Konferencja “Polityka lekowa”. Wokół zdrowia prokreacyjnego - nowoczesne metody diagnostyki i terapii w ginekologii i położnictwie

Oprac. Emilia Grzela
opublikowano: 16-06-2021, 12:03

Podczas wielowątkowej dyskusji eksperci poruszyli tematykę związaną z dostępnością i jakością opieki ginekologiczno-położniczej, diagnostyką i leczeniem niepłodności oraz zmianami organizacyjno-prawnymi w tym obszarze.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Zaproszenie do debaty realizowanej w ramach konferencji „Polityka lekowa” zatytułowanej „Wokół zdrowia prokreacyjnego - nowoczesne metody diagnostyki i terapii w ginekologii i położnictwie” przyjęli:

  • prof. dr hab. n. med. Sławomir Wołczyński, specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz endokrynologii, kierownik Kliniki Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku oraz ekspert Ośrodka Studiów nad Płodnością Człowieka;
  • prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski, specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz perinatologii, kierownik Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii i położnictwa;
  • prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Baranowski, specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz ginekologii onkologicznej, konsultant Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego;
  • Sylwia Bentkowska, właścicielka serwisu plodnosc.pl oraz założycielka i prezes Fundacji PoMOC dla Płodności;
  • Daria Krajewska, która zgodziła się podzielić swoimi doświadczeniami jako pacjentka.

Nierówny dostęp do opieki ginekologiczno-położniczej

W 2018 r. opublikowano raport Najwyższej Izby Kontroli, z którego wynika, że dostęp do opieki ginekologiczno-położniczej w warunkach ambulatoryjnych, zwłaszcza na terenach wiejskich, jest niski. Czy od tamtego czasu coś się poprawiło? Jak na dostęp do opieki ginekologiczno-położniczej wpłynęła pandemia?

– Dostępność do tej opieki na terenach o stosunkowo niskiej gęstości zaludnienia zawsze będzie mniejsza. W mojej ocenie, od 2018 r. ona znacząco się nie zmieniła i nadal pozostaje niezadowalająca na terenach wiejskich i o mniejszym zaludnieniu. Wynika to w dużej mierze z uwarunkowań organizacyjno-finansowych. Funkcjonowanie poradni ginekologiczno-położniczej przez pięć dni w tygodniu (w tym dwa w godzinach popołudniowych), przy konieczności poniesienia kosztów związanych z zatrudnieniem lekarza i położnej oraz utrzymaniem i wynajęciem lokalu, jest z punktu widzenia kosztowego całkowicie bezsensowne. Moim zdaniem, warto byłoby, aby Narodowy Fundusz Zdrowia umożliwił poradniom działanie np. raz w tygodniu w określonych godzinach – wskazał prof. Krzysztof Czajkowski.

Jak dodał, pandemia COVID-19 poskutkowała dalszym ograniczeniem dostępu do świadczeń z obszaru ginekologii i położnictwa oraz wydłużeniem czasu oczekiwania na przyjęcie przez specjalistę. Początkowo wynikało to z faktu ograniczonego funkcjonowania placówek ochrony zdrowia, a w późniejszych etapach rozwoju pandemii – z obaw samych pacjentek przed potencjalnym zakażeniem SARS-CoV-2 w trakcie wizyty. Dziś kobiety, które chcą odwiedzić ginekologa, muszą liczyć się z dłuższym czasem oczekiwania, co jest konsekwencją opóźnień w realizowaniu zaplanowanych, np. na jesień zeszłego roku, konsultacji.

Nieznana skala niepłodności w polskiej populacji

Jak wysokiego odsetka par dotyka problem niepłodności – zarówno w populacji polskiej, jak i ogólnej? Według prof. Sławomira Wołczyńskiego, trudno precyzyjnie oszacować liczbę par zmagających się z niepłodnością.

