Krioablacja raka nerki, czyli kulami lodowymi w guza

Puls Medycyny: Jak częstym nowotworem jest w Polsce rak nerki?

Dr Grzegorz Rosiak: W Polsce co roku odnotowuje się ok. 5 tys. przypadków raka nerkowokomórkowego i w ostatnich latach liczba ta znacznie wzrosła, czego przyczynami są większa niż dawniej częstość wykonywanych badań obrazowych oraz wydłużenie trwania życia — im jesteśmy starsi, tym większe ryzyko rozwoju nowotworu, nie tylko raka nerki.

W jakim stopniu zaawansowania zwykle jest rozpoznawany rak nerki w Polsce?

Do wykrycia raka nerki najczęściej dochodzi przypadkowo, podczas badania USG albo tomografii komputerowej, wykonywanych z powodów innych niż schorzenia nerek. Dlatego w większości przypadków nowotwór jest rozpoznawany we wczesnej fazie rozwoju. U 30 proc. chorych w chwili postawienia diagnozy guz jest w stadium zaawansowanym.

Jakie są klasyczne sposoby leczenia w przypadku raka nerki, ograniczone do narządu?

Metodą z wyboru jest chirurgiczne usunięcie guza. Zgodnie z wytycznymi, w przypadku dużych guzów usuwa się całą nerkę. Przy małych guzach nerki możliwa jest operacja oszczędzająca, czyli wycięcie tylko guza z niewielkim marginesem zdrowej tkanki, aby mieć pewność, że występujące w niej ewentualnie komórki nowotworowe nie pozostaną w narządzie. Pozostała część miąższu nerki zostaje zachowana. Inwazyjność tego zabiegu można zmniejszyć, stosując metodę laparoskopową.

Czy istnieją jeszcze mniej inwazyjne metody usuwania małych guzów nerki?

Tak, jedną z takich metod jest ablacja, która polega na zniszczeniu guza, a nie jego wycięciu. W tym celu nie otwiera się jamy brzusznej czy przestrzeni zaotrzewnowej, tylko nakłuwa się guz przez skórę za pomocą specjalnej igły, na końcu której wytwarzana jest albo wysoka, albo niska temperatura.

Zabieg, podczas którego dochodzi do zniszczenia guza za pomocą wysokiej temperatury, nazywamy termoablacją. Są dwa sposoby osiągnięcia wysokiej temperatury: za pomocą fal o częstotliwości radiowej (RFA) lub mikrofal — takich, jakie są emitowane np. w kuchence mikrofalowej. Z kolei zabieg, podczas którego guz jest niszczony za pomocą niskiej temperatury, sięgającej -40 st. C., to krioablacja.

Obecnie coraz więcej ośrodków na całym świecie odchodzi od stosowania termoablacji w niszczeniu raka nerki na rzecz krioablacji, ponieważ metoda ta jest bardziej bezpieczna, daje możliwość leczenia większych guzów, jak również tych położonych w trudniejszych lokalizacjach. Dla radiologa zaś szczególnie ważne jest to, że podczas krioablacji idealnie widać strefę zniszczenia w obrębie guza i wokół niego, co pozwala na bardziej precyzyjne wykonanie zabiegu.

Którzy pacjenci z małymi guzami nerki kwalifikują się do krioablacji?

Zgodnie z zaleceniami, za pomocą krioablacji powinno się niszczyć guzy nerki wielkości do 4 cm, choć na świecie są bardzo doświadczone ośrodki, które wykonują ten zabieg w przypadku większych guzów i uzyskują dobre efekty. Do tej metody leczenia kwalifikują się więc pacjenci z rakiem nerki we wczesnej fazie rozwoju, ale tylko ci, u których z różnych powodów nie można wykonać operacji oszczędzającej. Są to np. osoby starsze z chorobami współistniejącymi, które czynią operację zbyt ryzykowną. Krioablacja może być także alternatywą dla osób z jedną nerką, w której rozwinął się guz. Zabieg ten można zaproponować również pacjentom, którzy nie wyrażają zgody na leczenie chirurgiczne.

