Konieczność suplementacji żelaza u ciężarnych jest powszechna

Rozmawiała Monika Rachtan/Materiał partnera
opublikowano: 11-03-2021, 14:59

Niedokrwistość z niedoboru żelaza, występująca w przebiegu ciąży, wpływa nie tylko na zdrowie kobiety, ale także na dobrobyt płodu i zdrowie dziecka na dalszych etapach życia. O tym, kiedy i w jaki sposób leczyć niedokrwistość u ciężarnych, rozmawiamy z ginekologiem dr. hab. n. med. Sławomirem Woźniakiem.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA

Dr hab. n. med. Sławomir Woźniak jest specjalistą w dziedzinie położnictwa i ginekologii, pracownikiem naukowym III Katedry i Kliniki Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Dlaczego ginekolog w dobie pandemii COVID-19 jest najbardziej zaufanym lekarzem kobiety ciężarnej i planującej ciążę?

Czujemy się zaszczyceni takim zaufaniem pacjentek. Ciąża jest wyjątkowym okresem w życiu kobiety i choć stan ten jest jak najbardziej fizjologiczny, to gdy dojdzie do niego w dobie pandemii, pojawia się poczucie zagrożenia. Wielu z nas w czasie trwania pandemii czuje się nieswojo. Wpływa na to ograniczenie naszego dotychczasowego życia, ale także natłok informacji o zachorowaniach i zgonach.

Kobieta, przychodząc w tym trudnym czasie do ginekologa, potrzebuje przede wszystkim wsparcia, ale także wytłumaczenia, że i w obecnej sytuacji wolno jej być w ciąży. Bardzo często słyszę obecnie pytania: czy w tym okresie warto zachodzić w ciążę, czy można, czy jest to bezpieczne? Oczywiście, rekomendujemy pacjentkom, że każdy moment zajścia w ciążę jest dobry dla młodej kobiety i tej decyzji nie należy odkładać, tracić czasu prokreacyjnego z powodu pandemii. Niestety, nikt z nas nie jest w stanie określić, kiedy pandemia się skończy i będzie lepszy niż teraz moment na zajście w ciążę. W tym trudnym czasie staramy się mimo wszystko zapewnić naszym pacjentkom bezpieczeństwo, tak zbliżyć kontakt, aby w sytuacjach, w których nie są pewne, co mają zrobić, mogły poprosić nas o radę czy rozwiązanie problemu.

Ilu kobiet ciężarnych dotyczy niedokrwistość wywołana niedoborem żelaza? W jakim okresie ciąży się ona pojawia najczęściej?

Niedokrwistość z powodu niedoboru żelaza jest powszechnym problemem u kobiet w okresie prokreacyjnym. Szacuje się, że w krajach słabo rozwiniętych dotyczy nawet 50 proc. kobiet, a wywołana jest głównie niedożywieniem. W krajach wysoko rozwiniętych uważa się, że dotyka ona 20-30 proc. kobiet w przebiegu ciąży. Powszechnie zaleca się, aby niedokrwistość u ciężarnej została zdiagnozowana do 28. tygodnia ciąży, czyli w II trymestrze. U części pacjentek udaje nam się jednak zdiagnozować niedokrwistość utajoną, spowodowaną niedoborem żelaza wcześniej, nawet w I trymestrze.

Jakie kryteria decydują o rozpoznaniu?

Z niedokrwistością jest związanych wiele mitów. Często albo się ją kompletnie ignoruje, albo nadrozpoznaje. W medycynie obowiązują pewne normy, które mówią, jakie wartości hemoglobiny, najprostszego parametru, określającego ewentualny niedobór żelaza, są dopuszczalne. Oczywiście, dysponujemy także wieloma innymi wskaźnikami, dzięki którym jesteśmy w stanie dogłębniej zbadać tę niedokrwistość, ustalić jej przyczynę i podłoże. Wartość hemoglobiny, określana podczas morfologii krwi, jest jednak podstawowym, najczęściej wykonywanym badaniem, w celu rozpoznania bądź wykluczenie niedokrwistości.

