Konsekwencje przerostu migdałka

prof. Henryk Skarżyński, ; dyrektor Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie
opublikowano: 09-04-2008, 00:00

W jakich sytuacjach należy podjąć decyzję o chirurgicznym usuwaniu migdałka gardłowego? Jaka jest alternatywa?

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Na pytanie odpowiada prof. Henryk Skarżyński, dyrektor Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie:

Poznanie roli migdałków w układzie immunologicznym miało znaczenie nie tylko w ocenie ich roli w nawracających stanach zapalnych górnych dróg oddechowych, ale również pozwoliło sprecyzować wskazania do leczenia operacyjnego. Najczęstszą przyczyną problemów z migdałkiem gardłowym są nawracające ostre lub przewlekłe zakażenia, które mogą być połączone z jego przerostem, co w efekcie prowadzi do upośledzenia drożności dróg oddechowych.
Anatomia patologiczna, mikrobiologia i immunologia migdałka gardłowego są ze sobą ściśle powiązane. Należy pamiętać, że prawie 80 proc. zapaleń górnych dróg oddechowych (GDO) u dzieci ma etiologię wirusową (adenowirusy, rinowirusy, Epstein-Barr virus, lnfluenza virus). Tylko 20 proc. infekcji związanych jest z zakażeniem bakteryjnym (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes). Ta informacja ma istotny wpływ na decyzję o sposobie leczenia ostrej infekcji w zakresie GDO. Źle leczone lub nieleczone infekcje GDO mogą doprowadzić do przerostu migdałka gardłowego (VAH). Przebieg tego procesu to: upośledzona drożność nosa, stałe oddychanie przez usta, chrapanie w nocy, nosowanie tylne zamknięte, objawy zespołu obturacyjnych bezdechów w czasie snu, kataralna wydzielina z nosa. W wyniku przewlekle utrzymującego się przerostu migdałka gardłowego, uciskającego ujścia gardłowe trąbek słuchowych, może dochodzić do zaburzenia wentylacji ucha środkowego, co predysponuje do rozwoju wysiękowego zapalenia ucha środkowego lub nawracających ostrych zapaleń uszu.
Upośledzona drożność nosa wpływa również niekorzystnie na wentylację i drenaż zatok obocznych nosa. Błona śluzowa nosa w takich sytuacjach jest przewlekle drażniona zalegającą wydzieliną, a to sprzyja nawracającym stanom zapalnym zatok. W wyniku długotrwałego przerostu migdałka gardłowego i niedrożności nosa może dochodzić do zaburzeń ukształtowania twarzoczaszki i wad zgryzu.
Najbardziej charakterystyczna do rozpoznania przerostu migdałka jest triada objawów: upośledzona drożność nosa, chrapanie w nocy, oddychanie przez usta w dzień.
Diagnostyka różnicowa powinna obejmować pełne badanie laryngologiczne, badanie fibroskopowe nosogardła z oceną wielkości migdałka gardłowego, w wyjątkowych przypadkach połączone z pobraniem materiału do badania histopatologicznego. W przypadkach, w których występują również nawracające zapalenia uszu lub podejrzenie niedosłuchu, wskazane jest wykonanie audiometrii impedancyjnej i/lub tonalnej.
Diagnostyka radiologiczna ma drugorzędne znaczenie. Obecnie odchodzi się już od wykonywania zdjęć RTG bocznych nosogardła, ze względu na małą precyzyjność badania związaną z nakładaniem się poszczególnych warstw tkanek. Badanie CT zarezerwowano do tych stanów, w których dochodzi różnoczasowo do nawracających lub przewlekłych procesów zapalnych zatok. Wskazaniem do wykonania badania MRI jest jedynie podejrzenie rozrostu nowotworowego tkanki limfatycznej nosogardła.
