Konieczna jest personalizowana opieka nad pacjentkami z wczesnym rakiem piersi HER2+

Materiał partnera. Rozmawiała Monika Rachtan
opublikowano: 25-11-2020, 15:26

Podczas wirtualnego kongresu ESMO 2020 mówiono o rozszerzeniu personalizowanego podejścia do chorych na raka piersi HER2-dodatniego. W Polsce wciąż niezaspokojoną potrzebą terapeutyczną w tym typie nowotworu jest brak dostępu do leku neratynib. Jego zastosowanie u pacjentki we wczesnym stadium zaawansowania raka zabezpiecza ją przed nawrotem choroby. O skali zachorowań na raka piersi, wysokim wskaźniku umieralności z jego powodu oraz trudnościach diagnostycznych i leczniczych w okresie pandemii rozmawiamy z dr. hab. n. med. Tadeuszem Pieńkowskim, prof. nadzw. CMKP.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O kim mowa
Dr hab. n. med. Tadeusz Pieńkowski, prof. nadzw. CMKP jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych, chemioterapii nowotworów i onkologii klinicznej, kierownikiem Kliniki Onkologii i Hematologii CMKP, prezesem Polskiego Towarzystwa do Badań nad Rakiem Piersi.

Rak piersi nadal jest najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce. Z czego wynika duża liczba zachorowań na ten nowotwór?

To prawda, rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce i na świecie. Obecnie w kraju diagnozujemy rocznie nawet 18-19 tys. nowych przypadków zachorowań na raka piersi, co gorsza, liczba ta stale rośnie. Także współczynnik umieralności z powodu raka piersi w naszym kraju jest na wysokim poziomie i z każdym rokiem się powiększa, czego nie obserwuje się w innych krajach europejskich.

Choroby nowotworowe dzielimy na dwie grupy: tytoniozależne, np. rak płuca, i tytonioniezależne, np. rak piersi. W przypadku raka piersi możemy wskazać kilka czynników, mających wpływ na wystąpienie i rozwój procesu nowotworowego. Najczęściej jednak są to takie czynniki ryzyka, na których obecność nie mamy wpływu, a wśród nich najważniejsze to płeć i wiek. Na raka piersi chorują najczęściej kobiety po ukończeniu 50. r.ż.

Bardzo ważną rolę odgrywają czynniki związane z prokreacją: bezdzietność oraz późne urodzenie pierwszego dziecka. Do zachorowalności na raka piersi przyczyniają się także otyłość oraz częste spożywanie alkoholu, a na te czynniki możemy wpływać i zapobiegać ich wystąpieniu. Zalecamy zatem, aby możliwie ograniczyć ich rozwój, pamiętać o zdrowym trybie życia i uprawianiu aktywności fizycznej.

Odnosząc się do dużej liczby zachorowań na raka piersi i, co bardziej niepokojące, wysokiego współczynnika umieralności, należy zwrócić uwagę na bardzo ważny w Polsce problem badań profilaktycznych. Jeszcze przed kilkoma laty każda Polka w wieku 50-70 lat otrzymywała zaproszenie na badania profilaktyczne. Była wprawdzie liczna grupa kobiet, które dobrowolnie z nich rezygnowały, ale bardzo wiele innych z tych badań korzystało. Regularnie wykonywane mammograficzne badania przesiewowe umożliwiają częste wykrycie i rozpoznanie raka o bardzo małym zaawansowaniu. A rozpoznanie nowotworu we wczesnej fazie w zdecydowany sposób poprawia rokowanie.

Obecnie program badań przesiewowych nie działa tak, jakbyśmy sobie tego życzyli. W dobie pandemii COVID-19 badania profilaktyczne w kierunku wykrywania raka piersi zostały praktycznie zatrzymane. Przed pandemią system także nie działał zgodnie z międzynarodowymi standardami. W celu poprawy sytuacji chorych na raka piersi i uzyskania lepszych wyników leczenia należy jak najszybciej wznowić wykonywanie badań przesiewowych zgodnie z międzynarodowymi standardami. Bezwzględnie trzeba przywrócić wysyłanie indywidualnych zaproszeń na badania. Drugim, niezwykle ważnym posunięciem, musi być ustanowienie działającej według międzynarodowych wymogów sieci ośrodków leczenia raka piersi (Breast Units).