– Nie posiadamy takich danych w odniesieniu do polskiej populacji. Szacujemy jedynie na podstawie danych dotyczących populacji światowej, że problem niepłodności dotyka około 10 proc. par. Obecnie do niepłodności w największym stopniu przyczynia się czynnik męski. W mojej ocenie, niepłodność męska stanowi 50-60 proc. wszystkich przypadków. Oczywiście, należy zdawać sobie sprawę z istnienia stosunkowo licznej populacji pacjentek, w przypadku których problem z zajściem w ciążę wynika z zaburzeń owulacji, dość łatwo rozpoznawalnych i poddających się leczeniu. Wśród przyczyn niepłodności nie można naturalnie pominąć endometriozy. W porównaniu z poprzednimi dekadami niewiele jest dziś przypadków kobiet np. z niedrożnymi jajowodami wskutek pojawienia się zrostów. Co interesujące, stosunkowo liczna jest obecnie populacja pacjentów cierpiących na niepłodność o niewyjaśnionej przyczynie – wyliczył prof. Sławomir Wołczyński.

Jednym z czynników etiologicznych niepłodności kobiecej jest endometrioza. Brakuje jednak polskich danych pozwalających precyzyjnie wskazać liczbę chorujących na nią pacjentek. - Opierając się na danych z amerykańskich i europejskich rejestrów, możemy podjąć próbę oszacowania populacji chorych. Na przykład w Wielkiej Brytanii endometrioza odpowiada za niepłodność w 25-35 proc. wszystkich przypadków, a więc jest to dosyć wysoki odsetek. To choroba wpływająca na kobiecą płodność w sposób wieloaspektowy i złożony, ale bez wątpienia ze względu na dane epidemiologiczne można ją już określać jako schorzenie społeczne – powiedział prof. Włodzimierz Baranowski.

Postawienie wstępnej diagnozy endometriozy jest ze względu na jej charakterystyczne objawy stosunkowo łatwe. Pierwszym alarmowym symptomem są dolegliwości bólowe pojawiające się pomiędzy miesiączkami, podczas oddawania stolca czy moczu lub w trakcie współżycia. Kolejną znaczącą zdrowotną konsekwencją endometriozy jest występująca w jej przebiegu niepłodność.

– Łagodne postacie choroby są zazwyczaj rozpoznawane u kobiet w przedziale wiekowym 20-30 lat, a więc w początkowym okresie reprodukcyjnym. Szczyt wykrywania endometriozy przypada na ok. 40. rok życia. Na powszechne przekonanie o wysokiej zapadalności na endometriozę nakładają się także zjawiska społeczne, czyli głównie odkładanie planów prokreacyjnych na późniejsze lata życia. Warto pamiętać, że to choroba postępująca, a podstawowym badaniem pozwalającym ocenić wpływ jej przebiegu na płodność jest ocena rezerwy jajnikowej, wykonywana za pomocą prostego oznaczenia hormonu anty-Müllerowskiego (AMH) w krwi żylnej” – wskazał prof. Baranowski.

Lekarze nierzadko bagatelizują problem z zajściem w ciążę

Zaproszeni do wirtualnego studia „Pulsu Medycyny” eksperci oraz przedstawicielki środowiska pacjenckiego zgodzili się co do tego, że postawienie właściwej diagnozy w przypadku niepłodności trwa niejednokrotnie lata. Parom zmagającym się z tym problemem często jest trudno początkowo znaleźć lekarza specjalizującego się w medycynie rozrodu.

