Konferencja “Polityka lekowa”: medycyna personalizowana w onkologii i hematoonkologii

Oprac. Katarzyna Matusewicz
opublikowano: 23-11-2020, 16:32
aktualizacja: 09-12-2020, 17:43

Podczas 10. jubileuszowej edycji konferencji w panelu poświęconym celowanemu leczeniu nowotworów eksperci rozmawiali o znaczeniu badań genetycznych, skuteczności nowoczesnych terapii w kontekście analiz farmakoekonomicznych, dostępie do innowacyjnych leków oraz priorytetach refundacyjnych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

"Polityka lekowa” to cykl konferencji organizowanych przez "Puls Medycyny" od 2016 r., w czasie których zgromadzeni przy wspólnym stole eksperci wskazują, co ich zdaniem jest najważniejsze w strategii mającej na celu optymalizację dostępu do farmakoterapii w Polsce. Tegoroczna edycja w związku z pandemią COVID-19, odbywa się w formule online.

Zaproszenie do dyskusji na temat największych problemów i wyzwań medycyny personalizowanej w onkologii i hematoonkologii przyjęli:

  • prof. dr hab. n. med. Iwona Hus, kierownik Oddziału Chorób Układu Chłonnego Kliniki Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów
  • prof. dr hab. n. med. Maria Sąsiadek, kierownik Katedry Genetyki Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, konsultant krajowy w dziedzinie genetyki klinicznej w latach 2014-2019
  • Joanna Parkitna, dyrektor Wydziału Oceny Technologii Medycznych Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji
  • prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski, kierowniki Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii - Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, konsultant krajowym w dziedzinie onkologii klinicznej
  • prof. Marcin Czech, kierownik Zakładu Farmakoekonomiki Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego
  • dr n. med. Maciej Bryl, ordynator Oddziału Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Dziennej Chemioterapii Wielkopolskiego Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Poznaniu

Debatę poprowadziła red. Katarzyna Matusewicz.

Diagnostyka – filar nowoczesnych terapii

Nie ma medycyny personalizowanej bez diagnostyki genetycznej, która w ostatnich latach bardzo dynamicznie się rozwija. Jest to jeden z powodów, dla których zmienił się paradygmat podejścia do pacjenta.

„Obecnie są już dobrze opracowane standardy postępowania terapeutycznego oparte na wynikach badań genetycznych dla pacjentów z rakiem jelita grubego, rakiem piersi, rakiem płuc, białaczkami, chłoniakami, czerniakiem, rakiem przełyku i rakiem jajnika. Co więcej, badania genetyczne zmieniają schemat naszego pojmowania choroby nowotworowej. Coraz częściej odchodzimy od klasyfikacji narządowej w kierunku klasyfikacji molekularnej nowotworów. Okazuje się, że te same zmiany genetyczne mogą być charakterystyczne dla bardzo różnych nowotworów i wtedy zastosowanie znajdują leki celowane na daną zmianę genetyczną” – tymi słowami rozpoczęła dyskusję prof. Sąsiadek.

Temat wpływu badań molekularnych na rozwój medycyny podjęli onkolodzy klinicyści. „Personalizacja jest przyszłością leczenia przeciwnowotworowego, a sprowadza się do tego, że coraz częściej podejmujemy decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne zgodnie z indywidualną charakterystyką demograficzną, kliniczną, patomorfologiczną oraz genetyczną pacjenta. W ten sposób wybieramy najlepsze postępowanie. Innymi słowy, za pomocą metod genomiki i proteomiki jesteśmy w stanie poznać i zrozumieć złożoność wielu nowotworów i w konsekwencji lepiej dostosować leczenie” – jest przekonany prof. Krzakowski.

Dlaczego jest to takie ważne? „Dlatego że w wielu sytuacjach to pozwoliło nam wypełnić miejsca w onkologii, w których panował nihilizm terapeutyczny – tłumaczył dalej profesor. – Dwadzieścia lat temu szedłem do pracy i wiedziałem, że u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca mam możliwość zastosowania tylko jednego rodzaju leczenia w postaci leków cytotoksycznych, czyli tradycyjnej chemioterapii. W tej chwili opcji terapeutycznych jest coraz więcej. Pozwala to przełamać »impotencję« terapeutyczną, jaka istniała w wielu nowotworach”.