Musimy usprawnić system opieki zdrowotnej nad kobietami, rozpoczynając od edukacji, dostępu do badań profilaktycznych, możliwości wiarygodnej i szybkiej diagnostyki. Równie istotny jest dostęp do nowoczesnych terapii, rehabilitacji i opieki psychologicznej. Przy spełnieniu tych warunków i konsekwentnym doskonaleniu rozwiązań możliwe będzie uzyskanie poprawy wyników leczenia. Dzięki temu coraz więcej kobiet, u których rozpoznano raka piersi, będzie mogło cieszyć się pełnią życia.

Rokowania chorej na raka piersi zależą przede wszystkim od stopnia jego zaawansowania. Przed wybuchem pandemii COVID-19 rozpoznanie wczesnego raka piersi stawiano przede wszystkim na podstawie wyników badań przesiewowych. Jak obecnie wygląda rozpoznawalność raka piersi w Polsce?

Jak już mówiłem, program badań przesiewowych w kierunku raka piersi w Polsce miał poważne problemy od kilku lat, a w obecnej sytuacji został całkowicie wstrzymany. Pandemia spowodowała nie tylko zatrzymanie badań profilaktycznych, ale także zmieniła pracę ośrodków onkologicznych. W szpitalach brakuje personelu, część lekarzy i pielęgniarek choruje na COVID-19, przebywa na zwolnieniach, część trafia na kwarantannę. Wszystkim trudno jest określić, co przyniosą kolejne dni i jak będzie wyglądała nasza praca w najbliższym czasie. Te czynniki negatywnie wpływają na aktualne możliwości leczenia chorych na nowotwory i na jakość opieki. Znacznie trudniej jest przeprowadzić badania diagnostyczne, dostać się do szpitala i rozpocząć leczenie.

Zawsze, a szczególnie w okresie pandemii, każda kobieta powinna pamiętać o autobadaniu piersi — to bardzo ważne w czasie, gdy możliwość kontaktu ze specjalistą jest ograniczona. Kobieta musi znać swoje piersi, być w stanie zauważyć każdą zmianę pojawiającą się w ich wyglądzie, wielkości, strukturze. W momencie zauważenia niepokojących, budzących wątpliwości zmian, kobieta musi dążyć — nawet w trudnym czasie pandemii — do jak najszybszego skontaktowania się ze specjalistą.

System opieki zdrowotnej nad chorującymi na raka piersi musi przejść w Polsce transformację. Obecnie kobiety nie wiedzą, do jakiego lekarza należy się zgłosić w przypadku wystąpienia zmiany, jak wygląda ścieżka diagnostyczna, jakie są możliwości leczenia. Kobiety w Polsce wciąż nie wiedzą, że nowotwór wcześnie wykryty jest chorobą o lepszym rokowaniu, a leczenie może być mniej inwazyjne. Problemem, przed którym stoją, jest uzyskanie w możliwie najkrótszym czasie leczenia zgodnego z aktualnym stanem wiedzy. Nadal jednak są kobiety, na które lęk przed rakiem działa paraliżująco i boją się rozpocząć diagnostykę oraz leczenie. To wielkie wyzwanie dla systemu edukacyjnego i organizacji pozarządowych. Wielką pracę w tej dziedzinie wykonały i stale wykonują polskie Amazonki.

W jaki sposób stopień zaawansowania procesu nowotworowego w momencie postawienia rozpoznania wpływa na rokowanie chorej?

Jak we wszystkich chorobach nowotworowych, tak i w raku piersi, stopień zaawansowania procesu nowotworowego w momencie rozpoznania ma kluczowe znaczenie w rokowaniu pacjentki. Stopień zaawansowania informuje o lokalizacji i wielkości zmian nowotworowych w chwili podjęcia leczenia. Jest to podstawowy czynnik prognostyczny. Stopień zaawansowania nowotworu ma podstawowe znaczenie przy podejmowaniu decyzji o rodzaju i zakresie leczenia miejscowego.

Drugą grupą czynników prognostycznych są cechy biologiczne nowotworu. Oceniamy je za pomocą badań, określających ekspresję białek, wynikającą z zaburzeń molekularnych raka. Do takich cech należą: stopień złośliwości histologicznej w trzystopniowej skali G (grading), zawartość receptorów estrogenowych (ER), progesteronowych (PgR lub PR), ekspresję receptora HER2 i stopień proliferacji, zwykle oceniany przez pomiar białka KI67. Czynniki te decydują o sposobie prowadzenia leczenia systemowego. W przypadku chorych, u których w komórkach raka stwierdzono nadmierną ekspresję receptora HER2, podstawowe znaczenie mają leki blokujące czynność tego receptora. Dla chorych, u których w komórkach raka stwierdza się fizjologiczną zawartość receptora HER2 i występują receptory dla estrogenów lub progestagenów, lekami z wyboru są leki hormonalne.