– Pacjenci nie potrafią skonfrontować tego, co słyszą od lekarza z aktualną wiedzą medyczną w zakresie leczenia niepłodności. Trudno jest więc realnie ocenić, czy dany specjalista to ten właściwy, a zaproponowane przez niego postępowanie przyniesie jakikolwiek efekt. Leczę się na niepłodność już siedem lat, a mam wrażenie, że moja ścieżka diagnostyczna dopiero dobiega końca. Każdy kolejny specjalista, pod którego opiekę trafiałam, zalecał wykonywanie następnych badań, o jakich jego poprzednicy nawet nie wspominali – opowiedziała o swoich doświadczeniach z perspektywy pacjentki Daria Krajewska. Jak dodała, nierzadkie są sytuacje, gdy lekarze odsyłają młode kobiety, mające problem z zajściem w ciążę, bagatelizując ich chorobę właśnie z uwagi na wiek pacjentek.

Prof. Krzysztof Czajkowski zauważył jednak, że choć diagnostyka endometriozy, skutkującej m.in. niepłodnością, bywa w Polsce długotrwała, to jednak nie jesteśmy pod tym względem wyjątkiem w Europie. - Ze względu na niespecyficzność objawów i ich narastanie w czasie proces diagnostyczny w kierunku endometriozy w większości krajów rozwiniętych trwa przynajmniej kilka lat – powiedział prof. Czajkowski.

Specjaliści podkreślali, że niepłodność to choroba o złożonej etiologii. Coraz częściej, zwłaszcza w kontekście niepłodności męskiej, mówi się o jej przyczynach warunkowanych stylem życia.

– Na płodność męską i kobiecą mają wpływ czynniki związane zarówno ze stylem życia, czyli m.in. dietą czy poziomem aktywności fizycznej, ale też te związane ze zmianami cywilizacyjnymi, takimi jak poziom zanieczyszczenia środowiska. Do środowiskowych czynników ryzyka niepłodności należy zaliczyć przewlekły stres, siedzący tryb życia, częstą ekspozycję na urządzenia emitujące pole elektromagnetyczne. Otoczenie, w którym współcześnie żyjemy, jest w wysokim stopniu schemizowane. W tym kontekście należy wspomnieć o substancjach z grupy tetrachlorodibenzodioksyn mających silny negatywny wpływ na kobiecy i męski układ hormonalny – zwrócił uwagę prof. Baranowski.

Wysokie koszty procedur ponoszą pacjenci

Jakie jeszcze trudności lub bariery o charakterze organizacyjnym i finansowym napotykają pary diagnozujące niepłodność, a następnie leczące się z jej powodu?

– Jednym z bardziej istotnych problemów, jakie zgłaszają nam pacjentki, szczególnie te z mniejszych miejscowości, jest dostęp do ginekologów, zwłaszcza specjalizujących się w leczeniu niepłodności lub potrafiących w odpowiednim czasie skierować pacjentkę do specjalisty medycyny rozrodu. Tymczasem w diagnozowaniu i leczeniu niepłodności kluczowy jest czas – wskazała Sylwia Bentkowska.

Nadal ogromnym obciążeniem dla niepłodnych par są koszty związane z procedurami diagnostycznymi i leczeniem, które w wielu przypadkach trwa latami. Sylwia Bentkowska przypomniała, że władze samorządowe w wielu regionach Polski zdecydowały się na stworzenie programów dofinansowania dla par leczących się z niepłodności z wykorzystaniem metody zapłodnienia pozaustrojowego. Kryteria kwalifikacji są jednak na tyle restrykcyjne, że nie wszyscy chętni mogą z tej formy wsparcia skorzystać.

Z sygnałów docierających do Fundacji PoMOC dla Płodności wynika, że dla par szukających pomocy w rozwiązaniu ich problemu barierą są: ograniczony czasowo dostęp do poradni ginekologiczno-położniczych, długi czas oczekiwania na wizytę u specjalisty lub planowe zabiegi, brak wsparcia psychologa i dietetyka oraz skoordynowanej i kompleksowej opieki.

– Ogromnym problemem pozostaje również niski poziom wiedzy i społecznej świadomości dotyczącej zaburzeń płodności i niepłodności, co często skutkuje tym, że pacjentki latami nie szukają specjalistycznego leczenia – wskazała Sylwia Bentkowska.

