Konferencja “Polityka lekowa”. Co zmieni się w kalendarzu szczepień w 2021 roku?

W panelu poświęconym szczepieniom jako narzędziu skutecznej profilaktyki udział wzięli:

• Prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska, krajowa konsultant w dziedzinie pediatrii.

• Prof. dr hab. n. med. Marcin Czech, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego

• Lek. Michał Sutkowski, prezes warszawskiego Oddziału Kolegium Lekarzy Rodzinnych, Uczelnia Łazarskiego.

• dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski, prof. nadzw. Instytutu Zakładu Profilaktyki Nowotworów, Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

• dr n. med. Paweł Grzesiowski, ekspert do spraw walki z COVID-19 Naczelnej Izby Lekarskiej.

Dyskusję poprowadziła Ewa Kurzyńska, dziennikarka Pulsu Medycyny.

Żyjemy w czasach pandemii COVID-19 i szczepionka przeciwko koronawirusowi SARS-CoV-2 to dziś jeden z najbardziej oczekiwanych leków na świecie. Kiedy Polacy będą mogli z niej skorzystać?

Dr Paweł Grzesiowski: Dyskutując o tej szczepionce, nie możemy pominąć faktu, że przynajmniej osiem różnych preparatów jest obecnie poddawanych badaniom III fazy, od wyniku których zależy, czy wniosek rejestracyjny będzie miał podstawy. Ta faza badań jest prowadzona na wielotysięcznych grupach ochotników. Cele są różne: nie tylko immunogenność, ale również efektywność kliniczna i przede wszystkim – bezpieczeństwo szczepionki. Komunikaty niektórych firm są bardzo obiecujące, ale mieliśmy też sygnały o czasowym wstrzymaniu dwóch badań, o wycofaniu się jednego z producentów.

Na razie nie można przedwcześnie budzić nadziei na to, że szczepionki będą dostępne w Polsce np. od stycznia 2021 r. W mojej ocenie, może się to stać najwcześniej w drugiej połowie przyszłego roku. Pamiętajmy, że fakt rejestracji to nie jest koniec, lecz dopiero początek procesu szczepień. Później trzeba jeszcze wyprodukować wiele milionów dawek, rozdystrybuować je. Przypomnę, że niektóre szczepionki przeciw SARS-CoV-2 wymagają dystrybucji w warunkach zamrożenia. To jest sytuacja dla nas nowa, bo mieliśmy dotychczas preparaty, które wymagały zachowania łańcucha chłodniczego 2-8°C. No i wreszcie, musimy jeszcze wykonać szczepienia. Taka akcja będzie trwać kilka miesięcy, bo przecież zaszczepienie 5 mln Polaków nie zajmie trzech dni ani trzech tygodni.

W świetle obecnych przepisów to głównie na lekarzach rodzinnych będzie ciążył obowiązek szczepień przeciwko SARS-CoV-2. Jakie są realne szanse na wykonanie tego zadania w krótkim czasie?

Dr Michał Sutkowski: To będzie bez wątpienia ogromne wyzwanie. Zgadzam się z dr. Grzesiowskim, że jego realizacja będzie możliwa jednak dopiero w drugiej połowie nadchodzącego roku. Jeśli chodzi o logistykę, to jesteśmy przygotowani do szczepień ochronnych na dużą skalę. Pytanie jednak, jak duże faktycznie będzie to zadanie? Które grupy będą szczepione w pierwszej kolejności, jakie będzie zainteresowanie społeczeństwa taką formą ochrony? Priorytetem będzie zapewne jak najszybsze szczepienie pracowników ochrony zdrowia, oraz – w drugiej kolejności – osób starszych.

Czy lekarzy mogliby wspomóc w masowych szczepieniach przeciwko SARS-CoV-2 przedstawiciele innych zawodów medycznych, np. farmaceuci? W dokumencie Polityka Lekowa Państwa wskazano na rolę pracowników aptek w realizacji niektórych szczepień.