W ostatnim czasie w leczeniu hormonalnym chorych na raka piersi dokonała się prawdziwa rewolucja. Wykazano, że skojarzone stosowanie klasycznych leków hormonalnych z lekami blokującymi zależną od cyklin kinazę 4 i 6 w sposób znaczący poprawia wyniki leczenia chorych na uogólnionego raka piersi, w którym stwierdzono występowanie receptorów estrogenowych lub progesteronowych.

W ostatnich latach widzimy wiele zmian w dostępie do nowoczesnych terapii w Polsce. Na listach refundacyjnych pojawia się coraz więcej nowych leków, proces refundacyjny przebiega szybciej i sprawniej. Mamy nadzieję, że ten pozytywny trend, zapoczątkowany przez wiceministra Macieja Miłkowskiego, zostanie utrzymany i do programu lekowego będą trafiać coraz to nowsze cząsteczki.

Jakie możliwości terapeutyczne daje obecnie program lekowy dla chorych z wczesnym rakiem piersi HER2+?

Programy lekowe są rozwiązaniem administracyjnym, zmierzającym do udostępnienia nowatorskich i kosztownych technologii medycznych, ale także kontrolowania wydatków, ponoszonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Zawierają one zatem różnego rodzaju ograniczenia, które powodują, że nie wszystkie leki mogą być zastosowane w taki sposób, jak wskazuje wiedza medyczna i obowiązująca charakterystyka produktu. Innym problemem jest nałożenie dodatkowych obowiązków administracyjnych, związanych z obsługą programu, które nie dotyczą leczenia. Ich wykonanie jest jednak niezbędne, ponieważ bez tego płatnik nie poniesie kosztów leczenia. Są to oczywiście działania wymagające od lekarzy i personelu medycznego dodatkowego nakładu pracy.

Program lekowy, przy wszystkich swoich ograniczeniach, jest jedyną metodą umożliwiającą leczenie chorych nowatorskimi i kosztownymi lekami. Należy zatem dążyć, żeby jak najwięcej leków mogło być stosowanych w ramach programu, a procedury związane z prowadzeniem tego leczenia były jak najprostsze. U chorych na HER2-dodatniego raka piersi możemy obecnie w ramach programu stosować: trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab emtanzynę i lapatynib. Leki te mogą być stosowane w leczeniu przedoperacyjnym, terapii uzupełniającej i u chorych na uogólnionego raka piersi.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Obecnie po zdiagnozowaniu raka piersi, który jest pierwotnie operacyjny, pierwszym etapem postępowania jest leczenie chirurgiczne. U większości pacjentek jest to metoda z wyboru. Współcześnie jest to najczęściej leczenie oszczędzające, połączone z biopsją węzła chłonnego wartowniczego. Postępowanie takie jest skuteczne i jednocześnie mało okaleczające.

Nie u wszystkich chorych można zastosować takie leczenie operacyjne…

Istnieje pewna grupa chorych, u których choroba nowotworowa jest na tyle zaawansowana, że niemożliwe jest przeprowadzenie pierwotnego leczenia operacyjnego lub możliwe jest wykonanie jedynie mastektomii. U tych pacjentek przed przystąpieniem do leczenia operacyjnego istnieją wskazania do pierwotnego systemowego leczenia, zwanego neoadiuwantowym. Jego celem jest zmniejszenie zaawansowania choroby i umożliwienie przeprowadzenia leczenia miejscowego, zwłaszcza oszczędzającego.

Leki stosowane w leczeniu neoadiuwantowym powinny być zgodne z profilem molekularnym nowotworu. W przypadku raka HER2+ są to: tras­tuzumab przy zastosowaniu pojedynczej blokady receptora HER2 lub trastuzumab i pertuzumab przy użyciu blokady podwójnej. Oba te leki są obecnie dostępne w ramach programu lekowego. Po przeprowadzeniu leczenia przedoperacyjnego u większości chorych możliwe jest wykonanie chirurgicznego leczenia oszczędzającego.