Krioablacja daje więc pacjentowi nieoperacyjnemu szansę na dłuższe życie. Obecnie w Polsce chorzy na raka nerki we wczesnym stadium rozwoju, u których nie można wykonać operacji, nie mają niemal żadnej alternatywy. Liczba wykonywanych w Polsce ablacji jest mniejsza niż w pojedynczych szpitalach np. w Wielkiej Brytanii. Większość pacjentów nie ma więc dostępu do takich zabiegów. Jedną z opcji jest tzw. aktywna obserwacja, która polega na cyklicznym wykonywaniu tomografii komputerowej i interwencji, gdy guz rośnie. Jeśli jednak pacjent jest zbyt obciążony, aby można było wykonać u niego operację, a ablacja nie jest dostępna, to w praktyce nie możemy mu zaproponować radykalnego leczenia. Niestety, u części tych pacjentów może dojść do rozsiewu nowotworu i jedyną opcją będzie leczenie paliatywne. Krioablacja pomaga w radykalnym wyleczeniu tej grupy pacjentów na wczesnym etapie rozwoju nowotworu.

Należy pokreślić, że według międzynarodowych wytycznych zarówno krio-, jak i termoablacja są metodami alternatywnymi do zabiegów chirurgicznych. To leczenie operacyjne jest metodą z wyboru. Dopiero kiedy pacjent nie może zostać mu poddany, można zaproponować zabieg małoinwazyjny. Taka jest kolejność działania.

Jak dokładnie przebiega krioablacja raka nerki?

Zgodnie ze światowymi standardami, krioablację wykonują radiolodzy interwencyjni w pracowni tomografii komputerowej. Nakłuwają oni guz kilkoma igłami, przez które jest przepuszczany gaz kriogeniczny, np. argon, pod bardzo wysokim ciśnieniem 300 barów. W ten sposób wokół igły wytwarzana jest bardzo niska temperatura, która przyczynia się do powstania kuli lodowej obejmującej obszar 3 x 4 cm wokół igły. Następnym krokiem po zamrożeniu tkanki, jest jej rozmrożenie. Potem ponownie się ją zamraża. Ten cykl powtarza się kilka razy. Dopiero wówczas mamy absolutną pewność, że wszystkie tkanki, które znajdowały się w zasięgu igły, zostały zniszczone. Cały zabieg wykonuje się pod kontrolą tomografii

komputerowej, ponieważ badanie to doskonale uwidocznia guzy, w przeciwieństwie np. do USG. Dzięki temu wiemy, czy objęliśmy zmianę nowotworową, czy nie i musimy rozszerzyć zakres zabiegu. Tomografia komputerowa w dużej części przyczynia się do uzyskania bardzo dobrych wyników, wysokiej skuteczności zabiegu.

Krioablację raka nerki można wykonać wyżej opisaną metodą przezskórną lub metodą laparoskopową, jednak rzadko się ją stosuje, ponieważ w porównaniu z tą pierwszą praktycznie nie ma zalet. Jest bardziej inwazyjna, a więc potencjalnie powoduje więcej powikłań. Problem stanowi też widoczność guzów w czasie zabiegu z użyciem laparoskopu — o ile zmiany, które wystają poza obrys nerki, są całkiem dobrze dostrzegalne, o tyle widoczność guzów, które są bardziej schowane wewnątrz nerki, jest już znacznie gorsza.

II Zakład Radiologii Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego jest pierwszym ośrodkiem w Polsce, w którym wykonano zabieg przezskórnej krioablacji raka nerki. Jak on Przebiegał, u kogo został przeprowadzony?

Pacjent, u którego wykonaliśmy zabieg, był do nas skierowany przez specjalistów z Narodowego Instytutu Onkologii — Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie. Nie mógł zostać poddany operacji ze względu na liczne obciążenia zdrowotne, głównie kardiologiczne. Zmiana nowotworowa, która rozwinęła się w jego nerce, była wielkości 3 cm, chory kwalifikował się więc do krioablacji.

Guz został nakłuty trzema igłami i za pomocą nakładających się trzech kul lodowych zniszczony razem z mniej więcej jednocentymetrowym marginesem zdrowej tkanki wokół niego. Zabieg odbył się bez powikłań, a pacjent na drugi dzień został wypisany ze szpitala.

W związku z tym, że był to nasz pierwszy zabieg krioablacji raka nerki i dodatkowo odbywał się w czasie pandemii COVID-19, poprosiliśmy o zdalny w nim udział radiologa interwencyjnego ze Szwajcarii, dr Patricka Knüsela, który ma duże doświadczenie w przeprowadzaniu tego typu operacji. Miał on podgląd obrazów tomografii i pola operacyjnego, dzięki czemu mógł nadzorować zabieg. Poza mną w zabiegu brali udział także: dr Dariusz Konecki i dr Krzysztof Milczarek oraz zespół anestezjologiczny kierowany przez dr Alicję Kwiatkowską. Sam zabieg pod względem technicznym nie był dla naszego zespołu nowością, ponieważ już wcześniej wykonywaliśmy termoablację guzów nerek, a także guzów wątroby czy nadnerczy. Natomiast nowym aspektem było to, że używamy niskiej temperatury zamiast wysokiej oraz wielu igieł zamiast jednej.