Prof. Marcin Czech: W Sejmie jest finalizowane procedowanie ustawy o zawodzie farmaceuty, która nadaje tej profesji wymiar zawodu medycznego w pełnym tego słowa znaczeniu. Farmaceuta ma uzupełniać ograniczone zasoby kadry medycznej w systemie ochrony zdrowia i odgrywać role, które przez innych nie są wypełniane, np. z braku czasu, nadmiaru innych obowiązków. Wśród nowych zadań, które będą mogli wykonywać także farmaceuci, są wymienione szczepienia ochronne. Tak to działa już w wielu innych krajach, gdzie w aptekach wykonywane są szczepienia przede wszystkim przeciwko grypie.

Przed nami zapewne masowa akcja szczepień anty-SARS-CoV-2 i na tym polu warto skorzystać z pomocy kolejnej grupy zawodowej. Jest wszakże jeden warunek: farmaceuci muszą być do tego przygotowani merytorycznie, lokalowo i mieć możliwość udzielenia pierwszej pomocy. Biorąc te zastrzeżenia pod uwagę, trzeba przyznać, że mamy przed sobą barierę edukacyjną i logistyczną, ale do pokonania. I jeśli chcemy, aby farmaceuci włączyli się w program szczepień anty-COVID-19, to należy już teraz pracować nad rozwiązaniami legislacyjnymi i organizacyjnymi, które pozwolą na szkolenie farmaceutów. Oczywiście w odniesieniu do tych, którzy wykażą taką chęć rozwoju i wzięcia odpowiedzialności na siebie. Te nowe zadania powinny być dobrowolne.

Prof. Teresa Jackowska: Zespół ekspertów przy ministrze zdrowia, którego jestem członkiem, przedstawił swoje priorytety w zakresie realizacji szczepień przeciwko wirusowi SARS-CoV-2. Wskazujemy, że szczepienia personelu medycznego i osób w domach pomocy społecznej powinny odbyć się w pierwszej kolejności. Dziś ok. 50 proc. Polaków deklaruje gotowość do zaszczepienia się przeciwko SARS-CoV-2. To będzie ogromne wyzwanie, w realizacji którego lekarzy rodzinnych i pediatrów powinni wesprzeć także inni pracownicy systemu ochrony zdrowia. Będziemy rekomendowali, aby taką możliwość zyskały pielęgniarki i położne, które z racji posiadanego wykształcenia medycznego są przygotowane do wykonywania szczepień. Kolejną grupą są lekarze innych specjalności, którzy chcieliby się przeszkolić w tym kierunku. Tylko trzeba działać już teraz, a nie dopiero wówczas, gdy szczepionka będzie na rynku.

Jakie zmiany w kalendarzu szczepień ochronnych przyniesie 2021 rok?

Prof. Teresa Jackowska: Jednym z naszych priorytetów na przyszły rok było wprowadzenie do kalendarza szczepień obowiązkowych szczepień przeciwko rotawirusom. Czekamy na ogłoszenie w Dzienniku Ustaw zmiany w zakresie szczepień zalecanych i ogłoszenie nowego programu szczepień ochronnych. W przypadku grypy zostały wprowadzone dodatkowe szczepienia z 50-procentową odpłatnością dla osób dorosłych z grup ryzyka. Taką możliwość mają też dzieci między 24. a 60. miesiącem życia. Niestety, dzieci od 6. do 18. roku życia z grup ryzyka, np. chore na cukrzycę, nowotwory, zostały pominięte przy częściowej refundacji tej szczepionki.

W opublikowanej w 2020 r. Narodowej Strategii Onkologicznej zaplanowano wprowadzenie szczepień ochronnych przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) dla dziewczynek od 2021 r., a dla chłopców od 2026 r. Jak to szczepienie powinno być realizowane, aby było jak najskuteczniejsze?

Prof. Teresa Jackowska: Uważam, że to jeden z priorytetów rozwoju PSO. Szczepienie przeciwko HPV powinno być szczepieniem bezpłatnym, ale na razie zalecanym. To rozwiązanie, które obecnie nie jest w Polsce praktykowane, ale są już kraje, gdzie takie podejście w finansowaniu i realizowaniu tego szczepienia doskonale się sprawdziło. Do szczepień przeciwko HPV trzeba wcześniej przygotować społeczeństwo. Ważna jest akcja edukacyjna na szeroką skalę, w której wybrzmi, co to jest wirus HPV, jak wyglądają zakażenia nim wywołane, do czego mogą prowadzić.

