Kontrole NFZ zostaną uproszczone kosztem świadczeniodawców

Sławomir Molęda, partner w Kancelarii Kondrat i Partnerzy
opublikowano: 27-03-2019, 17:55

Za trzy miesiące Narodowy Fundusz Zdrowia zacznie kontrolować na nowych, bardziej rygorystycznych zasadach. Poszerzony zostanie zakres kontroli i kompetencje kontrolerów. Kontrole przejmie centrala NFZ, co uniemożliwi składanie zażaleń na czynności dyrektorów oddziałów. Zniesienie protokołów kontroli pozbawi możliwości wyjaśniania nieprawidłowości przed wystąpieniem pokontrolnym. Sankcje będą też nakładane na podstawie działań przedkontrolnych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Rząd uznał, że kontroli NFZ jest za mało, są zbyt długotrwałe, a procedury zanadto skomplikowane. Służby kontrolne zostały rozproszone po oddziałach wojewódzkich, więc działają w różny sposób, co daje zróżnicowane wyniki. Brakuje jednolitych zasad kontroli dla świadczeniodawców, aptek i lekarzy wystawiających recepty poza kontraktem. Wszystko to, zdaniem rządu, powoduje, że kontrole nie są wystarczająco skuteczne.

W związku z tym procedury zostaną ujednolicone, a służby kontrolne scentralizowane. Stworzony zostanie wysoko kwalifikowany korpus kontrolerski podlegający bezpośrednio prezesowi funduszu. Pracownicy komórek kontrolnych z oddziałów wojewódzkich staną się pracownikami centrali NFZ. Zachowają dotychczasowe uprawnienia tylko przez dwa lata. W tym czasie powinni uzupełnić swoje wykształcenie i przystąpić do egzaminu kwalifikacyjnego na stanowisko kontrolera. Jeżeli nie zdadzą egzaminu, to utracą uprawnienia do prowadzenia kontroli. Będą mogli jedynie wykonywać poszczególne czynności kontrolne.

Poszerzenie zakresu inspekcji NFZ

W zakres kontroli, oprócz organizacji i sposobu udzielania świadczeń, wejdzie ocena jakości. Nowe przepisy nie wskazują jednak żadnych kryteriów tejże oceny. Otworzą więc nieograniczone pole do kwestionowania należytego wykonania kontraktu. Poza tym wykonywanie świadczeń ma być kontrolowane nie tylko pod względem zgodności z warunkami kontraktowymi, lecz również z obowiązującymi przepisami. Bez wyszczególnienia, o jakie konkretnie przepisy chodzi.

Ogólnikowy zapis, poszerzony jeszcze o możliwość kontroli uprawnień zawodowych personelu medycznego, daje nadzwyczajne, niespotykanie szerokie kompetencje. Fundusz będzie mógł wkraczać w dziedziny zarezerwowane dotychczas dla organów rejestrujących i nadzorujących działalność leczniczą, takich jak minister zdrowia, wojewodowie i izby poszczególnych samorządów zawodowych.

W tym kontekście musi dziwić wprowadzenie odrębnych uregulowań dla kontroli NFZ, niezależnych od zasad ogólnych określonych w Prawie przedsiębiorców. Dotychczas bowiem argumentowano, iż kontrole funduszu nie podlegają zasadom ogólnym, ponieważ nie mają charakteru administracyjnego, lecz cywilnoprawny, dotyczący wypełniania obowiązków kontraktowych. Poszerzenie zakresu kontroli o zgodność z przepisami prawa nadaje im jak najbardziej administracyjny charakter, więc ten argument upada. Tymczasem w nowych przepisach brakuje jakiegokolwiek odniesienia do Prawa przedsiębiorców.

NFZ nałoży sankcje na podstawie działań przedkontrolnych

Największą nowością jest wprowadzenie procedury działań przedkontrolnych, której zastosowanie będzie mogło skutkować nałożeniem kar umownych. Otóż w razie powzięcia wątpliwości dotyczących organizacji, sposobu, jakości bądź warunków udzielania świadczeń, jak również zasadności ordynacji kontraktowej, NFZ przeprowadzi czynności sprawdzające. Będzie mógł wezwać świadczeniodawcę do udzielenia wyjaśnień lub przekazania dokumentów w terminie 14 dni.

Jeżeli termin nie zostanie dotrzymany albo uzyskane wyjaśnienia i dokumenty okażą się niewystarczające, fundusz przeprowadzi kontrolę. Gdy jednak uzna stan faktyczny za ustalony, zwłaszcza w przypadku przyznania się świadczeniodawcy do uchybień, to od razu nałoży stosowne sankcje. Ta specjalna procedura nie obejmie lekarzy wystawiających recepty poza kontraktem.

