Na czym polega problem kliniczny, określany jako konflikt udowo-panewkowy? Jak często występuje? Czym charakteryzują się pacjenci, których dotyka?

Konflikt udowo-panewkowy stwierdzamy wówczas, gdy na skutek nieprawidłowej budowy górnej części kości udowej lub panewki stawu biodrowego dochodzi podczas ruchu do ocierania się tych struktur kostnych o siebie oraz o przylegające tkanki miękkie. Efektem tego jest ich stopniowa degradacja i przedwczesny rozwój zmian zwyrodnieniowych, które skutkują pojawieniem się dolegliwości bólowych. Konflikt udowo-panewkowy nie występuje powszechnie, ale jest coraz częściej diagnozowany, tym bardziej że zwiększa się świadomość tego schorzenia.

Jako nowe zjawisko, konflikt udowo-panewkowy (ang. femoroacetabular impingement, FAI) został po raz pierwszy opisany jeszcze w latach 90. XX w. przez zespół Kliniki Ortopedii w Bernie pod kierownictwem prof. Reinholda Ganza. Prof. Ganz jako pierwszy zauważył, że pacjenci, u których wcześnie rozwijają się idiopatyczne zmiany zwyrodnieniowe, charakteryzują się specyficznym dla tej grupy kształtem kości udowej i/lub panewki stawu biodrowego. Ta obserwacja była pierwszym krokiem w kierunku stworzenia definicji konfliktu udowo-panewkowego. Nadal jest to jednak choroba traktowana jako nowy problem kliniczny i stosunkowo mało znana.

Co sprzyja rozwojowi konfliktu udowo-panewkowego?

Do rozwoju schorzenia przyczyniają się uwarunkowania anatomiczne o charakterze pierwotnym lub wtórnym, ale również fakt zwiększenia długości życia oraz aktywności fizycznej, także w starszym wieku. Stawy zużywają się, a populacja chorych skarżących się na dolegliwości bólowe związane z rozwojem zmian zwyrodnieniowych jest liczniejsza niż 20-30 lat temu. Nie bez znaczenia, oprócz modyfikowalnych czynników ryzyka związanych z naszym stylem życia, a więc wspomnianą już aktywnością fizyczną i poziomem eksploatacji stawów, są też inne, niemniej istotne, takie jak otyłość i rodzaj wykonywanej pracy.

Ważny jest także rodzaj podejmowanej aktywności fizycznej. Rozwojowi objawów wynikających z konfliktu sprzyjają dyscypliny sportowe wymagające dużego zakresu ruchów w stawach biodrowych. Trudno jednoznacznie wskazać czynniki ryzyka, ponieważ nie u każdej osoby obciążonej charakterystyczną konfiguracją stawu biodrowego rozwiną się zmiany zwyrodnieniowe i dolegliwości bólowe.

Przekrój wiekowy pacjentów z konfliktem udowo-panewkowym jest bardzo szeroki: od chorych w wieku nastoletnim po młodych i starszych dorosłych. Schorzenie często ujawnia się u aktywnych czterdziestoparolatków, skierowanych na diagnostykę obrazową w związku ze zgłaszanymi dolegliwościami bólowymi. W jej przebiegu stwierdza się zmiany charakterystyczne dla choroby zwyrodnieniowej, których przyczyną okazuje się właśnie konflikt udowo-panewkowy.

Jaki jest charakter dolegliwości bólowych zgłaszanych przez pacjentów z konfliktem udowo-panewkowym?

Chorzy skarżą się na ostry ból zlokalizowany w pachwinie, u młodych ludzi i dzieci należy też zwrócić uwagę na dolegliwości bólowe w dystalnej części uda nad kolanem, które też może świadczyć o problemie w biodrze. Poza bólem, charakterystycznym objawem jest również ograniczenie zakresu ruchu, utrudniające codzienne czynności, jak np. kucanie czy sznurowanie butów. Okoliczności, w jakich dolegliwości się nasilają, są ważne z punktu widzenia diagnostyki różnicowej, ponieważ często pozwalają odróżnić pacjenta z konfliktem udowo-panewkowym od tego z dysplazją biodra, czyli wrodzonym niedorozwojem stawu biodrowego.

Jakie jest dalsze postępowanie diagnostyczne?

Jeśli dane zebrane podczas wywiadu wskazują na podejrzenie konfliktu udowo-panewkowego, a w historii pacjenta nie ma przebytego urazu mogącego być przyczyną dolegliwości, kieruje się chorego na diagnostykę obrazową. Najczęściej w diagnostyce FAI wykonywane są: badanie rentgenowskie, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny stawu biodrowego z kontrastem. Przyczyny FAI są zazwyczaj tak różnorodne, że trudno podać prosty, jednoznaczny schemat postępowania. Z mojej praktyki wynika, że diagnostykę warto rozpocząć od badania rentgenowskiego stawu biodrowego (projekcja a-p w pozycji stojącej plus osiowa), którego wyniki powinny być wskazaniem do dalszych badań.