Społeczeństwo musi podejść do tego szczepienia bardzo świadomie. Wyszczepialność w tym przypadku na poziomie co najmniej 60 proc. będzie sukcesem, oczywiście w początkowym etapie. Dlatego zachęcajmy, ale nie zmuszajmy. Kraje, które poszły drogą obowiązkowych szczepień przeciwko HPV, bez wcześniejszej akcji edukacyjnej, poniosły fiasko. Myślę, że najpóźniej w drugiej połowie przyszłego roku powinniśmy wprowadzać szczepienia przeciwko HPV w modelu, który opisałam. Nie mamy na co czekać, gdyż i tak zwlekaliśmy z tym zbyt długo.

HPV to wirus onkogenny. Jak dużym problemem są choroby nowotworowe spowodowane tym patogenem?

Prof. Andrzej Nowakowski: Najpierw odniosę się do tego, co powiedziała prof. Teresa Jackowska. Ubolewam, że w Polsce wciąż jeszcze nie jesteśmy gotowi na to, aby powszechnie wprowadzać obowiązkowe szczepienia przeciwko HPV. Mam nadzieję, że jednak odrobimy tę zaległą lekcję i przygotujemy społeczeństwo, by zniwelować strach przed tą szczepionką. Liczę na to, że mimo wszystko szczepienia przeciwko HPV będą figurować w PSO jako obowiązkowe. Dla mnie jest to taka sama szczepionka pediatryczna, jak każda inna.

Wracając do pytania: szacuje się, że około 6 proc. wszystkich chorób nowotworowych na świecie jest związanych z czynnikami infekcyjnymi. Około 1/3 z tych czynników wywołujących nowotwory to jest szeroka grupa kilkunastu genotypów onkogennych wirusa HPV. Szacuje się, że corocznie ok. 600 tys. osób na świecie zapada na choroby nowotworowe związane z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego, z tego pół miliona przypadków to rak szyjki macicy, który jest związany z wirusem HPV w 100 proc. Uważa się, że praktycznie w każdym przypadku raka szyjki macicy czynnikiem sprawczym są zakażenia wirusem brodawczaka.

Pamiętajmy, że konsekwencją zakażenia wirusem HPV może być nie tylko rak szyjki macicy, ale także nowotwory występujące u obu płci. To nowotwory odbytu, które w ponad 80 proc. przypadków także są związane z zakażeniem tym wirusem, czy pewien odsetek, niewielki, nowotworów głowy i szyi o różnych lokalizacjach anatomicznych. U kobiet wirus HPV odpowiada za 15-30 proc. przypadków raka sromu i aż 80-90 proc. nowotworów pochwy. Z naszych szacunków epidemiologicznych, które publikowaliśmy w Narodowym Instytucie Onkologii wynika, iż około 3,2 tys. przypadków zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce rocznie jest związane właśnie z zakażeniem wirusem HPV. Każdego roku wirus HPV jest także przyczyną ponad 1,6 tys. zgonów.

Jak szczepienia przeciwko HPV powinny być realizowane w naszym kraju, aby przyczyniły się do eradykacji raka szyjki macicy i innych HPV-zależnych nowotworów? Do jakich celów powinniśmy dążyć?

Prof. Andrzej Nowakowski: Szczepienia przeciwko HPV są w Polsce zalecane, choć od lat mówimy, że powinny być obowiązkowe i bezpłatne. Taka polityka przełożyłaby się na większą dostępność do szczepionek, z czym dziś jest często problem. Na świecie jest wiele krajów, gdzie szczepienia przeciwko HPV są realizowane z sukcesem. Australia jako jedno z pierwszych państw wprowadziła populacyjny program szczepień przeciwko temu wirusowi. Pewnym światełkiem w tunelu jest przywołana tu Narodowa Strategia Onkologiczna i zawarte w niej zapisy, które optymistycznie mówią o tym, że za kilka lat powinniśmy objąć 60 proc. populacji nastoletnich dziewczynek i chłopców tymi szczepieniami. Mam nadzieję, że nasze społeczeństwo dojrzeje do tego, aby jak najszybciej szczepienia przeciwko HPV były traktowane jak inne szczepienia pediatryczne i oferowane bezpłatnie w programie szczepień ochronnych w Polsce.

