Kontrowersje wokół zespołu metabolicznego

Jolanta Hodor, Kraków
opublikowano: 28-02-2007, 00:00

"Zespół metaboliczny znacznie zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, w tym choroby niedokrwiennej serca oraz cukrzycy. Jednak jako zbiór wzajemnie powiązanych czynników ryzyka, zespół metaboliczny budzi wiele kontrowersji, począwszy od jego definiowania po przydatność diagnozowania w leczeniu chorób sercowo-naczyniowych" - mówi dr hab. med. Danuta Czarnecka z I Kliniki Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii CM UJ w Krakowie.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Debata nad tym problemem podzieliła specjalistów. Jedno jest pewne - całkowite zagrożenie chorobą niedokrwienną serca związane ze współwystępowaniem wielu czynników ryzyka, choćby o małym nasileniu (jak to ma miejsce w zespole metabolicznym) zawsze jest większe od ryzyka związanego z występowaniem jednego, choćby bardzo nasilonego czynnika ryzyka. "Na przykład bardzo wysokie ciśnienie tętnicze jako pojedynczy czynnik stanowi mniejsze ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych niż niższe wartości ciśnienia współwystępujące z nadwagą, niewielką hipercholesterolemią czy paleniem papierosów" - wyjaśnia doc. D. Czarnecka.
W amerykańskich badaniach NHANES, przeprowadzonych w grupie osób powyżej 50 roku życia chorych na cukrzycę (która sama z siebie jest poważnym czynnikiem ryzyka schorzeń sercowo-naczyniowych), bardzo wysokie zagrożenie chorobą niedokrwienną serca wykazano u 85 proc. osób, u których jednocześnie zdiagnozowano zespół metaboliczny. U pozostałych 15 proc. badanych, także z cukrzycą, ale już bez zespołu metabolicznego, ryzyko to było znacznie mniejsze.
Z kolei w badaniu fińskim, opartym na 10-letniej obserwacji ponad 1000 mężczyzn stwierdzono, że występowanie zespołu metabolicznego wiąże się z 3,5-krotnym wzrostem ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego.
Stwierdzenie zespołu metabolicznego u pacjenta ma więc istotny wpływ na rokowanie. Jednak każdy z określających go parametrów jest również istotny, bez względu na zdiagnozowanie zespołu metabolicznego.

Spór o definicję

"Cały czas toczy się dyskusja na temat definicji zespołu metabolicznego. Istnieje ich już kilka, a ciągle powstają kolejne" - podkreśla doc. D. Czarnecka. Oto (w dużym uproszczeniu) najważniejsze z nich.
Pierwsza, sformułowana w 1999 roku definicja WHO, opiera rozpoznanie zespołu metabolicznego na takich kryteriach, jak: istnienie otyłości brzusznej (BMI ?30 i/lub stosunek obwodu talii do bioder - WHR powyżej 0,9 u mężczyzn i 0,85 u kobiet), upośledzenie tolerancji glukozy lub cukrzyca, insulinooporność oraz dwa z poniższych - nadciśnienie tętnicze (większe lub równe160/90 mmHg), podwyższony poziom triglicerydów (większe lub równe1,7 mmol/l) i/lub obniżone stężenie cholesterolu HDL (poniżej 35 mg/dl u mężczyzn i 39 mg/dl u kobiet) oraz mikroabuminuria.
Druga definicja została ogłoszona także w 1999 roku przez Europejską Grupę ds. Badań Insulinooporności (EGIR). Warunek niezbędny do rozpoznania zespołu metabolicznego stanowi tu insulinooporność. "Wydaje się, że pomiar stężenia insuliny oraz inne elementy zespołu metabolicznego wskazane jako najistotniejsze w tej definicji, są próbą pogodzenia wymagań epidemiologicznych i czynnika etiopatogenetycznego" - podkreśla kardiolog.
W 2001 roku Narodowy Program Edukacji Cholesterolowej USA (NCEP) przyjął w swoim trzecim raporcie (ATP III) kolejną definicję zespołu metabolicznego. Odstępuje się w niej od konieczności oznaczenia wrażliwości na insulinę i zaleca branie pod uwagę pośrednie wskaźniki insulinooporności. Według ATP III, równoważnymi kryteriami rozpoznania zespołu metabolicznego są trzy z następujących pięciu czynników: otyłość brzuszna (obwód pasa powyżej 102 cm u mężczyzn i 88 cm u kobiet), podwyższone stężenie triglicerydów (większe lub równe1,7 mmol/l) i obniżone stężenie cholesterolu HDL (poniżej 40 mg/dl dla mężczyzn i 50 mg/dl dla kobiet), nadciśnienie tętnicze (większe lub równe130/85 mmHg), glukoza ma czczo powyżej 110 mg/dl.
W 2005 roku w Berlinie Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna (IDF) ustaliła nowe kryteria rozpoznawania zespołu metabolicznego. Według tej nowej definicji, aby rozpoznać zespół metaboliczny, należy stwierdzić otyłość brzuszną (obwód pasa powyżej 94 cm u mężczyzn i 80 cm u kobiet) oraz dwa z czterech następujących kryteriów:
- ciśnienie tętnicze powyżej 130/85 mmHg lub leczenie wcześniej rozpoznanego nadciśnienia,
- podwyższone stężenie triglicerydów - powyżej 150 mg/dl (1,7 mmol/l) lub leczenie hipertriglicerydemii,
- podwyższone stężenie glukozy na czczo - powyżej 5,6 mmol/l lub rozpoznana wcześniej cukrzyca typu 2,
- obniżony poziom cholesterolu HDL - poniżej 40 mmol/l u mężczyzn i 50 mg/dl u kobiet lub adekwatne leczenie.
"Obie definicje - ATP III i IDF zakładają, że obwód w pasie jest wystarczającym wskaźnikiem otyłości, a tym samym kojarzonej z nią insulinooporności. Zamiast więc badać insulinooporność, mierzy się pacjenta w talii, której obwód u Europejczyków nie powinien przekraczać 80 centymetrów w przypadku kobiet i 94 cm u mężczyzn" - mówi doc. D. Czarnecka.
Ale to nie jedyne definicje zespołu metabolicznego.