Spór o program z lat 2016-2020

W 2016 r. zaprzestano refundacji procedury in vitro w ramach rządowego programu. W jego miejsce rozpoczęto realizację „Programu kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce na lata 2016-2020”, którego rezultaty Sylwia Bentkowska oceniła bardzo krytycznie, choć jego założenia wyglądały obiecująco. - Wydano prawie 100 mln złotych. Z wielkim trudem udało mi się uzyskać dane, z których wynika, że efektem programu było zaledwie 70 ciąż. Dla porównania, koszty rządowego programu in vitro wyniosły ok. 250 mln złotych, uzyskano dzięki niemu ponad 20 tys. donoszonych ciąż – powiedziała Sylwia Bentkowska.

Jak dodał prof. Krzysztof Czajkowski, program z lat 2016-2020 został przedłużony o rok, a obecnie trwają prace nad zmodyfikowaniem jego założeń. - Położono zbyt duży nacisk na szkolenia dla personelu medycznego z zakresu procedur diagnozowania i leczenia niepłodności. Tymczasem podstawowym zadaniem lekarza rodzinnego lub ginekologa, którzy podejrzewają niepłodność, jest skierowanie pacjentki do specjalistycznego ośrodka – zauważył prof. Czajkowski.

Profesor proponował przedstawicielom Ministerstwa Zdrowia, by najpierw określono, jakiego efektu należy się spodziewać po działaniach podjętych w ramach programu. -Tym rezultatem zawsze powinno być uzyskanie ciąży, a nie skierowanie niepłodnych par na długotrwałą i bezcelową diagnostykę. Nie widzę również większego sensu w przekazaniu większości środków finansowych na leczenie endometriozy, bo choć choroba skutkuje także niepłodnością, to jednak odsetek kobiet niepłodnych akurat z tego powodu nie jest wcale aż tak znaczący. Niestety, z różnych względów, leczenie niepłodności z wykorzystaniem in vitro nie jest w ramach programu brane przez decydentów pod uwagę. Mimo wad tego projektu, mam jednak nadzieję, że po odpowiedniej korekcie jego założeń będzie on kontynuowany – powiedział prof. Krzysztof Czajkowski.

Wskazana większa czujność w kwestii endometriozy

W dyskusji o programie kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce nie należy, na co zwrócił uwagę prof. Baranowski, pomijać roli ośrodków referencyjnych specjalizujących się w leczeniu niepłodności oraz endometriozy.

– Zabiegi chirurgiczne przeprowadzane w przebiegu zaawansowanej endometriozy są trudnymi i skomplikowanymi procedurami. Z mojego doświadczenia jako operatora wynika jednak, że w Polsce dokonaliśmy ogromnego przełomu w zakresie kwalifikacji pacjentek do leczenia chirurgicznego oraz samej jakości realizowanych zabiegów i opieki okołooperacyjnej. Sama diagnostyka endometriozy rzeczywiście trwa nawet kilka lat, ale nie odbiegamy w tym od europejskiej średniej. Mimo to z pewnością warto specjalistom opiekującym się pacjentkami z podejrzeniem lub diagnozą endometriozy zalecić czujność, aby nie »kraść« kobiecie czasu prokreacyjnego, np. wydłużającym się procesem diagnostycznym – podkreślił prof. Baranowski.

Jak wyjaśnił ekspert, dwiema głównymi zdrowotnymi konsekwencjami endometriozy są dolegliwości bólowe oraz niepłodność. Zdecydowana większość leków oraz procedur operacyjnych stosowanych w jej leczeniu jest w Polsce objęta refundacją. Prof. Baranowski zwrócił również uwagę na istotny postęp, jaki dokonał się nie tylko w zakresie umiejętności specjalistów i jakości samych procedur operacyjnych, ale również możliwości sprzętowych, czego efektem jest coraz powszechniejsze wykorzystanie technologii robotycznej i metod małoinwazyjnych. Zdaniem prof. Wołczyńskiego, leczenie niepłodności uwarunkowanej endometriozą powinno odbywać się z większym wykorzystaniem metod wspomaganego rozrodu, a w mniejszym stopniu postępowań zabiegowych.