Prof. Teresa Jackowska: Zgadzam się i też uważam, że szczepienia przeciwko HPV powinny być refundowane i szeroko dostępne. Obecnie część samorządów finansuje to szczepienie w ramach swoich programów profilaktycznych i są miejsca w Polsce, gdzie realizacja szczepień jest bardzo dobra, ale są i takie, gdzie zainteresowanie mieszkańców jest niewielkie. Dlatego tak ważna jest edukacja i mówienie, że wirus HPV to nie tylko zagrożenie rakiem szyjki macicy, ale także innymi nowotworami, szczególnie brodawczakami krtani. Kolejna ważna kwestia: jak pokazały badania w Australii, szczepienia przeciwko HPV istotnie zmniejszyły zapadalność na kłykciny kończyste, co też jest dużym problemem epidemiologicznym w wielu krajach, także u nas.

Podsumowując, na początku byłabym za szczepieniami zalecanymi, ale bezpłatnymi i proponowanymi w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Natomiast w dalszym etapie, po wykonaniu pracy edukacyjnej, szczepienia przeciwko HPV powinny wejść na stałe do obowiązkowego PSO. Jak słuszna to droga, pokazują np. dane ze Szwecji i Australii. W tych krajach, w których szczepienia przeciwko HPV są prowadzone, widać wyraźny spadek w zapadalności na nowotwory wywołane wirusem HPV.

Jak wybuch pandemii COVID-19 wpłynął na realizację szczepień ochronnych?

Dr Michał Sutkowski: Mimo pandemii, szczepienia są realizowane sprawnie od czasu kilkutygodniowego lockdownu, który miał miejsce w marcu i częściowo w kwietniu. Nie wyobrażamy sobie, żeby można było nawet rozważać odraczanie szczepień. Tym bardziej, że trzeba je wykonywać, trzymając się określonych harmonogramów podawania kolejnych dawek. Wszystkie wizyty odbywają się z zastosowaniem rygorów sanitarnych, które zwiększają bezpieczeństwo zarówno pacjentów, jak i personelu. Myślę, że mimo trudnej sytuacji, wciąż możemy mówić o wysokiej wyszczepialności. Jednak na pytanie, jak pandemia wpłynęła na realizację PSO, będziemy mogli ostatecznie odpowiedzieć, gdy porównamy dane z lat 2019 i 2020.

Prof. Teresa Jackowska: Zagrożenie ze strony wirusa SARS-CoV-2 nie może zablokować realizacji szczepień. Tym bardziej, że niektóre szczepienia można przeprowadzić tylko w określonym czasie, np. przeciwko rotawirusom. Niemowlęta w pierwszym półroczu życia powinny być szczepione bez opóźnień, gdyż poza COVID-19 mamy też inne groźne choroby zakaźne. Szczególnie krztusiec stanowi duży problem kliniczny, bowiem 80 proc. ciężkich przypadków tej choroby występuje u niemowląt. Kolejny ważny problem to zagrożenie ze strony pneumokoków. To tylko wybrane przykłady, a odwołanie się do nich prowadzi do jedynego słusznego wniosku: szczepienia ochronne muszą być realizowane, pomimo epidemii.

