Kontrowersje wokół leczenia stabilnej choroby wieńcowej

Jolanta Hodor, Kraków
opublikowano: 28-04-2004, 00:00

Stabilna choroba wieńcowa to jeden z dwóch najczęstszych problemów (obok nadciśnienia tętniczego), z jakimi spotyka się lekarz w codziennej praktyce.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Według ostatnich danych, na jednego pacjenta z zawałem przypada 30 osób ze stabilną chorobą wieńcową. W ciągu dwóch lat u 42 proc. osób z tą chorobą występują: zgon (3 proc. rocznie), zawał serca lub konieczność hospitalizacji. Połowa chorych uskarża się na upośledzoną jakość życia, a 50 proc. chorych z zawałem ma wcześniej stabilną chorobę wieńcową. Trudno się więc dziwić ogromnemu zainteresowaniu, jakim cieszył się wykład prof. Zbigniewa Gacionga z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Akademii Medycznej w Warszawie, prezentujący najnowsze doniesienia na temat skutecznego leczenia stabilnej choroby wieńcowej, wygłoszony ostatnio w Krakowie podczas szkolenia pod hasłem "Problemy terapeutyczne w praktyce lekarza rodzinnego i specjalisty".
Ruch najlepszą terapią
"Cele terapii to wydłużenie życia, zapobieganie zawałowi serca, zapobieganie nagłym zgonom sercowym, ustąpienie dolegliwości i poprawa jakości życia. Podstawowe reguły postępowania to leczenie stanów nasilających niedokrwienie, modyfikacja stylu życia, modyfikacja czynników ryzyka, farmakoterapia i w końcu zabiegi rewaskularyzacyjne. Ale chcę zwrócić uwagę, że najbardziej efektywnym czynnikiem w prewencji pierwotnej i wtórnej choroby układu krążenia jest wysiłek fizyczny. Żadna inna metoda nie okazuje się równie skuteczna. Redukcja ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych w programach odpowiednio intensywnego treningu sięga aż 40 procent" - podkreślał prof. Z. Gaciong.
Trzeba pamiętać, że pacjent ze stabilną chorobą wieńcową może mieć tzw. zaostrzenie, jeśli dołączą się do tego dodatkowe choroby, przede wszystkim nadciśnienie tętnicze, zakażenia (gorączka), nadczynność tarczycy, niedokrwistość, hipoksemia (POChP), hiperglikemia.
"Modyfikacja stylu życia ogranicza się do zasad, które są powszechnie znane. Pacjent już wchodząc do gabinetu lekarskiego wie, że ma mniej jeść, więcej się ruszać i rzucić palenie, ale często nie jest w stanie zastosować się do tych prostych reguł. To, co jeszcze możemy zrobić - poza edukowaniem chorego - to m.in. wpływać na niezwykle istotny czynnik ryzyka, jakim jest hipercholesterolemia" - podkreśla prof. Z. Gaciong.
Zły cholesterol
Pacjent, który ma chorobę wieńcową, powinien uzyskać stężenie cholesterolu frakcji LDL poniżej 100 mg/dl. W prewencji pierwotnej, u osób bez choroby wieńcowej i zwiększonego ryzyka ten wskaźnik powinien się utrzymywać poniżej 160, ale w zasadzie nie ma wskazań do farmakoterapii, jeśli przez modyfikację diety nie udaje się obniżyć stężenia cholesterolu we frakcji LDL do wartości poniżej 190 mg/dl. ?W odniesieniu do prewencji wtórnej te zalecenia zostaną prawdopodobnie wkrótce zmodyfikowane. Wyniki kilku zakończonych programów klinicznych dowodzą, że chorzy o bardziej obniżonym poziomie cholesterolu frakcji LDL są wyraźnie mniej zagrożeni powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Badania wskazują, że w grupie wysokiego ryzyka docelowe wartości cholesterolu frakcji LDL prawdopodobnie powinny być obniżone do wartości 70 i mniej mg/dl" - poinformował profesor.
