Korzyści z konsolidującego leczenia raka płuca

Rozmawiała Katarzyna Matusewicz
opublikowano: 30-05-2019, 17:08

„Jeżeli chory jest leczony z intencją radykalną, czyli intencją wyleczenia, to należy wykorzystać wszystkie możliwe środki, aby zintensyfikować ten efekt i doprowadzić pacjenta do trwałej remisji. Jedną z takich metod w przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca jest leczenie konsolidujące z zastosowaniem durwalumabu po wcześniejszej radiochemioterapii” — stwierdza w rozmowie z „Pulsem Medycyny” onkolog i radioterapeuta dr hab. n. med. prof. nadzw. Dariusz M. Kowalski.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Około 30 proc. przypadków niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) jest w Polsce wykrywanych w stopniu zaawansowania IIIA i IIIB. Tylko znikoma część tych chorych ma szanse na chirurgiczne usunięcie guza. Jeśli jest on miejscowo zaawansowany, nieoperacyjny, częściej konieczna jest radykalna radiochemioterapia.

Dr hab. n. med. prof. nadzw. Dariusz M. Kowalski
Zobacz więcej

Dr hab. n. med. prof. nadzw. Dariusz M. Kowalski

Rzeczywiście, do leczenia operacyjnego kwalifikuje się ok. 20-25 proc. tych pacjentów, szczególnie z nowotworem w stopniu zaawansowania IIIA. Oczywiście, muszą oni spełniać kryteria dopuszczające do tego typu postępowania terapeutycznego. Jest też grupa chorych na NDRP, zwłaszcza w stopniu zaawansowania IIIB, którzy kwalifikują się tylko do leczenia paliatywnego. Wynika to m.in. z obustronnego zajęcia nadobojczykowych węzłów chłonnych czy przerzutu do innego płata tego samego płuca. Pozostali pacjenci z NDRP w stopniu zaawansowania IIIA i IIIB kwalifikowani są do radiochemioterapii jako metody leczenia radykalnego, czyli z intencją wyleczenia.

Kiedyś jedyną metodą leczenia radykalnego była samodzielna radioterapia. Niestety, w przypadku jej zastosowania odsetek przeżyć wieloletnich (liczony odsetkiem przeżyć 5-letnich) był bardzo niski i wynosił zaledwie 3-5 proc. W okresie obserwacji chorzy umierali nie z powodu wznowy miejscowej, ponieważ radioterapia jest świetną metodą leczenia miejscowego, ale z powodu przerzutów odległych. Oznacza to, że prawdopodobnie już w momencie rozpoznania istniały mikroprzerzuty, niewykrywalne za pomocą dostępnych narzędzi diagnostycznych. Dlatego powstała koncepcja leczenia skojarzonego, czyli radiochemioterapii, która jest skuteczniejsza we wszystkich analizowanych parametrach przeżycia niż samodzielna radioterapia.

W radiochemioterapii istnieją dwie metody: leczenie sekwencyjne i jednoczasowe. W pierwszym przypadku podajemy pacjentowi dwa, maksymalnie trzy cykle chemioterapii, a następnie stosujemy radykalną radioterapię. Natomiast w drugim przypadku chory poddawany jest jednocześnie radiochemioterapii w dwóch lub trzech cyklach. Ta druga metoda wykazuje znacznie większą skuteczność.

Patrząc na liczbę i rodzaj ośrodków, do których trafiają chorzy na raka płuca, to diagnostyką zajmują się głównie pulmonolodzy, a leczeniem pulmonolodzy i onkolodzy. Czy w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym nie powinni uczestniczyć także lekarze innych specjalności?

