Kompleksowa ochrona pacjenta z nadciśnieniem tętniczym

Iwona Kazimierska
opublikowano: 11-06-2014, 14:55

Celem terapii hipotensyjnej jest nie tylko redukcja ciśnienia tętniczego, ale przede wszystkim zmniejszenie globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego i przedłużenie pacjentowi życia. Można to osiągnąć stosując leki długo działające, o potwierdzonej metodami EBM skuteczności w zmniejszaniu śmiertelności u chorego na nadciśnienie tętnicze.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„Pacjent z nadciśnieniem tętniczym (NT) to trudny pacjent. Bardzo często oprócz NT ma kilka innych schorzeń. Wszystkie wytyczne postępowania są zgodne co do tego, że redukcja nadciśnienia do wartości prawidłowych jest niezwykle ważna, ale stanowi tylko cel pośredni. Najważniejsze jest zmniejszenie globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych” — mówi prof. Krystyna Widecka, kierownik Kliniki Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

„Do tych celów dążymy stosując odpowiednie, nowoczesne, długo działające leki hipotensyjne, które pacjent przyjmuje raz na dobę. Drugie, może nawet ważniejsze kryterium, to potwierdzenie ich skuteczności w EBM. Oznacza to, że musimy mieć dowody, wyniki badań, które jednoznacznie pokazują, że chory z NT odnosi korzyść ze stosowania danego leku. Ma nie tylko obniżone ciśnienie do wartości prawidłowych, ale odnosi też korzyść w postaci wydłużenia życia” — dodaje prof. Widecka.

Kiedy stosować jeden lek i jaki

U części pacjentów z NT można zastosować jeden lek hipotensyjny, czyli monoterapię i to wystarczy, by osiągnąć pożądany efekt, u innych będzie potrzebne leczenie złożone czy skojarzone.

„Wytyczne pokazują, że monoterapia jest dla pacjentów, którzy mają nadciśnienie łagodne, gdy cel hipotensyjny uzyskamy obniżając jego wartości o 20 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i o 10 mm Hg dla rozkurczowego. Szacuje się, że 50 proc. chorych ma nadciśnienie łagodne. Ważne jest, aby zastosować lek w pełnej dawce” — przypomina prof. Widecka.

W monoterapii wytyczne dają wybór między pięcioma grupami leków. Są to: diuretyki tiazydowe, antagoniści wapnia, beta-adrenolityki, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) i antagoniści receptora angiotensyny (sartany). W trzech pierwszych grupach istnieją pewne preferencje. „Spośród diuretyków tiazydowych preferujemy tiazydopodobne, w grupie antagonistów wapnia — dihydropirydynowe, wśród beta-adrenolityków — wazodylatacyjne. Nie ma takich preferencji, jeśli chodzi o inhibitory enzymu konwertującego i sartany” — mówi prof. Widecka.

Najczęściej stosowane w nadciśnieniu tętniczym są leki, które wpływają na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), czyli ACEI lub sartany. „Taki wybór ma mocne podłoże patofizjologiczne. W nadciśnieniu zawsze dochodzi do pobudzenia układu RAA, a nadmiar angiotensyny II zwiększa ryzyko chorobowe u pacjenta. Dlatego lekiem pierwszego wyboru — poza pacjentami w starszym wieku, z izolowanym ciśnieniem skurczowym — jest inhibitor enzymu konwertującego” — komentuje prof. Widecka.

Co wybrać: ACEI czy sartan?

Wiadomo, że obie grupy leków dają podobny efekt hipotensyjny. Należy więc wziąć pod uwagę to, co najważniejsze, czyli jak wpływają na zmniejszenie śmiertelności całkowitej.

„Wprawdzie wytyczne PTNT, podobnie jak wytyczne europejskie, nie wskazują, która grupa jest lepsza, jednak w ostatnim czasie przeprowadzono wiele badań zgodnych z EBM (a podkreślam, że kierując się nimi wybieramy lek), które mówią, że jednak te dwie grupy różnią się i to dosyć istotnie, jeśli chodzi o najważniejszy efekt, jakim jest zmniejszenie globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego, a przede wszystkim śmiertelności” — przypomina prof. Widecka.

Zaczęło się od metaanalizy Van Vark („European Heart Journal”, 2012). Było to pierwsze badanie oceniające, jaki wpływ na śmiertelność pacjentów miało stosowanie inhibitorów układu renina-angiotensyna-aldosteron w ich głównym wskazaniu, jakim jest nadciśnienie. Dr Van Vark i wsp. przeanalizowali 20 prób klinicznych dotyczących zachorowalności i śmiertelności, przeprowadzonych od 2000 r. do 2011 r. Analizowana grupa obejmowała prawie 159 tys. pacjentów, spośród których ponad 70 tys. przyjmowało leki wpływające na RAA, a ponad 87 tys. leczenie porównawcze.

Metaanaliza Van Vark wykazała, że inhibitory ACE zmniejszają o 10 proc. częstość zgonów. Efekt ten był widoczny szczególnie w trzech badaniach: Hyvet, Ascot i Advance. „To badania, w których podstawą leczenia był peryndopryl. Okazało się, że to właśnie badania peryndoprylowe wykazały zmniejszenie śmiertelności całkowitej przy stosowaniu ACEI. Wniosek jest jednoznaczny — inhibitory enzymu konwertującego różnią się między sobą. Wśród licznych ACEI są takie, które są wyjątkowo godne zauważenia. Z pewnością należy do nich peryndopryl” — komentuje prof. Widecka.