Na podstawie analizy mikroskopowej materiału pooperacyjnego można te chore podzielić na dwie grupy. W pierwszej znajdują się pacjentki, u których uzyskano całkowitą patologiczną remisję choroby. Oznacza to, że w usuniętym materiale nie stwierdza się komórek nowotworowych, zarówno w wyciętym fragmencie piersi, jak i w węzłach chłonnych. W przypadku tych chorych rokowanie jest zdecydowanie lepsze niż tych, u których po leczeniu chirurgicznym i neoadiuwantowym pozostaną resztkowe zmiany nowotworowe. U pacjentek, które uzyskają całkowitą patologiczną remisję choroby, rekomendowanym postępowaniem pooperacyjnym jest leczenie podobne do tego, jakie było prowadzone przed operacją.

W przypadku chorych, u których nie udało się uzyskać całkowitej patologicznej remisji, wskazane jest zastosowanie innego leku, stanowiącego połączenie trastuzumabu z cytostatykiem. Takim lekiem jest trastuzumab emtanzyna. Mechanizm działania tego leku polega na dostarczeniu do błony komórkowej przeciwciała — herceptyny z jednoczesnym wprowadzeniem cytostatyku do wnętrza komórki rakowej. Lek ten zatem działa jak klasyczny trastuzumab, a także jak cytostatyk w sposób bardzo wybiórczy. Lek cytostatyczny jest dostarczany wprost do komórki nowotworowej, dzięki czemu jest w dużo niższych stężeniach, niż gdyby był podawany dożylnie. Taka terapia jest dużo bezpieczniejsza i efektywniejsza. Niestety, nie jest ona dostępna w programie lekowym leczenia raka piersi w Polsce.

Czy leczenie stosowane u pacjentek, u których nie wykazano obecności komórek resztkowych po zabiegu chirurgicznym, jest zawsze skuteczne? Czy uzyskanie takiego wyniku analizy patomorfologicznej może dać chorej gwarancję wyleczenia?

Medycyna akademicka nie dysponuje, niestety, cudowną metodą leczenia, która pomoże wszystkim. Może zastosować terapie, które w pewnym zakresie są skuteczne, bezpieczne. Na obecnym etapie wiedzy w leczeniu pooperacyjnym chorych, u których uzyskano całkowitą patologiczną remisję, rekomendowane leczenie uważane jest za najlepsze. Jednak ryzyko nawrotu choroby u kobiet, u których mówimy o powodzeniu terapii i wyleczeniu, zawsze istnieje i trzeba także o tym mówić. Ryzyko nawrotu raka jest związane z jego miejscowym zaawansowaniem i jego cechami biologicznymi. Zwiększa się wraz z wielkością masy nowotworu i występowaniem niekorzystnych czynników biologicznych. Celem współczesnego leczenia przeciwnowotworowego jest personalizacja terapii i dobór takich metod postępowania, które pozwolą jak najskuteczniej zabezpieczyć pacjentkę przed nawrotem choroby nowotworowej.

Podczas kongresu ESMO 2020 przedstawiono możliwości rozszerzenia personalizowanej opieki nad pacjentkami z rakiem piersi HER2-dodatnim. Omówiono wyniki badania dotyczącego stosowania leku zmniejszającego ryzyko nawrotu choroby nowotworowej. Na czym takie leczenie polega?

Było to badanie dotyczące stosowania neratynibu u chorych z wczesną postacią raka piersi z nadmierną ekspresją receptora HER2, które zakończyły leczenie uzupełniające oparte na trastuzumabie. Większość chorych biorących udział w tym badaniu nie otrzymywała leczenia neoadiuwantowego. Celem badania było sprawdzenie, czy zastosowanie terapii uzupełniającej po leczeniu herceptyną powoduje wydłużenie życia bez nawrotu choroby.

Pierwszorzędowym punktem kontrolnym omawianego badania było przeżycie wolne od nawrotu inwazyjnego raka piersi (IDFS). Wyniki analizy pokazały, że po zastosowaniu neratynibu następuje znaczące wydłużenie czasu do wystąpienia kolejnego rzutu choroby. Udowodniono, że neratynib powoduje 30-procentową redukcję ryzyka nawrotu inwazyjnego raka piersi. Lek okazał się szczególnie skuteczny u chorych z nadmierną ekspresją receptora HER2 i ze współistnieniem ekspresji receptorów estrogenowych lub z przerzutami w regionalnych węzłach chłonnych. Obecnie w Polsce trwają prace nad włączeniem neratynibu do programu lekowego.

Jakich terapii brakuje w obecnie funkcjonującym programie lekowym dla chorych na raka piersi, na co czekają pacjentki i lekarze?