Leczenie pacjenta z NDRP powinno być bez wątpienia wielodyscyplinarne. Wśród specjalistów konsylium diagnostyczno-terapeutycznego powinni znaleźć się — oprócz pulmonologa — także: onkolog kliniczny, chirurg, radioterapeuta czy specjalista diagnostyki obrazowej i/lub biologii molekularnej. Błędem w sztuce lekarskiej, który negatywnie przekłada się na wyniki leczenia, jest zastosowanie u chorego kilku cykli chemioterapii, a następnie skierowanie go na konsultację radioterapeutyczną. Wydłuża to czas pomiędzy chemioterapią i radioterapią o miesiąc, dwa lub nawet trzy, bo przecież na konsultację się czeka, a potem jeszcze chory musi przejść przez procedury związane z kwalifikowaniem do radioterapii i jej planowaniem.

Pacjent, który od początku nie ma ułożonego planu leczenia, jest pacjentem straconym. Z publikacji naukowych, ale też codziennej praktyki wynika, że zarówno kwalifikacja pacjentów do określonej metody terapii, jak i samo leczenie przez wielospecjalistyczny zespół jest skuteczniejsze. Skoordynowane leczenie daje znacznie lepsze wyniki, pozwala na jego rozpoczęcie zgodne z najnowszymi wytycznymi i wiedzą pochodzącą z różnych dziedzin medycyny.

Mimo to nie jest ono w Polsce powszechne. Jakie rozwiązania systemowe mogłyby ułatwić taką praktykę?

Pierwsze kroki zostały już poczynione. Od 2015 r. istnieje przepis, że każdy pacjent z rozpoznaną chorobą nowotworową, w tym również rakiem płuca, powinien mieć założoną kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego, tzw. zieloną kartę DiLO. Przy jej rozliczaniu jednym z niezbędnych elementów jest przeprowadzenie procedury MDT (ang. multidisciplinary team), czyli uzyskanie opinii konsylium wielodyscyplinarnego. W zależności od sytuacji, jego skład może być różny. Jeżeli pacjent trafia do pulmonologa, który ocenia stopień zaawansowania jego choroby na IIIA czy IIIB, a więc jest potencjalnym kandydatem do radiochemioterapii, to lekarz powinien od razu przesłać jego wyniki do ośrodka mogącego zebrać konsylium specjalistów i taką procedurę zrealizować.

Pamiętajmy, że radiochemioterapia jest procedurą trudną, czaso- i kosztochłonną. Należy skupić odpowiednią wiązkę promieniowania w odpowiednim miejscu, aby zniszczyć nowotwór, ale oszczędzić zdrowe tkanki. Poza tym w jej trakcie mogą wystąpić działania niepożądane, zarówno po radio-, jak i chemioterapii, nasilające się wzajemnie. Częstym powikłaniem są m.in. odczyny popromienne. To wszystko sprawia, że tak ważna jest kompleksowa opieka nad pacjentem.

Jak to wygląda w praktyce?

Niestety, wciąż nie jest to standardem. Wiele ośrodków pulmonologicznych cały czas stosuje klasyczne leczenie systemowe, czyli chemioterapię, a dopiero później wysyła chorego na konsultację radioterapeutyczną. Tymczasem wykrycie NDRP w stopniu zaawansowania IIIA lub IIIB i szybkie wdrożenie odpowiedniego leczenia we współpracy z onkologiem klinicznym i radioterapeutą może dać choremu szansę na trwałe wyleczenie. Do tego konieczne jest stałe edukowanie kadry medycznej i wprowadzanie tych standardów do codziennej praktyki lekarskiej.

Z badań wynika, że jednoczesna radiochemioterapia jest optymalnym postępowaniem u chorych na miejscowo zaawansowanego, nieoperacyjnego NDRP. W porównaniu z sekwencyjnym zastosowaniem obu metod zwiększa o ok. 5 proc. wskaźnik 5-letniego przeżycia. W USA jednoczasową radiochemioterapię stosuje się u ponad 60 proc. takich pacjentów, w Polsce zaledwie u 15 proc. Dlaczego?

Wynika to z organizacji systemu pracy. Pacjentów z rakiem płuca przez długi czas leczono na oddziałach pulmonologicznych. Nie było powszechnego dostępu do nowoczesnego sprzętu, brakowało radioterapeutów oraz odpowiednio wyszkolonego personelu. Część chorych była od razu leczona paliatywnie.