Powszechnie obowiązujące na świecie normy mówią,że w I i II trymestrze ciąży prawidłowa wartość hemoglobiny to co najmniej 11 g/dl, a w III trymestrze 10,5 g/dl. Wszystkie wartości poniżej uważane są za anemię, która najczęściej w ciąży spowodowana jest niedoborem żelaza.

Niedobór żelaza, także utajony, można u ciężarnej zdiagnozować znacznie wcześniej, badając np. poziom ferrytyny w I trymestrze. Wiele pacjentek już na etapie zachodzenia w ciążę ma niedokrwistość, również utajoną. Możemy dowiedzieć się o tym na podstawie wywiadu, gdy pacjentka zgłasza obfite, krwotoczne miesiączki, ale także mówi o występowaniu mięśniaków czy adenomiozy. Są to kobiety, które już na początku ciąży są kandydatkami do suplementacji żelaza. W I trymestrze z zasady staramy się stosować jak najmniej preparatów doustnych u ciężarnych.

Podawanie preparatów doustnych w tym okresie jest bardzo trudne z powodu występującej u wielu kobiet nietolerancji, stąd diagnostykę niedokrwistości zazwyczaj przekładamy na II trymestr ciąży. Istnieją dane naukowe mówiące, że zbyt agresywna suplementacja żelazem u ciężarnej we wczesnej ciąży może sprzyjać rozwojowi nietolerancji cukru w ciąży.

Wskaźnik: stężenie ferrytyny

Ferrytyna w surowicy jest najbardziej użytecznym i łatwo dostępnym parametrem do oceny niedoboru żelaza. Stężenie ferrytyny poniżej 15 mikrogramów jest diagnostyczne dla stwierdzonego niedoboru żelaza. Stężenie poniżej 30 mikrogramów w kobiety w ciąży powinno skłaniać do leczenia.

Jakie czynniki mogą mieć wpływ na niedobór żelaza i czy zawsze są one modyfikowalne?

Przede wszystkim jest to nieprawidłowa dieta. Musimy pamiętać, że pacjentki w ciąży powinny jeść dla dwojga, a nie za dwoje, o czym wciąż warto im przypominać. Dieta wysokokaloryczna, ale uboga w preparaty żelaza, które są powszechne w prawidłowo skonstruowanej diecie, nie uzupełni zapotrzebowania na ten pierwiastek. Prawidłowa dieta, bogata w mięso, ryby, warzywa, orzechy jest w stanie zapewnić nawet do 20-30 mg żelaza dziennie.

Oprócz problemu diety, występuje w Polsce zjawisko samodzielnego przyjmowania preparatów żelaza, określanych mianem suplementów diety. Ich pojawienie się na rynku jest, w opinii specjalistów, wielkim nieszczęściem, ponieważ obserwujemy wzrastającą liczbę pacjentek z niezdiagnozowaną niedokrwistością. Wiele kobiet kupuje modne preparaty i je przyjmuje. Wierzą, że dzięki nim są zabezpieczone przed powstawaniem niedokrwistości, ponieważ uzupełniają żelazo.

Niestety, trudno jest stwierdzić, ile tego pierwiastka faktycznie znajduje się w danym preparacie i jak jest on wchłaniany. Dla wielu kobiet jego ilość, przewidziana w takim produkcie, jest wciąż niewystarczająca. Czujność takich pacjentek zostaje uśpiona i zaczyna rozwijać się u nich niedokrwistość. Nie ma obecnie żadnych badań, które by wskazywały, że suplementy diety leczą bądź zapobiegają niedoborom, szczególnie żelaza. Temat suplementów diety w ostatnich latach stał się gorący. Zadaniem lekarzy jest zatem edukacja pacjentek, wskazanie im, jakie preparaty powinny wybierać i wyjaśnienie, że udowodnioną w badaniach klinicznych skuteczność działania mają tylko leki, a nie suplementy diety.