Czy jest ryzyko wystąpienia powikłań po zabiegu?

Dzięki temu, że zabieg jest małoinwazyjny i precyzyjnie wykonany, ryzyko powikłań jest bardzo niewielkie i wynosi od ok. 5 do 7 proc. w zależności od ośrodka i stopnia trudności danego przypadku. W rzadkich przypadkach po zabiegu powstaje niewielki krwiak. Jednak niemalże zawsze krwawienie ustępuje samoistnie. W przypadku guzów zlokalizowanych blisko moczowodów, czyli drogi odpływu moczu z nerki, istnieje ryzyko ich uszkodzenia podczas zamrażania guza. Jednak są techniki, które pozwalają zmniejszyć to ryzyko. Z kolei śmiertelność po krioablacji raka nerki jest bliska zeru. Zgony pacjentów po wykonaniu tego zabiegu zdarzają się ekstremalnie rzadko.

Jaka jest skuteczność krioablacji w niszczeniu raka nerki?

O skutecznie wykonanej krioablacji można mówić wtedy, gdy guz zostaje zniszczony całkowicie i nie jest konieczna kolejna interwencja. Jeśli zabieg był wykonany zgodnie z wytycznymi, tzn. został zniszczony guz wielkości do 4 cm, wówczas jego skuteczność wynosi 92-95 proc. w zależności od ośrodka. Jest więc zbli- żona do skuteczności operacji. I choć z wyżej wymienionych powodów nie powinno się porównywać krioablacji z leczeniem chirurgicznym, to z pewnością powoduje ona też mniej powikłań, a ból po zabiegu jest mniejszy niż po operacji. Większość z naszych pacjentów czuła się dobrze już na drugi dzień po zabiegu i mogła opuścić szpital.

W jakim stopniu upowszechniła się w Polsce metoda krioablacja raka nerki?

Do tej pory w naszym ośrodku wykonaliśmy 10 zabiegów krioablacji raka nerki. Nie znam innych placówek w Polsce, które stosowałyby tę metodę leczenia guzów nerek. Krioablacja nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych. W lipcu 2021 r. środowisko radiologów złożyło do Ministerstwa Zdrowia wniosek o refundację tej metody leczenia w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia. Mamy nadzieję, że zostanie on rozpatrzony pozytywnie. Niedawno wiceminister zdrowiaMaciej Miłkowski w jednej z wypowiedzi medialnych opowiedział się za wzmocnieniem finansowania zabiegów. Uważam, że jest to bardzo dobry kierunek, a krioablacja guzów nerek idealnie wpisuje się w tę koncepcję.

Metoda ta jest wielokrotnie tańsza niż późniejsze leczenie pacjentów z powikłaniami, z rozsiewem choroby, paliatywnych, którzy dodatkowo są wyłączeni z życia zawodowego. W związku z tym efektywność kosztowa tej metody jest bardzo wysoka. Jednak co najważniejsze, jest to metoda skuteczna i bardzo potrzebna chorym, ponieważ pozwala na radykalne ich wyleczenie już za pierwszym razem. Dzięki niej mogą znacznie dłużej żyć. Korzysta więc na niej cały system ochrony zdrowia, bo niższym kosztem uzyskuje się lepsze wyniki.

Od jak dawna krioablacja w leczeniu raka nerki jest wykorzystywana na świecie?

Na świecie krioablację guzów nerek wykonuje się od ok. 15-20 lat, jednak bardzo dynamiczny rozwój tej metody nastąpił w ostatnim dziesięcioleciu i obecnie w większych krajach europejskich przeprowadza się po kilkaset zabiegów rocznie.

Co więcej, krioablację wykorzystuje się nie tylko w leczeniu guzów nerki. Metoda ta znalazła zastosowanie także w guzach płuca — dzięki niej można zniszczyć zmiany nowotworowe o trudniejszej lokalizacji, w przypadku których nie da się użyć termoablacji. W Stanach Zjednoczonych, we Francji i w Wielkiej Brytanii karioablację powszechnie stosuje się w leczeniu przeciwbólowym, paliatywnym u pacjentów z guzami kości, które powodują tak ciężki ból, że trudno go opanować lekami. Krioablację wykorzystuje się także w leczeniu raka gruczołu krokowego. Na świecie krioablacja w leczeniu nowotworów jest bardzo rozwinięta.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Chorzy na raka nerki są na świecie nowocześniej leczeni niż w Polsce

Diagnostyka raka nerki: praktyczne wskazówki