Choroba śmiertelna staje się przewlekłą

Dzięki medycynie personalizowanej wiele nowotworów nie jest już wyrokiem, a staje się schorzeniem przewlekłym. „Jak dotąd wykryliśmy szereg zmian genetycznych w raku płuca. I mimo iż nie stanowią one jeszcze większości przypadków, to u tych kilkunastu czy kilkudziesięciu procent pacjentów jesteśmy w stanie zastosować leczenie, dzięki któremu uzyskujemy długoletnie remisje, a tym samym obraz choroby przewlekłej” – mówił dr Maciej Bryl.

Ostatnie lata to także ogromny postęp w leczeniu nowotworów krwi, w tym przewlekłej białaczki limfocytowej. „Rewolucja zaczęła się kilka lat temu, kiedy wprowadzono pierwsze innowacyjne terapie. Najpierw pojawiły się inhibitory, hamujące przewodzenie sygnału przez receptor limfocytu B, takie jak inhibitory kinazy tyrozynowej Brutona (BTK), a wśród nich ibrutynib – lek o bardzo szerokim zastosowaniu. Drugim krokiem w rewolucji była kolejna terapia celowana, czyli wenetoklaks – lek hamujący białko antyapoptotyczne, który u bardzo wielu chorych pozwalał uzyskać odpowiedź terapeutyczną” – stwierdziła prof. Iwona Hus.

Hematolog podkreśliła, jak ważną rolę odgrywa diagnostyka genetyczna u chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową. „Dzięki niej możemy ocenić nie tylko czynniki prognostyczne, ale też predykcyjne, do których zaliczamy m.in. ocenę delecji 17p, mutacji TP53 czy stanu mutacji genów IGHV. O ile chemioimmunoterapia jest u pacjentów z tymi zaburzeniami nieskuteczna, o tyle wspomniane nowe terapie celowane cechują się w tym przypadku dużą efektywnością. Należy podkreślić, że zarówno ibrutynib, jak i wenetoklaks w monoterapii są stosowane w sposób ciągły. Ibrutynib na razie może być tylko w taki sposób podawany, natomiast wenetoklaks w połączeniu z immunoterapią, czyli z przeciwciałami monoklonalnymi, w opornej, nawrotowej postaci przewlekłej białaczki limfocytowej może być stosowany przez czas określony, dokładnie przez 24 miesiące. Najnowszym osiągnięciem jest możliwość zastosowania tego leczenia w pierwszej linii terapii przewlekłej białaczki limfocytowej przez rok z silniejszym przeciwciałem, czyli obinutuzumabem” – podsumowała specjalistka.

Pandemiczne bariery

Pomimo ogromnego postępu w medycynie, tylko szybkie rozpoznanie pozwala na wdrożenie skutecznego leczenia, a to w praktyce klinicznej, niestety, nie wygląda najlepiej.

„W raku płuca czas od momentu, gdy chory zgłasza się z objawami, które nakazują podejrzewać nowotwór, do ustalenia rozpoznania wynosi średnio 10 tygodni, a górna granica to 23 tygodnie, czyli prawie 6 miesięcy! Podczas pół roku zmienia się zaawansowanie choroby i stan ogólny chorego, a to są czynniki, które determinują możliwości leczenia. W związku z tym konieczne jest większe skoordynowanie diagnostyki w ramach ośrodków kompleksowej opieki. W Stanach Zjednoczonych wykazano, że rokowanie chorych na raka płuca jest istotnie lepsze, jeżeli diagnostyka i leczenie są prowadzone w sposób kompleksowy” – tłumaczył prof. Krzakowski.

Jego zdaniem, katastrofą jest to, co obserwujemy obecnie. „Koronawirus przysłonił wiele innych problemów. Liczba wydawanych kart DiLO (Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego – przyp. red.) spadła na wiosnę, później nastąpiło wyrównanie, a teraz znowu znacznie się zmniejszyła. Z własnej perspektywy oceniam, że trafia do nas co najmniej pięciokrotnie mniej chorych z rakiem płuca z wczesnym rozpoznaniem” – uważa onkolog.