Na niedobór żelaza mogą wpływać także czynniki niezależne od kobiety. Należą do nich przede wszystkim choroby, w przebiegu których dochodzi do zaburzeń wchłaniania żelaza. W takiej sytuacji najczęściej stosuje się u pacjentek suplementację dożylną, która jest leczeniem z wyboru. Poza drogą doustną żelazo jest podawane także w przypadku ciężkiej anemii, z wartością hemoglobiny poniżej 7-8 g/dl lub u pacjentek z wartością Hb poniżej 10 g/dl, u których stosowanie doustnych preparatów żelaza nie podnosi parametrów krwi.

Jak niedokrwistość wywołana niedoborem żelaza może wpływać na jakość życia ciężarnej?

Niedokrwistość jest ogromnym problemem w populacji na całym świecie. Uważa się, że dotyka ona nawet 1,5 mld ludzi i dotyczy aż 20-30 proc. młodych kobiet w ogólnej populacji. Ta duża grupa kobiet, już wchodząc w okres ciąży, może cierpieć z powodu niedokrwistości. Oczywiście, niedokrwistość negatywnie wpływa na jakość życia naszych pacjentek. Sam okres ciąży, szczególnie jej początek, dla wielu kobiet jest bardzo trudny. Zaburzenia gastryczne, spowodowane adaptacją kobiety do stanu ciąży, ograniczają spożycie jakichkolwiek pokarmów.

Typowe niepowściągliwe wymioty, które nie są uważane za chorobę, ale za objaw ciąży, w znacznym stopniu utrudniają prawidłowe odżywianie. Opiekując się zatem pacjentką, która wchodzi już z anemią ukrytą w okres ciąży (przez objawy towarzyszące jej w I trymestrze ta niedokrwistość zostaje pogłębiona) wiemy, że w II trymestrze konieczna będzie jej diagnostyka i suplementacja żelaza. W I trymestrze ciąży dość pobłażliwie traktujemy dietę ciężarnej. Ze względu na występujące wymioty, pozwalamy na ograniczenia spożywania pokarmów, gdyż chcemy poprawić jej jakość życia. Przez to wiele kobiet wchodzi w II trymestr ciąży z głęboką anemią. W I trymestrze tkankowe zapasy żelaza powinny wystarczyć, ale w II trymestrze konieczność suplementacji żelaza wśród ciężarnych jest powszechna.

Czy anemia może mieć wpływ na rozwój dziecka?

Tak, zdecydowanie. Istnieje wiele patologii, jeśli chodzi o rozwój dziecka, spowodowanych niedokrwistością. Może ona wpływać na przedwczesny poród, a także na zmniejszoną masę urodzeniową dzieci. Ukazały się również wyniki badań, które mówią, że niedobór żelaza wpływa istotnie na rozwój mentalny płodów. Są dane, wskazujące, że u dzieci, których matki miały w ciąży niedobór żelaza, może występować autyzm, zwiększony odsetek schizofrenii. Zatem wpływ niedoboru żelaza na płód może być bardzo istotny.

Przypominam, że tym, czego się bardzo boimy w przebiegu ciąży, jest niedotlenienie dziecka. Ginekolodzy nadzorujący ciążę, szczególnie w końcowym etapie, poprzez wykonywanie KTG czy USG sprawdzają parametry, które są w stanie pokazać im moment niedotlenienia dziecka z powodu ostrej lub przewlekłej niewydolności łożyska. W praktyce zapominamy o tym, że żelazo obecne we krwi matki transportuje tlen do organizmu dziecka. Jeśli więc u kobiety występuje anemia, szczególnie ciężka, dochodzi do przewlekłego niedotlenienia płodu.