Mniej ideologii, więcej medycyny

W ocenie prof. Wołczyńskiego, niezwykle niekorzystnym zjawiskiem jest ideologizacja problemu niepłodności, która przełożyła się na likwidację programu dofinansowania in vitro w 2016 r., choć do dziś rodzą się dzieci z uzyskanych w jego ramach ciąż.

– Podstawowym błędem programu z lat 2016-2020 było nadmierne położenie nacisku na diagnostykę. Tymczasem zastanówmy się, czy, poza pacjentkami z zaburzeniami owulacji, można w ogóle mówić o przyczynowym leczeniu niepłodności? Endometrioza, jedna z istotniejszych jej przyczyn, jest przecież chorobą nieuleczalną. W mojej ocenie, diagnostykę należy ograniczyć do niezbędnego minimum. Oczywiście, trzeba pacjentce wskazać potencjalną przyczynę problemu i możliwości jego usunięcia lub rozwiązania, tak aby dać kobiecie szansę na samoistne uzyskanie ciąży. Nie można jednak tego procesu przedłużać, należy jak najszybciej kierować parę na leczenie z wykorzystaniem metody zapłodnienia pozaustrojowego. To podstawowa forma terapii niepłodności, choć nie zawsze w stu procentach skuteczna – podkreślił prof. Sławomir Wołczyński.

Jako inicjator wielu samorządowych programów dofinansowania in vitro, prof. Wołczyński był obiektem ataków wielu skrajnie konserwatywnych organizacji. „Nie można w ten sposób szukać rozwiązania dla tak poważnego społecznego problemu, jakim jest niepłodność. Musimy przestać myśleć kategoriami ideologicznymi, a zacząć demograficznymi – ocenił ekspert.

W tym kontekście Daria Krajewska ponownie zwróciła również uwagę na koszty diagnostyki i leczenia, które często okazują się dla par za wysokie. „Mówimy przecież o stosunkowo młodych ludziach, którzy często nie posiadają jeszcze stabilnego zatrudnienia, a są już obciążeni zobowiązaniami finansowymi. Część miast uruchomiła program dofinansowania in vitro, ale skala tego wsparcia nadal pozostaje niewspółmierna do potrzeb. Inną pilną potrzebą niepłodnych par jest z całą pewnością brak wsparcia psychologicznego. Niepłodność i jej leczenie są ogromnym ciężarem emocjonalnym zarówno dla kobiety, jak i mężczyzny” – podkreśliła.

Na problem uwarunkowań kulturowych i nadal obserwowanej społecznej stygmatyzacji osób niepłodnych zwróciła uwagę prezes Sylwia Bentkowska. „43 lata temu urodziło się pierwsze dziecko z in vitro, a mam wrażenie, że w tym kontekście niewiele się w Polsce zmieniło. Niepłodne pary nadal wstydzą się mówić otwarcie o swojej chorobie, nawet najbliższym. Częściowo obwiniam za to brak edukacji z zakresu zdrowia prokreacyjnego i seksualnego” – podsumowała.

POLECAMY TAKŻE inne debaty, które odbyły się w ramach 11. konferencji “Polityka lekowa”:

Choroby cywilizacyjne: krajobraz w trakcie i po pandemii

Jak przekonać Polaków do szczepień?

Wyzwania systemowe w leczeniu alergii w Polsce

Medycyna personalizowana jako przyszłość leczenia onkologicznego

Najczęstsze problemy związane z chorobami rzadkimi

Choroby autoimmunologiczne – jak je skuteczniej diagnozować i leczyć?

Jak walczyć z nowotworami krwi podczas zagrożenia epidemicznego

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.