Podstawowa farmakoterapia w stabilnej chorobie wieńcowej powinna obejmować lek przeciwpłytkowy, lek beta-adrenolityczny, statynę, inhibitor enzymu konwertującego.
Spór o beta-adrenolityki
Zdaniem prof. Z. Gacionga, grupą leków, wokół której wciąż jest mnóstwo nieporozumień, są beta-adrenolityki. "Potwierdzone wieloma badaniami korzyści związane ze stosowaniem beta-adrenolityków wynikają z bardzo wielu efektów ich działania. To nie jest tylko efekt związany z pozytywnym wpływem na potencjalnie złośliwe zaburzenia rytmu, prewencją niewydolności serca czy działaniem objawowym przez odciążenie serca, zmniejszeniem ryzyka pęknięcia blaszki miażdżycowej czy możliwość działania przeciwpłytkowego tych leków. Ale chciałbym zwrócić uwagę na jeden z częściej popełnianych błędów w leczeniu tymi lekami - stosowanie zbyt małych ich dawek. Im większa dawka beta-adrenolityku, tym lepsza jakość życia pacjenta z chorobą wieńcową" - przestrzegł prof. Z. Gaciong.
Przed stosowaniem wyższych dawek lekarzy często powstrzymuje obawa przed działaniem niepożądanym leku, szczególnie przed bradykardią. Obawa jest uzasadniona, jednak istnieje pewna ważna zależność - badania już dawno udowodniły, że im szybciej bije serce, tym krócej żyje dany gatunek. "Lek beta-adrenolityczny u pacjenta z chorobą wieńcową powinien być podawany w takiej dawce, aby tętno spoczynkowe wynosiło w granicach 50-60 uderzeń na minutę. W czasie zwykłych aktywności tętno chorego nie powinno przekraczać 100 uderzeń na minutę. Wtedy mamy potwierdzenie, że chory ma optymalną blokadę beta-adrenolityczną. U chorych, którzy mają częste dolegliwości wieńcowe, którzy nie zgadzają się na zabiegi rewaskularyzacyjne albo mieli wykonaną koronarografię i nie ma żadnej możliwości poprawy ukrwienia drogą zabiegu chirurgicznego czy wewnątrznaczyniowego, możemy zwiększyć dawkę beta-adrenolityku nawet tak, aby tętno spoczynkowe sięgało wartości poniżej 50 uderzeń na minutę, pod warunkiem jednak, że pacjent nie ma objawów bradykardii" - poinformował prof. Z. Gaciong.
Są pacjenci, którzy nie tolerują beta-adrenolityków, najczęściej dotyczy to osób ze współistniejącymi stanami bronchospastycznymi. Ale np. większość pacjentów z POChP dobrze toleruje te leki i nie jest to automatyczne przeciwwskazanie.
Korzyści z azotanów
Korzyści podawania azotanów zostały potwierdzone. Kontrowersje wokół nich wynikają z pewnych obserwacji wykazujących, że pacjenci przyjmujący preparaty azotanów byli zagrożeni zwiększonym ryzykiem zgonu i powikłaniem wieńcowym. Ale te obserwacje być może wskazują też na fakt, że chorzy, którzy stosują większe dawki azotanów, to osoby z bardziej zaawansowaną postacią choroby wieńcowej. Kolejny zarzut to brak badań prospektywnych nad skutkami stosowania azotanów. Jednak w dwóch dużych badaniach oceniających przydatność długo działających azotanów nie stwierdzono wzrostu śmiertelności ani innych bardzo istotnych różnic w ryzyku powikłań. "Wydaje się, że nie mamy na razie danych, aby pozbawiać pacjentów leku, który znacząco wpływa na jakość ich życia i takie stanowisko zajmują też eksperci powołani przez Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne" - podsumował prof. Z. Gaciong.


Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Jolanta Hodor, Kraków

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.