Wśród informacji o nakładanych przez NFZ karach umownych szczególne oddziaływanie społeczne miały ostatnie doniesienia o paradoksach związanych z refundacją środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego — mleka dla dzieci, które lekarze przepisywali zgodnie z wiedzą medyczną, jednak nie do końca zgodnie z rekomendacjami funduszu. Na pewno jednak czynili to dla dobra małego pacjenta i jego rodziny, której finansowe obciążenie kuracją nierefundowaną było znaczne, a w przypadku rodzin uboższych wręcz wykańczające budżety domowe.

Kary nałożone przez NFZ na lekarzy, którzy dopuścili się wspomnianych „nieprawidłowości” wynosiły dziesiątki, a nawet setki tysięcy złotych. Dotknięci tymi przypadkami świadczeniodawcy (podmioty wykonujące działalność leczniczą, będące stronami umów z NFZ) zapowiadają walkę w sądzie. Na czym ona formalnie polega, postaram się wyjaśnić w niniejszym tekście.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Sypią się kary dla lekarzy za refundowane mleko. Mamy zestawienie NFZ

Co podlega kontroli NFZ 
u świadczeniodawców

Należy zacząć od tego, że zgodnie z art. 61a ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, prezes NFZ (przez swoje oddziały wojewódzkie — przyp. autora) może przeprowadzić kontrolę realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej m.in. w zakresie:

1) organizacji, sposobu i jakości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępności;

2) udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z obowiązującymi przepisami, a także z wymaganiami określonymi w tej umowie;

3) zasadności wyboru leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, stosowanych w profilaktyce, leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych.

Mimo że podmiot kontrolowany ma prawo podczas inspekcji przedstawić na żądanie kontrolerów własne wyjaśnienia odnośnie do istotnych kwestii, a także dodatkową argumentację działania w określony sposób, to siłą rzeczy ma znikomy wpływ na wynik kontroli.

Czy jednak istnieje możliwość bezpośredniej niezależnej kontroli (sądowej czy administracyjnej) działalności NFZ w kontekście zwieńczenia inspekcji i treści wystąpienia pokontrolnego? Niestety, kontrola rozstrzygnięć w tym zakresie jest mocno ograniczona, a orzecznictwo sądów już przesądziło, że nie podlegają one jurysdykcji sądów administracyjnych.

Zgłaszanie zastrzeżeń 
do wystąpień pokontrolnych NFZ

Zgodnie z art. 61t ustawy o świadczeniach (…), w terminie 14 dni od daty otrzymania wystąpienia pokontrolnego kierownikowi podmiotu kontrolowanego przysługuje prawo zgłoszenia, na piśmie, do prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zastrzeżeń do treści zawartych w wystąpieniu pokontrolnym.

Zastrzeżenia wnosi się za pośrednictwem komórki organizacyjnej funduszu, która przeprowadziła kontrolę, to jest terenowego wydziału kontroli. W razie zgłoszenia zastrzeżeń, zgodnie z art. 61t ust. 4 ustawy o świadczeniach, termin nadesłania informacji o wypełnieniu zaleceń kontrolnych liczy się od dnia otrzymania stanowiska prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o oddaleniu zastrzeżeń w całości lub zmienionego wystąpienia pokontrolnego.

Jest to jedyna droga „odwoławcza” od wyników kontroli, czyli nie ma żadnego organu odrębnego ani sądu, który kontroluje działania NFZ w konkretnej sprawie. Oczywiście, warto takie zastrzeżenia wnosić, pomimo że w praktyce ich efekt jest nieznaczny. Wskazuje to bowiem tok myślenia świadczeniodawcy i otwiera drogę do dalszej argumentacji sądowej. Tak, sądowej. Wskazywana wyżej konstatacja, że sądy administracyjne nie badają zgodności z prawem aktów wydanych przez NFZ, nie wyklucza, że strony umowy o udzielanie świadczeń nie spotkają się w sądzie. Będzie to jednak sąd cywilny, o ile świadczeniodawca zainicjuje sprawę i oczywiście jeżeli przeprowadzona kontrola łączy się z sankcją finansową, z którą on się nie zgadza.

Sankcje za nienależyte 
wykonanie umowy

W wystąpieniu pokontrolnym kontrolujący zawsze wskazują bowiem sankcje wynikające z umowy lub z przepisów ustawy o refundacji. Przykładowo, w związku ze stwierdzonymi nieprawidłowościami Narodowy Fundusz Zdrowia nakłada na podmiot kontrolowany określoną kwotę tytułem kary umownej za nieprawidłowości opisane w wystąpieniu pokontrolnym. Kary są nakładane na podstawie zawartej umowy i obowiązującego rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Obecne rozporządzenie przewiduje możliwość zastrzeżenia kar umownych w § 29 ust. 1, który stanowi, że umowa może zawierać zastrzeżenie o możliwości nałożenia przez dyrektora oddziału wojewódzkiego funduszu lub prezesa NFZ kary umownej w razie stwierdzenia niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy. Ponadto ustęp 7 wskazanego paragrafu pozwala NFZ dochodzić odszkodowania przewyższającego wartość kar.

Oprócz zaleceń pokontrolnych, fundusz informuje, czy sankcje w postaci nałożonych kar finansowych potrąca z wymagalnej należności świadczeniodawcy, czy wzywa do ich zapłaty.

Wejście na drogę sądową

Niezależnie od podstaw zaspokojenia NFZ z nałożonych kar, podmiot kontrolowany w przypadku braku zgody na kary będzie mógł wystąpić z pozwem cywilnym. W uproszczeniu karę umowną możemy określić jako zryczałtowane odszkodowanie, którego wartość wylicza się zgodnie z postanowieniem umownym mającym zastosowanie w sprawie.

Przepisem, który ma powszechne zastosowanie do zastrzeżonych w umowie kar jest art. 483. Stanowi on w § 1, iż można zastrzec w umowie, że naprawienie szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania niepieniężnego nastąpi przez zapłatę określonej sumy (kara umowna). Zgodnie zaś z § 2, dłużnik (w tym wypadku podmiot kontrolowany) nie może bez zgody wierzyciela zwolnić się ze zobowiązania przez zapłatę kary umownej.

Do „odzyskiwania” nienależnie potrąconej kary umownej stosuje się zasady z art. 471 k.c., według którego dłużnik obowiązany jest do naprawienia szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania, chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które dłużnik nie ponosi odpowiedzialności. Z tego przepisu wynika, że albo o karę umowną i odszkodowanie przewyższające strony procesują się z inicjatywy nakładającego karę, albo, w przypadku potrącenia, to obciążony karą umowną podmiot może podjąć działanie sądowe przeciwko swojemu kontrahentowi. Upraszczając, musi wtedy wykazać, że nie doszło do niewykonania lub nienależytego wykonania umowy lub — pomimo że do tego doszło — nie ponosi za to odpowiedzialności.

PRZECZYTAJ TAKŻE: W określaniu poziomu refundacji leków ma pomóc algorytm. MZ: pracujemy nad tym