Kompleksowa diagnostyka pomaga dopasować leczenie do specyfiki raka płuca

Rozmawiała Maja Marklowska-Dzierżak
opublikowano: 20-02-2019, 17:48

O metodach diagnozowania niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP), najczęstszych zaburzeniach genetycznych u chorych oraz dostępności i jakości badań molekularnych, oferowanych przez laboratoria rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Joanną Chorostowską-Wynimko z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Co jest podstawą diagnozowania niedrobnokomórkowego raka płuca?

Prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko

Podstawową rolę w diagnostyce raka płuca odgrywają oczywiście badania obrazowe. Zwykle to dzięki badaniu przeglądowemu klatki piersiowej, a zwłaszcza tomografii komputerowej, pojawia się pierwsza sugestia, podejrzenie raka płuca. Ważną rolę odgrywa też szeroko rozumiana bronchoskopia. Jednak kluczowym badaniem, doprowadzającym de facto do właściwego rozpoznania jest, podobnie jak w przypadku innych nowotworów, badanie patomorfologiczne.

W praktyce oznacza to, że zawsze dążymy do biopsji, czyli pobrania materiału z podejrzanych zmian, pierwotnej lub przerzutowej. To patolog określa typ nowotworu, a więc identyfikuje raka drobno- i niedrobnokomórkowego płuca. Co więcej, w dobie nowoczesnych terapii, u chorych na zaawansowaną postać raka niedrobnokomórkowego oczekujemy nawet bardziej szczegółowej identyfikacji, a więc próby określenia podtypu raka niedrobnokomórkowego — czy jest to rak płaskonabłonkowy, czy gruczołowy. Jest to informacja krytyczna dla przyjęcia właściwej strategii leczenia.

W jaki sposób pozyskuje się materiał do badania histopatologicznego?

Jednym z najtrudniejszych elementów diagnostyki raka płuca, w tym raka niedrobnokomórkowego, jest pozyskanie odpowiedniego materiału do badań. Kluczowe znaczenie mają tu procedury inwazyjne, wymagające bardzo specyficznych umiejętności. To biopsja zmiany cienko- lub gruboigłowa przez ścianę oskrzela lub przez ścianę klatki piersiowej bądź też pobranie materiału ze światła oskrzeli podczas bronchoskopii za pomocą różnych technik, np. kriobiopsji, biopsji szczypczykowej lub szczoteczki. Źródłem materiału może być zmiana pierwotna lub przerzutowa, na przykład chorobowo zmieniony węzeł chłonny. Istotna jest zarówno objętość, jak i adekwatna jakość pobranego materiału. Dlatego też tego typu procedury wykonywane są zwykle przez specjalistów chorób płuc, pulmonologów lub torakochirurgów.

Materiał jest pobrany, patomorfolog określił już typ i podtyp raka... Co dzieje się dalej? Czy niezbędne jest pogłębienie diagnostyki, np. o badania molekularne? W czym mogą pomóc lekarzowi?

Diagnostyka molekularna jest obecnie immanentną częścią postępowania diagnostycznego u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, tzw. diagnostyki pogłębionej. Za jej pomocą dążymy do ustalenia stopnia zaawansowania oraz określenia pewnych charakterystycznych cech nowotworu, w tym jego cech molekularnych. Ta wiedza jest nam bardzo potrzebna, ponieważ uzyskując szczegółowe informacje na temat zmian w strukturze genów czy też ekspresji pewnych białek, możemy kwalifikować chorych do konkretnych form terapii — leczenia ukierunkowanego molekularnie. Innymi słowy dopasowujemy lek do profilu molekularnego nowotworu. W pierwszej kolejności poszukujemy obecnie trzech cech molekularnych, trzech biomarkerów: mutacji w genie EGFR, rearanżacji w genie ALK oraz w genie ROS-1. Ich obecność warunkuje stosowanie leków z grupy inhibitorów kinazy EGFR lub kinazy ALK i ROS-1.

Drugim, alternatywnym kierunkiem badań jest identyfikacja pacjentów, u których ekspresja białka PD-L1 obecna jest w co najmniej połowie komórek nowotworowych. Wówczas możemy rozważać zastosowanie immunoterapii już w pierwszej linii leczenia. Jednak pod warunkiem, że wykluczymy obecność wymienionych wcześniej markerów molekularnych. Pełna, kompleksowa diagnostyka umożliwia leczenie chorego w sposób świadomy i możliwie najbardziej skuteczny. Dopasowujemy terapię do specyfiki choroby.

W którym momencie takie badania powinny być przeprowadzone?

Optymalnie powinny być wykonywane już na etapie diagnostyki pogłębionej. Mówimy tu oczywiście o chorych z zaawansowanym nowotworem, w stopniu IIIB lub IV, którzy nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego. W Polsce jest to około 80-85 proc. wszystkich chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Tak więc każdy chory w stopniu zaawansowania IIIB lub IV, u którego potwierdzono postać NDRP inną niż płaskonabłonkowy rak płuca, jest kandydatem do wykonania takiej diagnostyki.