Zawiadomienie o kontroli przeprowadzanej przez NFZ 7 dni przed, ale są wyjątki

Niektóre unormowania sprawiają wrażenie gołosłownych deklaracji. Przykładem może być zawiadamianie o kontroli najpóźniej w terminie 7 dni przed rozpoczęciem czynności kontrolnych. Ta pięknie brzmiąca zasada została jednak obwarowana licznymi wyłączeniami. Nie obejmie kontroli warunków realizacji świadczeń określonych w rozporządzeniach koszykowych, a więc przede wszystkim dotyczących personelu medycznego oraz wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną. Nie obejmie szczegółowych warunków umów określonych w zarządzaniach prezesa NFZ dla poszczególnych zakresów świadczeń, w tym także dla podstawowej opieki zdrowotnej, opieki nocnej i świątecznej, zaopatrzenia w wyroby medyczne oraz transportu sanitarnego. Kontrole ordynacji lekarskiej oraz wystawiania recept refundowanych i zleceń na zaopatrzenie również zostaną spod niej wyłączone.

W praktyce nic się zatem nie zmieni i zawiadomienia nadal będą dostarczane w chwili rozpoczęcia kontroli. A w przypadkach uzasadnionych bezpośrednim zagrożeniem życia lub zdrowia, przeciwdziałania popełnieniu przestępstwa lub wykroczenia bądź zabezpieczenia dowodów, a także w zakresie realizacji obowiązków związanych z prowadzeniem list oczekujących kontrole będą wszczynane bez zawiadomienia.

Maksymalny czas trwania kontroli NFZ - limity czasowe, które można przekraczać

Podobnie jest w odniesieniu do ograniczeń czasowych. Maksymalny czas trwania wszystkich kontroli w roku kalendarzowym zostanie uzależniony od wielkości kwot wypłaconych świadczeniodawcy w roku poprzednim i będzie wynosił:

  • 12 dni roboczych — do 2 mln zł,
  • 18 dni roboczych — do 10 mln zł,
  • 24 dni robocze — do 50 mln zł,
  • 48 dni roboczych — powyżej 50 mln zł.

Tu również napotykamy wyłączenia obejmujące kontrole w zakresie leczenia szpitalnego oraz wszczynane bez zawiadomienia. Oznacza to, że szpitale będą nadal kontrolowane bez żadnych ograniczeń. Limity czasowe nie obejmą także innych świadczeniodawców, gdy tylko fundusz powoła się na zagrożenie życia lub zdrowia pacjentów albo podejrzenie przestępstwa.

Jak się zmienią uprawnienia kontrolerów NFZ

Kontrolerzy będą mogli badać i oceniać wszelkie informacje związane z zakresem kontroli, w tym również dokumentację finansowo-księgową. Będą mogli pobierać i zabezpieczać nie tylko dokumenty, ale i nośniki informacji. Zostaną upoważnieni do swobodnego poruszania się po całym terenie podmiotu kontrolowanego, poza strefami objętymi reżimem sanitarnym. Ich swobodę ograniczać będzie jedynie wzgląd na poszanowanie praw pacjentów.

Na kierownika podmiotu kontrolowanego nałożony zostanie obowiązek nieodpłatnego zapewnienia warunków i środków niezbędnych do przeprowadzenia sprawnej kontroli. Trzeba będzie niezwłocznie przedstawiać żądane dokumenty i inne nośniki danych, terminowo udzielać wyjaśnień, udostępniać urządzenia techniczne oraz, w miarę możliwości, oddzielne pomieszczenie z wyposażeniem biurowym. Kontroler będzie mógł zażądać sporządzenia odwzorowań cyfrowych, zestawień i obliczeń w wyznaczonym przez siebie terminie.

Uproszczenie przez zniesienie (protokołu kontroli)

Najwięcej kontrowersji wzbudza rezygnacja z protokołu kontroli. Uzasadnieniem jest uproszczenie i przyspieszenie postępowania kontrolnego. Poprzestanie na wystąpieniu pokontrolnym odbiera jednak świadczeniodawcom możliwość korygowania uchybień kontroli przed nałożeniem sankcji. Zniknie przepis, który pozwalał kontrolerowi podejmować dodatkowe czynności po rozpatrzeniu zastrzeżeń do protokołu. Zastrzeżenia można będzie zgłaszać tylko na bieżąco, do protokołów z przyjęcia ustnych wyjaśnień lub oświadczeń oraz oględzin obiektów i sprzętu.

Opis stanu faktycznego, a więc element najbardziej istotny dla obrony kontrolowanego, ma być teraz zamieszczany w wystąpieniu pokontrolnym, i ma mieć charakter zwięzły. Zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego będzie można składać do prezesa funduszu za pośrednictwem komórki kontrolnej w terminie 14 dni. To jedyny środek odwoławczy, jaki pozostanie świadczeniodawcom przed wystąpieniem na drogę sądową.

Nowe zasady kontroli zostały już przyjęte przez Sejm i Senat oraz podpisane przez prezydenta. Oczekują tylko na publikację w Dzienniku Ustaw. Wejdą w życie pierwszego dnia miesiąca następującego po upływie trzech miesięcy od dnia ogłoszenia, czyli najprawdopodobniej od 1 lipca 2019 r.


PODSTAWA PRAWNA
ustawa z 21 lutego 2019 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw.

ZOBACZ TAKŻE: NRL krytycznie o ustawie dot. kontroli NFZ

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Sławomir Molęda, partner w Kancelarii Kondrat i Partnerzy

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.