Rak piersi to choroba, której nie można skutecznie zapobiegać w skali populacyjnej. Oczywiście, kobiety mogą wpływać na pewne czynniki, o których mówiłem wcześniej, ale najsilniejszymi czynnikami ryzyka są wiek i płeć. Jak wspomniałem, szczyt zachorowań na raka piersi następuje u kobiet po 50. roku życia. Ale na ten nowotwór może zachorować każda kobieta, także 20-letnia i 80-letnia. Ze względu na to, że rak piersi jest chorobą, której nie możemy w pełni zapobiegać, powinniśmy podejmować działania zmierzające do tego, aby liczba osób, które zachorowały na ten nowotwór i nadal żyją, była jak największa. Im więcej będzie takich osób, tym lepiej to świadczy o jakości systemu ochrony zdrowia i działań związanych z wykrywaniem, rozpoznawaniem i leczeniem.

Jedyną grupą kobiet, u których możemy zmniejszyć ryzyko wystąpienia raka piersi, są nosicielki mutacji genu BRCA1 i BRCA2. W przypadku nosicielek tych mutacji życiowe ryzyko zachorowania na raka jest bardzo duże, może sięgać nawet 80 proc. Obustronna profilaktyczna mastektomia z rekonstrukcją redukuje to ryzyko o ponad 98 proc.

W skali populacji musimy dążyć do wczesnego wykrywania nowotworów piersi i stosowania odpowiedniego skojarzonego leczenia, zgodnego z aktualnym stanem wiedzy. Mówiąc o największych potrzebach pacjentów chorujących na nowotwory, należy wskazać, że w przypadku nowych terapii bardzo istotny jest czas, w jakim chorzy otrzymują do nich dostęp. Skrócenie czasu od momentu rejestracji leku przez Komisję Europejską do jego pojawienia się na polskich listach refundacyjnych jest obecnie, w moim przekonaniu, priorytetem w naszym kraju — w odniesieniu do potrzeb wszystkich chorujących na nowotwory, nie tylko na raka piersi.

Neratynib to lek od lat znany onkologom. Jak specjaliści go oceniają?

W Polsce neratynib nie był i nie jest refundowany i z tego powodu nie jest stosowany. Leczenie tym lekiem wiąże się z pewną toksycznością. U chorych w czasie terapii bardzo często pojawia się biegunka, która może być powodem przerwania leczenia. Badanie rejestracyjne neratynibu, które rozpoczęło się wiele lat temu, prowadzone było bez żadnej profilaktyki przeciwbiegunkowej. A biegunka jest częstym działaniem niepożądanym po zastosowaniu inhibitorów kinaz i wiedzą o tym onkolodzy prowadzący leczenie przeciwnowotworowe. Obecnie wypracowano zasady profilaktyki przeciwbiegunkowej, dzięki czemu ryzyko tego powikłania spadło w bardzo znaczący sposób. Biegunka przestała być powodem przerwania leczenia. Przez lata praktyki klinicznej wypracowano modele postępowania, które pomagają radzić sobie z tym działaniem niepożądanym.

Na czym polegają te modele?

Leczenie przeciwnowotworowe powinno opierać się nie tylko na doborze odpowiedniej terapii, ale także na prawidłowym jej prowadzeniu. Lekarz, który decyduje się na stosowanie neratynibu, powinien zdawać sobie sprawę, że lek ten u większości chorych może wywoływać ostrą biegunkę. Nie oznacza to jednak, że powinniśmy rezygnować z jego stosowania. Profilaktyka i leczenie działań niepożądanych są elementami każdej terapii, zatem podając neratynib, powinniśmy przygotować chorą na możliwość wystąpienia biegunek i zabezpieczyć ją przed nimi. U większości chorych wystarczającym działaniem jest przestrzeganie odpowiedniej diety i stosowanie leków przeciwbiegunkowych.

Terapia uzupełniająca w postaci neratynibu jest stosowana u pacjentek z założenia wyleczonych. Musimy zatem liczyć się z tym, że są to kobiety aktywne zawodowo, opiekujące się swoimi dziećmi czy wnukami, spotykające się z rodziną i przyjaciółmi. W tej sytuacji należy dołożyć wszelkich starań, żeby zminimalizować ryzyko wystąpienia biegunki, a w przypadku jej pojawienia się podjąć odpowiednie leczenie. Współczesna wiedza umożliwia bezpieczne przeprowadzenie terapii neratynibem.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.