie 30 proc. podejmuje pracę w polskim systemie ochrony zdrowia.

Czy szpitalom uda się utrzymać jakość świadczeń?

W jaki sposób sytuacja finansowa szpitali przekłada się na ich możliwości kliniczne? Czy można utrzymać jakość terapii w sytuacji, gdy bilans większości szpitali jest ujemny? Czy zadłużony szpital jest dla pacjenta bezpieczny? Tę istotną kwestię poruszył Piotr Kryst: „Kiedyś nasz szpital było stać na inwestycje i własny wkład w projekty unijne. Teraz, gdy zaczyna nam brakować pieniędzy, nie jesteśmy w stanie uzupełniać sprzętu. Gdy się psuje, musimy przesuwać planowane zabiegi, co siłą rzeczy pogarsza dostępność do świadczeń. Jak wynika ze stanowiska Polskiego Towarzystwa Urologicznego, do 80 proc. procedur urologicznych szpital musi dopłacać — podobnie zresztą jest na innych oddziałach. NFZ potrafi z dnia na dzień zmienić systemy rozliczeń. Nie mamy też jak odpowiednio opłacić wyszkolonego personelu. Tymczasem nasi pacjenci przyzwyczaili się do leczenia na określonym poziomie”.

W ocenie Roberta Mołdacha, w rzeczywistości, choć w sposób nieusystematyzowany, pacjenci dopłacają do leczenia, korzystając z usług podmiotów prywatnych. Te placówki zapewniają im szybką diagnostykę, konsultacje, a nawet zabiegi. Kwestia współpłacenia za świadczenia zdrowotne powinna zostać uregulowana.

Przepisy dotyczące sieci szpitali, wbrew obietnicom, zwiększają wymogi biurokratyczne. „Tworzone jest wadliwe prawo. Lekarze są zajęci czym innym niż powinni” — zauważył Maciej Biardzki. „W gruncie rzeczy nie zajmuję się już leczeniem, tylko liczeniem” — potwierdził ten pogląd Piotr Kryst. „Błędem jest to, że ostatni kwartał tego roku ma stanowić podstawę dla określenia kwot ryczałtu na pierwszy okres rozliczeniowy roku przyszłego. Poza tym brak takich regulacji, które skutkowałyby większym zaangażowaniem szpitali w realizację świadczeń ambulatoryjnych, a zmniejszeniem liczby hospitalizacji” — dodał Roman Kolek.

Głos ambasadora pacjentów?

Czy rola samorządów w ochronie zdrowia ma szansę stać się tematem debaty przedwyborczej? Zdaniem dyskutujących ekspertów, przy tej okazji swoich interesów powinni bronić pacjenci. Czy to możliwe? „Pacjenci i ich organizacje nie mają dziś swojego ambasadora, który w ich imieniu zabrałby głos. W efekcie pozostają sami ze swoimi problemami i nikt o nich nie walczy” — stwierdził Robert Mołdach.

Jak zauważyła Małgorzata Konaszczuk, redaktor naczelna „Pulsu Medycyny”, pacjenci nie kojarzą samorządu terytorialnego z odpowiedzialnością za ochronę zdrowia. Jej twarzą jest minister zdrowia i NFZ, a rolę „zderzaka” między systemem a pacjentem pełni lekarz. W rzeczywistości pacjent nie wie, czy samorząd odgrywa jakąś rolę w jego leczeniu, czy też nie. To problem związany z właściwą komunikacją.

Zdaniem Macieja Piroga, właśnie pacjenci, a raczej w ich imieniu środowisko, powinno wyartykułować przekaz do decydentów: „Wszyscy jesteśmy odpowiedzialni za uświadamianie pacjentom, że brak perspektywy poprawy”. Ten pogląd podtrzymał Zdzisław Majewski: „Musimy pokazywać doświadczenia innych krajów, zbudować głośny lobbing, czyniąc dyskusję o zdrowiu debatą narodową”. Jednak rolą samorządów nie powinno być inspirowanie tej dyskusji, a raczej udzielanie w niej wsparcia dyrektorom szpitali. „Wyrażenie przez nas określonego stanowiska może zostać zdyskredytowane jako opór polityczny” — wyraził obawę Roman Kolek.

Według Macieja Biardzkiego, w obecnej debacie publicznej nie mówi się o braku środków finansowych i pracowników, a dominuje temat nieszczelności systemu. Większą rolę odgrywa w niej temat ochrony środowiska, choć zdaniem Romana Kolka, samorządów nie będzie stać na zwiększenie wydatków na wymianę pieców i wspieranie innych rozwiązań ograniczających emisję szkodliwych substancji do atmosfery. W walce ze smogiem potrzeba rozwiązań na poziomie rządowym.

W ciągu tego roku nie powinny następować żadne zmiany legislacyjne, zwłaszcza faworyzowanie poszczególnych grup zawodowych, ponieważ prowadzi to do skłócenia środowiska. Obecnie problemy rozwiązywane są doraźnie, a nie systemowo, nie nazywa się ich po imieniu. „Każda transformacja kosztuje. Jeśli nie ma na nią środków, nie należy nic robić. Inaczej grozi to kompromitacją proponowanych rozwiązań” — taką tezę wysunął Maciej Piróg.

Uczestnicy debaty zgodnie przyznali, że warunkiem niezbędnym do wprowadzania zmian jest wzajemne zaufanie i budowanie wspólnoty między zainteresowanymi stronami: samorządami, pacjentami oraz poszczególnymi grupami zawodowymi związanymi z ochroną zdrowia.

„Zaburzenie relacji między pacjentami a lekarzami niszczy obustronne zaufanie, a tym samym podważa skuteczność leczenia” — podsumował Roman Kolek.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Notował Waldemar Nowak

Najważniejsze dzisiaj
Tematy
Puls Medycyny
System ochrony zdrowia / Kto powinien wziąć odpowiedzialność za finansowanie szpitali
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.