Podobny trend na oddziałach hematoonkologicznych zaobserwowała prof. Iwona Hus. „Diagnostyka w ramach karty DiLO wpłynęła na to, że u części chorych rzeczywiście udawało się wcześniej rozpoznać chorobę. Obecnie jednak jest gorszy dostęp do lekarzy, głównie POZ, a przez to również – do podstawowych badań diagnostycznych, chociażby morfologii krwi. Stąd droga, jaką musi przebyć pacjent, zanim trafi do specjalisty, jest dosyć długa. Ma to szczególne znaczenie w przypadku nowotworów agresywnych. O ile pacjent z przewlekłą białaczką limfocytową, indolentnym chłoniakiem czy bezobjawowym szpiczakiem może zaczekać, to chorzy z ostrymi białaczkami już tego czasu nie mają” – stwierdziła prof. Hus.

Brak rejestrów blokuje dostępność do terapii?

Od dawna mówi się, że innowacyjne terapie należy traktować nie jako koszt, ale jako inwestycję, jak również nie należy patrzeć tylko na koszty bezpośrednie, ale i na pośrednie. Jak ta sytuacja wygląda w przypadku terapii personalizowanych w onkologii i hematoonkologii?

„Serce oceny farmakoekonomicznej to po jednej stronie koszty, a po drugiej – efekty, które są tym lepsze, im bardziej trafimy rodzajem terapii w to, czego potrzebuje pacjent. Dzięki diagnostyce molekularnej jesteśmy w stanie wyselekcjonować chorych, u których z najwyższym prawdopodobieństwem odniesiemy sukces terapeutyczny – tłumaczył prof. Marcin Czech. – Oczywiście, ten sukces terapeutyczny, czyli punkt końcowy w onkologii czy w hematoonkologii, może być dyskusyjny. Klasycznie jesteśmy przyzwyczajeni do oceny długości życia, ale w tym przypadku zwracamy uwagę również na takie parametry, jak brak postępu zaawansowania choroby nowotworowej czy wzrost jakości życia pacjenta”.

Ekspert dodawał, że współczynnik kosztowy efektywności terapii odnosimy do progu opłacalności, który w Polsce jest na poziomie trzech wartości produktu krajowego brutto per capita. „Personalizacja terapii często sprawia, że dany lek będzie miał większą szansę bycia kosztowo efektywnym” – zaznaczył prof. Czech.

Co w takim razie stoi na drodze do refundacji innowacyjnych cząsteczek? Czy problem polega na tym, że ocena technologii medycznych dotyczy najczęściej skali populacyjnej, która nie jest związana z leczeniem konkretnego, pojedynczego pacjenta?

„Samo dedykowanie terapii do pojedynczego pacjenta nie stanowi problemu. To inne okoliczności sprawiają, że ocena jest utrudniona i decyzje podejmowane przez ministra zdrowia bywają negatywne. Przede wszystkim wiele nowoczesnych terapii ma niską, odbiegającą od standardów, jakość przedstawionych dowodów naukowych – dominują badania jednoramienne zamiast badań z randomizacją, mała jest wielkość próby, krótki okres obserwacji. Często nie jest badana wspomniana jakość życia. Nieznane są również długoterminowe wyniki dotyczące bezpieczeństwa tych terapii. To uniemożliwia bądź bardzo utrudnia oszacowanie wartości dodanej terapii, a to jest najistotniejsza kwestia przy ocenie technologii medycznych” – stwierdziła Joanna Parkitna.

Jak można temu zaradzić? Propozycja specjalistów jest taka, aby zbierać dane o efektach zastosowania danej terapii z rzeczywistej praktyki klinicznej. To z kolei wymaga jednak stworzenia bardzo dobrych rejestrów, których w Polsce nie ma.

I znów pojawiają się pytania. Kto te rejestry ma finansować? Kto będzie odpowiadał za jakość gromadzonych danych? Jakie dokładnie powinny być to dane? Kto powinien być ich właścicielem? Niestety, nie ma na nie jednoznacznych odpowiedzi. Tymczasem coraz częściej zgłaszany jest w medycynie postulat, żeby w pierwszej linii leczenia stosować preparaty najskuteczniejsze. Nie zawsze znajduje to swoje uzasadnienie w analizach farmakoekonomicznych, ponieważ w niektórych jednostkach chorobowych, w tym wielu onkologicznych i hematoonkologicznych, jest za mało pacjentów, by przeprowadzić randomizowane badania kliniczne na szeroką skalę, a tym bardziej metaanalizy.