Leczenie zachowawcze nawracających stanów zapalnych migdałka gardłowego powinno przebiegać początkowo tak jak każdej ostrej infekcji. Jeżeli mamy do czynienia z prawdopodobną etiologią wirusową, leczenie jest objawowe i obejmuje leki przeciwzapalne, przeciwgorączkowe, krople do nosa obkurczające błonę śluzową. Jeżeli mamy podstawy do rozpoznania etiologii bakteryjnej, wprowadzamy do leczenia antybiotyk zgodny ze wskazaniami mikrobiologicznymi dla danej jednostki chorobowej. W przypadkach zapaleń migdałka gardłowego antybiotykami pierwszego rzutu są penicyliny, a dla osób o udokumentowanej nadwrażliwości na nie - makrolidy. Jeżeli dysponujemy wynikiem badania mikrobiologicznego, stosujemy lek zgodnie z antybiogramem. Nie potwierdzono skuteczności przewlekłego stosowania antybiotyków w przeprowadzonych badaniach klinicznych dotyczących wycofywania się zmian przerostowych.
Natomiast w przypadku utrzymującego się przerostu migdałka gardłowego można stosować (z dobrym skutkiem) miejscowo steroidy donosowe przez ok. 6-8 tygodni. U dzieci, które mają udokumentowaną alergię, można stosować leki przeciwhistaminowe.
Leczenie chirurgiczne obejmuje wykonanie adenotomii, czyli przycięcia migdałka gardłowego. Wskazania do wykonania adenotomii można podzielić na bezwzględne i względne. Wskazaniem bezwzględnym jest przerost migdałka gardłowego powodujący upośledzenie drożności nosogardła, przebiegający z objawami zespołu bezdechów sennych (chrapanie w nocy, bezdechy, stałe oddychanie przez usta zarówno w dzień, jak i w nocy). Jest to jedyne, w pełni akceptowane przez wszystkich lekarzy zalecenie do leczenia operacyjnego. Wskazaniem względnym do adenotomii jest przerost migdałka gardłowego przebiegający ze stanami zapalnymi górnych dróg oddechowych, takimi jak: wysiękowe zapalenie uszu, nawracające ostre zapalenia uszu, nawracające lub przewlekle zapalenia zatok obocznych nosa. W przypadkach współistniejących zapaleń zatok większość odnośnych publikacji podkreśla, że usunięcie samego migdałka gardłowego, bez ingerencji chirurgicznej w zakresie zatok, przynosi korzyść u przeważającej części dzieci. Względnymi wskazaniami do adenotomii są również wady twarzoczaszki i zgryzu, powstałe w wyniku upośledzonej przez przerośnięty adenoid drożności nosa, oraz niewyraźna mowa związana z nosowaniem zamkniętym.
Zabieg adenotomii jest zazwyczaj wykonywany w znieczuleniu ogólnym z intubacją pacjenta celem ochrony dróg oddechowych przed zaabsorbowaniem krwi. Polega na usunięciu nadmiernie przerośniętej masy migdałka z dojścia przez jamę ustną, czasami połączonego z kontrolą endoskopową przez nos.
Przeciwwskazania do wykonania zabiegu ulegały inwolucji w czasie. Nadal powszechnie podawane są zaburzenia krzepnięcia krwi mogące sprzyjać przedłużonemu krwawieniu po operacji. Druga grupa przeciwwskazań to wady rozszczepowe podniebienia o różnym stopniu zaawansowania (od rozszczepu podśluzówkowego podniebienia miękkiego do pełnych rozszczepów podniebienia i wargi), krótkie podniebienie miękkie, które po zabiegu może być przyczyną niewydolności podniebienia i nosowania otwartego. Obecnie pojawiają się doniesienia o wykonywaniu adenotomii u dzieci z rozszczepem podniebienia miękkiego, u których współistnieje przewlekłe wysiękowe zapalenie uszu. Zabieg ten może odbyć się jedynie po konsultacji foniatrycznej, oceniającej potencjalne powikłania po adenotomii.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: prof. Henryk Skarżyński, ; dyrektor Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.