Spór o celowość definiowania

Podczas ubiegłorocznego Kongresu Kardiologicznego w Barcelonie odbyła się wspólna sesja towarzystw kardiologicznych amerykańskiego i europejskiego, w trakcie której burzliwie dyskutowano nie tylko o definiowaniu zespołu metabolicznego, ale też o celowości stosowania tego pojęcia w medycynie.
"Zastanawiano się między innymi, czy przedstawione dotychczas definicje zespołu metabolicznego są wystarczająco przejrzyste? Czy podłożem zespołu jest jeden patologiczny proces? Czy słuszne jest założenie definicji, iż u źródła zespołu metabolicznego leży insulinooporność - wyjaśnia dr hab. Danuta Czarnecka. - Do kontrowersji wokół zespołu metabolicznego przyczynia się nie tylko wielość definicji, ale również tendencja do ich upraszczania - wątpliwości budzi na przykład rezygnacja z oceny insulinooporności.
Zastrzeżenia kardiologów budzi też brak wewnętrznej gradacji, tj. rankingu w obrębie danej cechy zespołu, czyli zróżnicowania stopnia wpływu danej cechy na ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Poza tym bardzo trudne do zaakceptowania jest włączenie do kryteriów zespołu metabolicznego już istniejących patologii, jak choroba niedokrwienna serca czy cukrzyca, bo przecież leczenie zespołu metabolicznego miałoby chronić przed tymi patologiami. Przedmiotem dyskusji pozostaje też pytanie o synergizm elementów zespołu metabolicznego - czy zespół wzajemnie powiązanych czynników niesie ze sobą większe ryzyko niż suma poszczególnych elementów".
Oceniając sytuację w naszym kraju, warto pamiętać, że według różnych kryteriów rozpoznania zespołu metabolicznego, średnio u ponad 20 proc. dorosłych Polaków stwierdza się obecność jego cech. Jednocześnie połowa naszego społeczeństwa jest zagrożona chorobami sercowo-naczyniowymi. Trudno więc pozostać obojętnym na ten problem.

Zalecenia terapeutyczne

Bez względu na definicje, leczenie zespołu metabolicznego opiera się na zmianie stylu życia i farmakoterapii poszczególnych składowych tego zespołu.
"Wiele badań potwierdza, iż zaburzenia gospodarki węglowodanowej, lipidowej, jak również inne czynniki biochemiczne i hemodynamiczne determinują gorsze rokowanie w chorobach układu sercowo-naczyniowego u chorych z zespołem metabolicznym, zwłaszcza przy współistniejącej cukrzycy. Duńskie badanie Steno 2 Study potwierdziło znaczenie i skuteczność postępowania wieloczynnikowego w populacji chorych z cukrzycą i zespołem metabolicznym. Wykazano, że jedynie kompleksowa interwencja, połączona z intensywnym wprowadzeniem zasad prewencji - modyfikacją stylu życia, daje efekty w postaci zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego i obniża zapadalność na choroby układu krążenia" - podkreśla doc. D. Czarnecka.
Leczenie zespołu metabolicznego to leczenie poszczególnych jego elementów, z zastosowaniem standardowych terapii. Choć już wiadomo, że zespół czynników podnosi ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, nie ma na razie zaleceń terapeutycznych istotnie modyfikujących profilaktykę i leczenie w przypadku zdiagnozowania zespołu metabolicznego.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Jolanta Hodor, Kraków

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.