„Jeżeli jednak istnieje bezpieczna i skuteczna terapia, którą możemy zastosować we wcześniejszych etapach leczenia, przed kursami bardzo obciążającej chemioterapii w pierwszej lub drugiej linii, to powinniśmy to rozważyć, ponieważ dzięki temu chory będzie w lepszym stanie, a tym samym będzie generował mniej kosztów w systemie. Oczywiście, musimy mieć jasne dowody na efektywność takiego leczenia, ale w jego wdrażaniu mogą pomóc też dostępne instrumenty dzielenia ryzyka” – wskazał prof. Czech.

Palące potrzeby refundacyjne

Organizacje pacjenckie podkreślają, że na ostatniej, listopadowej liście leków refundowanych po raz pierwszy od dawna nie znalazła się żadna nowa cząsteczka dla chorych onkologicznie. Nie ma na niej m.in. terapii durwalumabem z intencją wyleczenia dla chorych na nieoperacyjnego, niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) w trzecim stopniu zaawansowania, z jednoczasową radiochemioterapią. „Po zastosowaniu durwalumabu o 11 miesięcy wydłuża się czas przeżycia wolnego od progresji choroby, a ryzyko śmierci zmniejsza się o 32 proc. Po 4 latach połowa chorych żyje bez nawrotu choroby, podczas gdy po samej radiochemioterapii – maksymalnie 25 proc. To bardzo znacząca różnica” – przekonuje prof. Krzakowski.

Na liście nie znalazł się również pembrolizumab z chemioterapią, stosowany u chorych z rozpoznaniem niedrobnokomórkowego raka płuca i ekspresją PD-L1 poniżej 50 proc. Immunochemioterapia jest wpisana do standardów ESMO (European Society for Medical Oncology) i dostępna w większości krajów europejskich, nawet w tych, w których PKB jest zbliżone do polskiego.

„Pembrolizumab u pacjentów z ekspresją PD-L1 powyżej 50 proc. jest niezwykle skuteczny i dostępny w monoterapii już od 2015 r. Nie był jednak wystarczająco efektywny w monoterapii u pacjentów z niższą ekspresją PD-L1, stąd powstała idea połączenia immunoterapii z chemioterapią. W dwóch badaniach randomizowanych, zarówno w przypadku raka gruczołowego, jak i raka płaskonabłonkowego, przyniosło to bardzo dobry efekt” – podkreślił dr Maciej Bryl.

Choć postęp w leczeniu jest niezaprzeczalny, to nowoczesnych cząsteczek wciąż brakuje również w hematoonkologii. „W przewlekłej białaczce limfocytowej najważniejsze potrzeby refundacyjne dotyczą terapii celowanej, w tym wenetoklaksu czy ibrutynibu w pierwszej linii leczenia chorych z delecją 17p/mutacją TP53. Obecnie stosujemy u tych chorych immunochemioterapię, która nie jest pozbawiona toksyczności, a jednocześnie odracza zastosowanie skutecznego leczenia” – tłumaczyła prof. Iwona Hus.

Dodatkowe środki na innowacje

W październiku prezydent podpisał ustawę o Funduszu Medycznym, który ma wynosić 4 mld zł i znacząco polepszyć dostęp do nowoczesnego leczenia. Ma być z niego finansowany m.in. dostęp do innowacyjnych technologii lekowych w chorobach rzadkich i onkologii.

„W pierwszym roku funkcjonowania tej ustawy, a więc w lutym 2021 r., AOTMiT przedstawi listę terapii uznanych za innowacyjne, biorąc pod uwagę listę zarejestrowanych centralnie w 2020 r. terapii z zakresu onkologii i chorób rzadkich. Następnie oceni je, uwzględniając oczekiwane efekty zdrowotne, siłę interwencji, jakość danych naukowych, niezaspokojone potrzeby zdrowotne oraz wielkość populacji docelowej, a także priorytety zdrowotne wskazane przez ministra zdrowia. Taki wykaz będzie przedstawiany nie rzadziej niż raz do roku” – zapowiedziała Joanna Parkitna.