W warunkach niedotlenienia płód rozwija się znacznie gorzej. Jeśli zatem zapomnimy o prawidłowej suplementacji żelaza w trakcie ciąży, płód cierpi z powodu przewlekłego niedotleniania w czasie przebiegu ciąży i po urodzeniu. Pamiętajmy także, że suplementując żelazo w przypadku anemii w ciąży, kobieta zabezpiecza nie tylko swoje dziecko, ale sama siebie, gdyż w okresie okołoporodowym traci pewną ilość krwi. Zapas żelaza, który jest w organizmie kobiety, ma jej wystarczyć na okres połogu, aby odbudować krew, którą utraciła w czasie porodu i połogu. Zatem leczenie żelazem powinno być kontynuowane przez okres 3 miesięcy do poprawy hemoglobiny i kolejne 2-3 miesiące do wzrostu ferrytyny do prawidłowych wartości.

Kiedy badać poziom żelaza u ciężarnej?

Nie ma rekomendacji, które wskazywałyby na konieczność badania stężenia żelaza u ciężarnych. W zaleceniach wymienia się konieczność wykonywania morfologii, która pośrednio wskazuje nam potrzebę suplementacji żelaza. Istnieje także wiele innych parametrów, np. poziom ferrytyny, które też mogą obrazować niedobór żelaza. Diagnostykę niedokrwistości rozpoczyna się najczęściej w II trymestrze ciąży. Badania wykonane w I trymestrze bardzo często obrazują stan pacjentki sprzed zajścia w ciążę.

Różne towarzystwa naukowe na całym świecie zalecają różną częstość wykonywania morfologii krwi w czasie ciąży. Niektóre z nich wskazują na wykonywanie morfologii jeden raz w trymestrze, inne częściej. W polskich warunkach oznaczenie morfologii krwi najczęściej zlecamy raz w miesiącu. Nasze gęste sito pozwala nam bardzo wcześnie zidentyfikować pacjentki z niedoborem żelaza.

A co z kobietami planującymi ciążę?

Tu jest właśnie pole do popisu dla ginekologów. Gdy pacjentka planująca ciążę zgłasza się do ginekologa, my często wykonujemy badania, które w ciąży będą miały niewielką wartość diagnostyczną. Zlecamy np. oznaczenie toksoplazmozy, a jest to badanie, które i tak należy powtórzyć w ciąży i w zależność od tego, czy kobieta chorowała, czy nie, ostrzec ją przed konsekwencjami.

A wykonanie prostego badania — sprawdzenia poziomu morfologii przed zajściem w ciąże, tak jak sprawdzenie poziomu hormonów tarczycy czy witaminy jest uzasadnione i pozwala nam w razie występowania niedoborów, jeszcze przed ciążą, na wprowadzenie określonych postępowań. W przypadku kobiet z obniżonym poziomem hemoglobiny zmiana diety, a może suplementacja żelaza, stworzą lepsze warunki do zajścia w ciążę.

Jakie czynniki wskazują na to, że potrzebna jest pomoc hematologa?

Najczęściej o pomoc hematologa prosimy w momencie, gdy rozpoczynamy suplementację żelaza, a po 2-3 tygodniach nie obserwujemy poprawy parametrów krwi. W takiej sytuacji najczęstszą przyczyną są błędy w przyjmowaniu żelaza, ale także problemy z jego wchłanianiem. Również zdiagnozowane stężenie hemoglobiny na poziomie poniżej 10 g/dl wymaga konsultacji z hematologiem.

Z kolei w przypadku pacjentek z obciążonym wywiadem w kierunku problemów hematologicznych już na początku ciąży rozpoczynamy współpracę z hematologiem. Najczęściej taki zespół specjalistyczny: onkolog i hematolog, prowadzi nadzór nad kobietą do końca trwania ciąży.

Pamiętajmy, że lecząc anemię w ciąży, powinniśmy uzupełnić nie tylko parametry krwi, ale także zapasy żelaza, których pacjentka potrzebuje na dalszy etap swojego życia. Zatem na etapie uzyskiwania prawidłowych parametrów morfologii suplementacja powinna być kontynuowana nawet przez kilka miesięcy.

Jak dobrać terapię dla ciężarnej z anemią, jaki preparat wybrać dla planującej ciążę?