Jak wypadły w metaanalizie Van Vark sartany? Okazało się, że nie mają wpływu na zmniejszenie śmiertelności całkowitej u pacjentów z NT. „Sartany w ostatnich latach mają nie najlepszą passę. Poza metaanalizą Van Vark ukazały się także inne badania świadczące o tym, że, niestety, ta grupa leków, w tym tak dobre preparaty hipotensyjne jak walsartan, nie była sprawdzana z należytą starannością. A badanie, które mówiło o świetnych efektach walsartanu (Kyoto Study Heart), zostało wycofane, ponieważ jego autorzy okazali się nierzetelni” — przypomina prof. Widecka.

Prewencja zawału serca

W 2013 r. w „Clinical Research” pojawiła się kolejna metaanaliza porównująca inhibitory enzymu konwertującego i sartany. Nie objęła ona już badań, które tak istotnie wpłynęły na wyniki metaalizy Van Vark. Znalazły się w niej natomiast badania Europa, Progress, Hope, czyli także z ramiprylem. Przegląd ten potwierdził wnioski z metaanalizy Van Vark, tzn., że stosowanie ACEI redukuje śmiertelność całkowitą pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

„Jeżeli chodzi o zdarzenia sercowo-naczyniowe, to inhibitory enzymu konwertującego i sartany są równie skuteczne, natomiast jeśli chodzi o prewencję zawału serca, wyraźnie lepsze są ACEI. To samo dotyczy nowo wykrytej niewydolności serca. Przy stosowaniu inhibitorów rzadziej występują kolejne epizody niewydolności serca, a także udary mózgu. Ponownie z grupy ACEI wyodrębniono peryndopryl i okazało się, że jest najskuteczniejszy w redukcji ryzyka zawału mięśnia sercowego — zmniejsza je o 27,6 proc., podczas gdy pozostałe inhibitory enzymu konwertującego o mniej niż 18,9 proc.” — mówi prof. Widecka.
„Wniosek, który przedstawili autorzy metaanalizy, był następujący: sartany, owszem, stanowią wartościową opcję terapeutyczną u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, ale tylko wtedy, gdy inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę nie mogą być zastosowane. A więc wyraźnie zwyciężają ACEI, jeśli chodzi o pacjenta wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego z nadciśnieniem tętniczym. Pomimo że wytyczne stawiają znak równości między tymi dwiema grupami leków, jednak wszystkie badania EBM, które ostatnio miały miejsce, wskazują na wyższość inhibitorów enzymu konwertującego. To dotyczy nie tylko monoterapii, ale i leczenia złożonego” — dodaje specjalistka.

Dłuższe działanie to większa skuteczność leczenia

Coraz więcej argumentów i danych przemawia za tym, że dla pacjenta z NT i jego kompleksowej ochrony sercowo-naczyniowej bardzo ważne jest obniżenie ciśnienia tętniczego w godzinach nocnych, między 24.00 a 8.00. Dlatego wskazana jest preferencja ACEI długo działających.

Długość działania leku hipotensyjnego jest wyrażana za pomocą wskaźnika T do P, który powinien być blisko 100, a przynajmniej powyżej 70. Takie kryterium spełniają peryndopryl i trandolapryl. Wszystkie inne inhibitory konwertazy angiotensyny, w tym ramipryl, który jest szeroko stosowany w naszym kraju u pacjentów z NT i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, niestety, nie spełniają kryterium przyjmowania raz na dobę i powinny być przyjmowane dwukrotnie.

Efekt bradykininowy, czyli ochrona śródbłonka

Badania przeprowadzone w latach 2001-2007 na prawie 30-tysięcznej grupie chorych na nadciśnienie tętnicze z różnymi czynnikami ryzyka wykazały, że peryndopryl zmniejsza nie tylko śmiertelność całkowitą oraz z przyczyn sercowo-naczyniowych, ale także częstość innych powikłań, takich jak udary czy niewydolność serca.

„Ten efekt peryndoprylu wynika z działania bradykininowego — zwiększa on stężenie bradykininy, która ma ochronny wpływ na śródbłonek. Ma więc działanie przeciwmiażdżycowe, przeciwzakrzepowe i jest pod tym względem dużo skuteczniejszy od pozostałych inhibitorów enzymu konwertującego” — mówi prof. Widecka.

Przeciwmiażdżycowe, naczyniowoprotekcyjne działanie peryndoprylu potwierdziło badanie Europa. Uczestniczyli w nim pacjenci z chorobą niedokrwienną serca, z uszkodzonym śródbłonkiem, nie było chorych z nadciśnieniem tętniczym. Jedna z subanaliz pokazała, że u pacjentów leczonych statyną i peryndoprylem dochodziło do redukcji blaszki miażdżycowej ocenianej za pomocą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej. W drugim ramieniu badania, w którym chorym podawano tylko statynę, takiego efektu nie uzyskano.

Kiedy potrzebna terapia złożona

W przypadku cięższej postaci nadciśnienia tętniczego stosowane jest leczenie złożone. Lekiem podstawowym jest indapamid. „Dodajemy do niego albo antagonistę wapnia, albo diuretyk. Calcium-bloker dołączamy u pacjenta, który ma zespół metaboliczny lub cukrzycę. Liczne badania wskazują na skuteczność połączenia amlodypiny z peryndoprylem. U pacjentów po udarze, z cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek lub w podeszłym wieku celowe wydaje się połączenie inhibitora enzymu konwertującego z indapamidem” — radzi prof. Widecka.

ZALECENIA
Do jakich wartości należy dążyć

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2013 r., a także Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, należy dążyć do wartości ciśnienia poniżej 140/90 mm Hg. U pacjentów z cukrzycą zaleca się obniżenie ciśnienia poniżej 140/85 mm Hg, natomiast u osób powyżej 80. roku życia dopuszczalna jest wartość ciśnienia skurczowego 150 mm Hg.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.