Stosunkowo niewielkie zmiany zwyrodnieniowe, przy jednoczesnych dolegliwościach bólowych, wskazują na uszkodzenia wtórne tkanek miękkich. Wówczas zaleca się dodatkowe wykonanie rezonansu MRA (z kontrastem dostawowym). W przypadku rozległych deformacji tkanek nie tylko miękkich, ale przede wszystkim kostnych, widocznych już na etapie badania rentgenowskiego, rekomenduje się wykonanie tomografii komputerowej z rekonstrukcją trójwymiarową.

Jakie metody stosuje się w leczeniu konfliktu udowo-panewkowego?

Postępowanie objawowe polega głównie na przyjmowaniu przez chorego niesteroidowych leków przeciwzapalnych, rehabilitacji oraz modyfikacji aktywności w taki sposób, by w jak najmniejszym stopniu obciążała staw biodrowy. Leczenie objawowe ma jednak swoje ograniczenia: przede wszystkim nie przeciwdziała przyczynie dolegliwości, a oszczędzanie stawu biodrowego może skutkować nadmierną eksploatacją pozostałych struktur. Długotrwałe przyjmowanie NLPZ także nie jest obojętne dla organizmu.

Kiedy więc należałoby rozważyć leczenie zabiegowe?

Zalecenia mówią o trwającym sześć miesięcy postępowaniu objawowym, które powinno poprzedzać leczenie chirurgiczne. Kluczowa w podjęciu decyzji o zakwalifikowaniu pacjenta do zabiegu jest rozległość zmian zwyrodnieniowych. Terapia zachowawcza w takich przypadkach, choć zminimalizuje lub czasowo wyeliminuje ból, nie zlikwiduje jego przyczyny. Pacjent z takiego leczenia nie odniesie więc długoterminowych korzyści.

Na czym polegał przeprowadzony przez pański zespół zabieg osteotomii okołopanewkowej miednicy z ednoczasowym chirurgicznym zwichnięciem stawu biodrowego, wykonany w Szpitalu na Klinach w Krakowie w lipcu tego roku?

W sytuacji gdy przyczyną dolegliwości jest nadmiar tkanki kostnej w obrębie stawu biodrowego, usuwa się ją najczęściej artroskopowo poprzez wykonanie osteoplastyki z jednoczesną naprawą uszkodzeń (najczęściej chrząstki stawowej lub obrąbka stawowego) powstałych w miejscach, na które oddziaływała przerośnięta tkanka. Zdarza się jednak, jak było w przypadku operowanego przez nas pacjenta, że dolegliwości są spowodowane retrowersją panewki, czy jej nieprawidłowym położeniem w przestrzeni, bo odwróceniem ku tyłowi. Usunięcie naddatku kostnego nie przyniosłoby tutaj terapeutycznego efektu. Zachodziło więc wskazanie do przeprowadzenia osteotomii okołopanewkowej (tzw. osteotomia berneńska lub osteotomia Ganza — od nazwiska twórcy prof. Reinholda Ganza).

Jest to skomplikowana procedura, którą dziś wykonuje się w dwóch ośrodkach w Polsce i ledwie w kilkunastu w Europie. Jako metodę leczenia zabiegowego pacjentów z dysplazją stawu biodrowego opracował ją prof. Ganz. Znajduje ona jednak zastosowanie również w terapii konfliktu udowo-panewkowego.Procedura polega na wycięciu stawu biodrowego z miednicy i obróceniu, w taki sposób, by ustawić panewkę prawidłowo w stosunku do głowy kości udowej. Podczas wykonanego w lipcu zabiegu, zanim przeprowadziliśmy osteotomię okołopanewkową, skorygowaliśmy także kształt kości udowej, który towarzyszył u 22-letniego pacjenta retrowersji panewki. Najpierw wykonaliśmy chirurgiczne zwichnięcie stawu biodrowego i usunęliśmy nadmiar zdeformowanej tkanki kostnej z kości udowej. W kolejnym kroku naprawiliśmy obrąbek stawowy poprzez usunięcie z niego skostnień, a następnie ponownie umieściliśmy w strukturach kostnych miednicy.

Sam zabieg jest skomplikowany i wymagający od operatora precyzji, ale dla pacjenta to mniej inwazyjna metoda niż osteotomie miednicy wykonywane jeszcze kilkanaście lat temu. Wiąże się też z o wiele krótszym procesem późniejszej rehabilitacji. Trwa ona w zależności od przypadku ok. 12 tygodni.

Długotrwały efekt leczenia konfliktu udowo-panewkowego możemy uzyskać właściwie dobierając postępowanie do rozmiaru i charakteru zmian anatomicznych. Wiele przypadków udaje się wyleczyć drogą artroskopii, która jest metodą znacznie mniej inwazyjną i obciążającą pacjenta, pozwalając na znacznie szybszy powrót do sprawności. Inne złożone deformacje mogą być poza możliwościami leczenia artroskopowego i wymagają zastosowania innych metod leczniczych, takich jak chirurgiczne zwichnięcie stawu biodrowego czy właśnie osteotomia okołopanewkowa.

O kim mowaDr n. med. Jarosław Feluś jest specjalistą w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu w krakowskim Szpitalu na Klinach.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Zwyrodnieniowa choroba stawów stała się schorzeniem społecznym