Wybierając preparaty dla kobiet ciężarnych, powinniśmy brać pod uwagę produkty o udowodnionej skuteczności. Nie powinniśmy eksperymentować na ciężarnych, ale sięgać po leki, których skuteczność udowodniona jest na podstawie wieloletnich doświadczeń, opisanych w literaturze i w różnych metaanalizach. W przypadku takich preparatów warto zwrócić uwagę nie tylko na udowodnioną skuteczność, ale także na lepszą tolerancję. Tu doskonale sprawdzają się dwuwartościowe preparaty żelaza, które są lepiej wchłaniane i wykazują lepszą tolerancję. To bardzo ważne, ponieważ lekarz może zarekomendować kobiecie każdy preparat. Ale jeśli pacjentka ma zaburzenia gastryczne przy przyjmowaniu żelaza, to albo nie będzie go brała, albo zatai, że tak postępuje, albo będzie go przyjmowała w niewłaściwy sposób, czego skutkiem — brak efektu leczniczego. Dlatego tolerancja terapii jest jednym z aspektów, nad którym szczególnie w czasie ciąży powinniśmy się skupić. Preparaty dwuwartościowe nie wymagają także suplementacji witaminą C, zatem terapia dla ciężarnej jest łatwiejsza i wygodniejsza.

Musimy także pamiętać, że lecząc anemię i zapobiegając niedoborom żelaza zawsze powinniśmy stosować leki, a nie suplementy diety. Zawartość żelaza w suplementach diety, zgodnie z wytycznymi ministerialnymi, wynosi do 14 mg/dl. Jeśli leczymy niedobór żelaza, powinniśmy używać 100 lub 200 mg żelaza pełnowartościowego. Lecząc niedokrwistość utajoną dawką 20-80 mg żelaza, zgodnie z zaleceniami towarzystw naukowych, powinno to być wystarczające. Takie wartości tego pierwiastka jesteśmy w stanie dostarczyć, stosując jedynie leki. Aby prawidłowo dobrać preparat dla pacjentki, powinniśmy przede wszystkim wiedzieć, na jakim etapie niedokrwistości się ona znajduje, czy mamy do czynienia z niedokrwistością ukrytą, a może głęboką anemią? To przede wszystkim właśnie od rodzaju i stopnia rozwoju niedokrwistości zależy rodzaj suplementacji i dawka żelaza.

Pamiętajmy także, że żelazo ma swoją tolerancję, więc wytłumaczenie pacjentce, kiedy ma brać preparat, z czym może go łączyć, jest bardzo istotne dla powodzenia terapii i bezpośrednio wpływa na jej skuteczność.

Jakie wyzwania stoją przed ginekologiem diagnozującym niedokrwistość w czasie pandemii COVID-19?

W czasie epidemii pacjentki mają pewną trudność z dostępem do lekarza. Obawiają się także, że wizyta u lekarza może narażać kobietę na infekcję. Zatem naszym zadaniem w tym trudnym czasie jest zapewnienie pacjentkom intymności i bezpieczeństwa. Musimy starać się, aby kobiety czuły się w gabinecie bezpiecznie. Potrzebna jest tu odpowiednia organizacja pracy lekarza. Dziś w poczekalni niedopuszczalny jest tłum pacjentek czekających na wizytę, w moim odczuciu, optimum to jedna kobieta oczekująca w korytarzu. Pacjentki powinny być umawiane na wizyty z dużymi odstępami i przyjmowane terminowo.

Z drugiej strony, istotną potrzebą w czasie ciąży jest wykonanie badań zleconych pacjentce w podobnych, bezpiecznych warunkach. Tu zatem ogromna rola laboratoriów, aby zapewniały kobietom komfort i bezpieczeństwo. W niektórych miastach takie placówki wyznaczają specjalne miejsca dla pacjentek ciężarnych, aby mogły w bezpieczny sposób wykonać badania. Gdy ogłasza się kolejną falę pandemii, pacjentki bardzo ostrożnie podchodzą do wizyt w laboratoriach, starają się ich unikać, gdy jest to możliwe.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.