Dokonałam tego rozróżnienia celowo, ponieważ w raku płaskonabłonkowym wystarczy ocena tylko jednego biomarkera — ekspresji białka PD-L1. Biomarkery molekularne nie mają w tym podtypie NDRP istotnego znaczenia klinicznego. Natomiast w każdej innej sytuacji dążymy bezwzględnie do oceny biomarkerów jeszcze przed włączeniem pierwszej linii leczenia. Oznacza to, że chory powinien rozpoczynać leczenie z pełnym pakietem informacji na temat profilu molekularnego nowotworu.

Jaka jest dostępność badań molekularnych w Polsce? Czy mogą na nie liczyć wszyscy chorzy, którzy ich wymagają?

To trudne pytanie. Co do zasady diagnostyka molekularna raka płuca jest w Polsce refundowana. Od 2017 r. mamy możliwość rozliczania jej z Narodowym Funduszem Zdrowia zarówno w ramach leczenia szpitalnego, jak i (od roku) w ramach opieki ambulatoryjnej. Należy też podkreślić, że refundacja obejmuje wszystkie markery molekularne przypisane do dostępnych aktualnie terapii ukierunkowanych, a więc inhibitorów kinazy EGFR oraz kinazy ALK i ROS-1.

Niestety, nie u wszystkich chorych, którzy powinni mieć wykonaną diagnostykę molekularną, takie badania są przeprowadzane. Składa się na to wiele czynników, a jednym z nich jest skomplikowany proces refundacyjny. Rak płuca nie tylko jest nowotworem trudnym do zdiagnozowania, ale wymyka się wielu innym schematom. Standard refundacyjny NFZ dla genetyki onkologicznej zapewne sprawdza się w wielu nowotworach, jednak w przypadku raka płuca jest mało praktyczny. NFZ dopuszcza przypisanie do jednego skierowania lekarskiego tylko jednej kategorii badań molekularnych. Tymczasem wykonując diagnostykę raka płuca zgodnie ze standardem i sztuką medyczną, musimy oznaczyć trzy biomarkery i wykorzystać dwie różne kategorie badań molekularnych. Podczas hospitalizacji możemy wystawić tylko jedno skierowanie, co w oczywisty sposób generuje trudności w diagnostyce i pokryciu kosztów wykonanych badań. Mamy więc duże problemy z rozliczeniem kompleksowej diagnostyki raka płuca i w wielu szpitalach badania molekularne nie są wykonywane.

Niezwykle dotkliwą bolączką jest również brak refundacji dla biomarkerów białkowych, takich jak ekspresja PD-L1 czy też ALK. Są to badania wykonywane przez patomorfologów i podobnie jak cały katalog innych procedur patomorfologicznych nie podlegają rozliczeniu z NFZ. To jest poważny problem dla całej diagnostyki onkologicznej i nie tylko.

Czy wszystkie laboratoria, które wykonują badania molekularne, robią to na wysokim poziomie?

Z czystym sumieniem mogę powiedzieć, że mamy w Polsce pokaźną liczbę laboratoriów, które wykonują diagnostykę molekularną raka płuca na bardzo wysokim, europejskim poziomie. Są to laboratoria mające ogromne doświadczenie, nowoczesną aparaturę, gwarantujące kompleksowość diagnostyki. Są w stanie wykonać wszystkie te skomplikowane procedury szybko i w sposób skoordynowany, tak aby wynik zawierał kompletne informacje konieczne do podjęcia decyzji o leczeniu.

Z dużym zadowoleniem należy odnotować, że od stycznia 2019 r. w programie lekowym dedykowanym chorym na raka płuca wprowadzono wymagania jakościowe dotyczące diagnostyki molekularnej. Ministerstwo Zdrowia nałożyło obowiązek wykonywania badań wyłącznie w laboratoriach posiadających certyfikat jednego z europejskich programów kontroli jakości. To bardzo ważne, ponieważ do tej pory nie wszystkie podmioty świadczące usługi diagnostyczne dla szpitali robiły to zgodnie ze standardami, mimo że ustawa o diagnostyce laboratoryjnej nakłada obowiązek stałej kontroli jakości wykonywanych procedur. Taka regulacja z pewnością nie ograniczy dostępu pacjentów do diagnostyki, gdyż znacząca większość ośrodków takie wymagania spełnia, natomiast zapewni pacjentom i lekarzom rzetelne wyniki badań molekularnych.

O kim mowa
Prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko jest kierownikiem Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej oraz zastępcą dyrektora ds. nauki w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. W styczniu 2019 r. została wybrana na stanowisko sekretarza generalnego Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc - obejmie tę funkcję we wrześniu na trzyletnią kadencję.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Maja Marklowska-Dzierżak

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.