Przypomnijmy, że w Polsce co roku diagnozowanych jest prawie 23 tys. nowych zachorowań na raka płuca. Dawniej tak ogromna liczba zachorowań uniemożliwiała praktycznie wdrażanie jednoczesnej radiochemioterapii. Później przez wiele lat inwestowano w radioterapię. Obecnie mamy nowe technologie i techniki radioterapii oraz wykwalifikowanych radioterapeutów. Mówimy o precyzyjnie określonym obszarze napromieniania oraz oszczędzaniu tkanek zdrowych. A jednak nie w pełni z tego korzystamy.

Badanie PACIFIC wykazało, że zastosowanie immunoterapii durwalumabem po radykalnej radiochemioterapii istotnie wydłuża całkowite przeżycie pacjentów i czas wolny od progresji NDRP. Czy możemy mówić o nowym kierunku w leczeniu przeciwnowotworowym?

Niewątpliwie immunoterapia, w tym zastosowanie leków immunokompetentnych, to rewolucja w medycynie. Nie bez powodu w 2018 roku Nagroda Nobla w dziedzinie medycyny i fizjologii trafiła do prof. Jamesa P. Allisona z USA oraz prof. Tasuku Honjo z Japonii za wkład w rozwój immunoterapii nowotworów. To nie tylko nowa metoda leczenia, ale także całkowicie nowe podejście do choroby. Leki immunokompetentne nie są lekami stricte przeciwnowotworowymi, ale takimi, które aktywują układ odpornościowy do walki z komórkami nowotworowymi.

W przypadku radiochemioterapii było prowadzonych kilkanaście badań klinicznych z tzw. próbą intensyfikacji leczenia chemicznego, ale wszystkie one zakończyły się fiaskiem. Badanie PACIFIC jest pierwszym, w którym uzyskano tak olbrzymią znamienność statystyczną, w tym tak dużą poprawę czasu wolnego od progresji u pacjentów z miejscowo zaawansowanym, nieoperacyjnym NDRP. Odsetek przeżycia całkowitego był najwyższy w grupie, w której zastosowano leczenie konsolidujące przez 12 miesięcy. Pacjentom tym przez rok podawano co 2 tygodnie durwalumab po wcześniejszym zastosowaniu jednoczesnej radiochemioterapii. Wyniki takiego leczenia to niezaprzeczalny sukces.

Czy polscy pacjenci mają dostęp do tej terapii?

Durwalumab w takim wskazaniu jest zarejestrowany w Unii Europejskiej. W Polsce jednak nie ma statusu refundacyjnego, a więc polscy lekarze nie mogą go stosować.

Dla chorych na NDRP w IV stopniu zaawansowania są w Polsce refundowane tylko terapie paliatywne. Tymczasem dostęp do immunoterapii na wcześniejszym etapie NDRP pomógłby uniknąć lub chociażby zmniejszyć koszty bezpośrednie i pośrednie związane z chorobą.

Rzeczywiście, część chorych po leczeniu radykalnym z pewnością byłaby w stanie wrócić do pełnej aktywności zawodowej. Oczywiście zdarza się, że pacjenci otrzymujący leczenie paliatywne w III czy IV stopniu zaawansowania choroby również normalnie funkcjonują. My, lekarze, chcielibyśmy jednak po to leczyć ludzi, aby ich wyleczyć. Uważam, że jeżeli chory jest leczony z intencją radykalną, czyli intencją wyleczenia, to należy wykorzystać wszystkie możliwe środki, aby zintensyfikować ten efekt i doprowadzić pacjenta do trwałej remisji. Jedną z takich metod jest leczenie konsolidujące z zastosowaniem durwalumabu po wcześniejszej radiochemioterapii.

Materiał opublikowany dzięki wsparciu firmy AstraZeneca.

O kim mowa
Dr hab. n. med. prof. nadzw. Dariusz M. Kowalski jest specjalistą w zakresie onkologii klinicznej i radioterapii onkologicznej, kierownikiem Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii — Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie oraz prezesem Polskiej Grupy Raka Płuca.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Katarzyna Matusewicz

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.