Leczenie personalizowane w onkologii - wyzwania na kolejne lata

Podsumowując wpływ medycyny personalizowanej na leczenie onkologiczne i hematoonkologiczne, eksperci wskazali priorytety oraz niezaspokojone potrzeby, jakie stoją przed tymi specjalizacjami.

„Przyszłością badań genetycznych jest możliwość przewidywania kierunku ewolucji molekularnej guza. Pozwoli to przewalczyć problem kliniczny, polegający na tym, że w każdej terapii personalizowanej po mniej więcej pół roku, roku czy dwóch latach leki przestają działać. Wówczas jedyną szansą jest zastosowanie leku ukierunkowanego na kolejne mutacje” – stwierdziła prof. Maria Sąsiadek.

Podobnego zdania jest prof. Iwona Hus, która zaznaczyła, że w przypadku wielu nowotworów wyzwaniem jest określenie celu dla nowych terapii. „Drugą niezwykle ważną kwestią jest poznanie czynników predykcyjnych, co pozwoli stosować te terapie, które w danej grupie pacjentów są najbardziej skuteczne. Wiąże się to z dostępnością do badań genetycznych. Nie ma z tym problemu w dużych ośrodkach hematoonkologicznych, działających przy centrach akademickich, trudniej jest w mniejszych miejscowościach” – podsumowała specjalistka. Na koniec podkreśliła konieczność ciągłego zwiększania dostępności do nowoczesnych terapii celowanych, które mogą znacząco poprawić rokowanie pacjentów hematoonkologicznych.

Prof. Maciej Krzakowski położył nacisk na wpływ badań genetycznych na możliwość stosowania skutecznych metod radykalnego leczenia nowotworów w różnym stopniu zaawansowania. Przypomniał również, że w 2007 r. ówczesny senator ze stanu Illinois – Barack Obama złożył w Kongresie Stanów Zjednoczonych projekt nowej ustawy, która miała zapewnić dostęp do medycyny personalizowanej wszystkim obywatelom USA. Jej celem było rozszerzenie i przyspieszenie badań nad genomem w celu udoskonalenia metod rozpoznawania chorób, zwiększenia bezpieczeństwa leków i znalezienia nowych metod leczenia, głównie farmakologicznego. „To wyzwanie po 13 latach wciąż jest aktualne i to dla całego świata” – skonkludował ekspert.

Dla dr. Macieja Bryla największym problemem wydaje się brak odpowiedniego dostępu do badań genetycznych. Decyduje o tym kilka czynników, m.in. źle skonstruowana ścieżka diagnostyczna czy związana z tym słaba jakość materiału do badań. „Często trzeba powtarzać diagnostykę, ponieważ pobrane próbki guza są niewystarczające. Przedłuża to moment rozpoznania oraz wdrożenie skutecznego leczenia” – ocenił klinicysta.

Joanna Parkitna wskazała na pozytywne zmiany, które może przynieść ustawa z 7 października, a więc wprowadzenie dwóch nowych rozwiązań refundacyjnych: dla leków o wysokiej wartości klinicznej i wysokiej innowacyjności oraz ratunkowego dostępu do technologii lekowych. W wielu przypadkach skróci to ścieżkę refundacyjną, zatem pacjenci będą mieli szybszy dostęp do leczenia, w tym celowanego.

„Krótkotrwałym celem dla onkologii, hematoonkologii oraz medycyny personalizowanej jest przetrwanie pandemii COVID-19 bez dramatycznych opóźnień w diagnostyce i terapii pacjentów – podsumował prof. Marcin Czech. – Na dłuższą metę ważne jest natomiast, aby decydenci mieli mniejszą obawę przed podejmowaniem decyzji refundacyjnych dotyczących innowacyjnych cząsteczek. Z pewnością ułatwiłoby im to wprowadzenie odpowiednich instrumentów dzielenia ryzyka oraz utworzenie rejestrów na bazie rzeczywistej praktyki klinicznej”.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.