Pandemia COVID-19 przypomniała, jak wyglądał świat przed erą szczepień ochronnych. Czy obecną sytuację można przekuć w większe zaufanie do szczepień?
Dr Paweł Grzesiowski: Uważam, że zaufanie do szczepień przed pandemią było na dużo lepszym poziomie niż w latach ubiegłych. Taki wniosek wysuwam na podstawie liczby zgłoszeń od nowych rodzin, które nie chciały szczepić swoich dzieci. Analizy zgłoszeń do inspekcji sanitarnej wskazują, że rok 2019 był pod tym względem dużo lepszy. Nie będzie przesadą stwierdzenie, że tzw. antyszczepionkowcy zostali zepchnięci do internetowego podziemia. Pandemia dała im jednak nowe paliwo i postawy antycovidowe przypomniały nam o antyszczepionkowcach, którzy zaczęli straszyć szczepionką przeciw SARS-CoV-2, choć jej jeszcze nie ma. Na szczęście zareagowały największe firmy, które są zaangażowane w badania nad szczepionką antycovidową. Po pierwsze, opublikowano projekty badań klinicznych i ich protokoły, po drugie – firmy podpisały zobowiązanie, że nie będą stosować żadnych skróconych procedur badawczych. Prace będą prowadzone tak, jakby to była każda inna szczepionka wchodząca na rynek, a nie działalność ratunkowa w momencie pandemii. To może zwiększyć zaufanie do szczepień.

W jaki sposób długofalowo należy kształtować politykę szczepień w Polsce, aby zapewnić pacjentom dostęp do szczepionek, ale też atrakcyjną cenę?

Prof. Marcin Czech: Problem dostępności czy finansowania szczepień jest bardzo ważny. Także w kontekście szczepienia przeciwko HPV. Drogowskazem do tego, jak można finansować szczepienia, jest strategiczny dokument rządu, czyli „Polityka lekowa państwa na lata 2018-2022”. Zaproponowano w nim nowe tryby finansowania szczepień ochronnych. Niektóre zostały już wcielone w życie, np. refundacja apteczna szczepionki przeciwko grypie. Obserwując to, co dzieje się w środowisku, zgadzam się z dr. Nowakowskim, że włączenie szczepienia przeciwko HPV na listę szczepień obowiązkowych będzie najbardziej skuteczne. Jednocześnie podzielam zdanie prof. Jackowskiej, że te szczepienia powinny być bezpłatne. Jakakolwiek bariera finansowa utrudnia realizację szczepień, co w ubiegłych latach było widać na przykładzie szczepionki przeciwko grypie. Stąd pytanie, jak wygospodarować pieniądze, by PSO był uzupełniony o nowe szczepienia?

Moim zdaniem, należy uruchamiać mechanizmy, które działają w ustawie refundacyjnej, czyli negocjowanie cen z komisją ekonomiczną, by mogły być stosowane instrumenty dzielenia ryzyka. Wtedy płatnik publiczny w Polsce płaci za szczepienia mniej, w związku z czym starałbym się odchodzić od ścisłych przetargów, gdzie wygrywa jeden producent. Zmieniając podejście, możemy mieć do czynienia z sytuacją, w której mamy kilku producentów szczepionek i wtedy – na zasadzie listy refundacyjnej z podstawą limitów i ewentualnie niewielkimi dopłatami – możemy wprowadzić bezpośredni mechanizm konkurencji między nimi.

Dr Paweł Grzesiowski: Myślę, że nasza dyskusja pokazała wiele aspektów szczepień – zarówno w kontekście pandemicznym, jak i rozwoju kalendarza szczepień w Polsce. Może słowa „szczepienia” i „szczepionki” zostały tyle razy powtórzone, że zostaną w głowach rządzących. Każda złotówka wydana na szczepienia może przynieść wyraźne korzyści społeczne, ekonomiczne i medyczne. Pandemia w niektórych obszarach może pomagać nam w promowaniu idei szczepień, jak i w rozbudowywaniu kalendarza szczepień, właśnie dlatego, że o szczepieniach zrobiło się głośno. Jeżeli tylko szczepionka przeciwko COVID-19 okaże się skuteczna i bezpieczna, przyniesie oczekiwane efekty, to mamy niespotykaną okazję do tego, żeby rozwijać i promować ideę szczepień. Mam nadzieję, że cały świat przekona się o tym, że szczepienia są rozwiązaniem, które najszybciej przynosi najskuteczniejsze efekty.