Wczesne rozpoznanie RZS warunkuje skuteczność leczenia

Rozmawiała Marta Koton-Czarnecka
24-09-2009, 00:00

O najnowszych wytycznych terapii reumatoidalnego zapalenia stawów mówi dr n. med. Piotr Leszczyński, ordynator Oddziału Reumatologii i Osteoporozy Szpitala im. Józefa Strusia, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jakie są aktualne wytyczne Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego dotyczące leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów w Polsce?

Bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie choroby i rozpoczęcie leczenia przed trzecim miesiącem jej trwania. Oznacza to, że pacjent z podejrzeniem reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), którego objawami są przede wszystkim poranna sztywność stawów utrzymująca się przez co najmniej godzinę oraz ból drobnych stawów rąk i stóp z towarzyszącym obrzękiem, powinien jak najszybciej otrzymać od lekarza pierwszego kontaktu skierowanie do reumatologa, a ten po rozpoznaniu RZS powinien włączyć leczenie standardowe, czyli metotreksat. Aby lek był skuteczny, należy podawać go we właściwej dawce, tj. do 25 mg tygodniowo.
Jeśli nie będzie poprawy, należy rozpocząć leczenie drugiego rzutu, czyli terapię skojarzoną dwoma lub trzema lekami modyfikującymi przebieg choroby. Należą do nich leflunomid, sulfasalazyna, chlorochina i cyklosporyna. Leki z tej grupy także trzeba stosować w odpowiednio wysokich dawkach. Dzięki takiemu, lepszemu użyciu leków standardowych w terapii skojarzonej można uzyskać remisję choroby u 50-70 proc. chorych, a koszt leczenia jest stosunkowo niski.

Jeśli terapia lekami standardowymi nie pomaga, pojawia się uzasadnienie dla rozpoczęcia terapii lekami biologicznymi. Należy jednak pamiętać, że nie jest to leczenie naturalne i może być obarczone licznymi działaniami niepożądanymi. Jako leczenie inicjujące w Polsce zalecany jest infliksymab, należący do grupy inhibitorów TNF-alfa. Gdy infliksymab jest z jakiś względów przeciwwskazany, można zastosować inne inhibitory TNF-alfa - adalimumab lub etanercept. Leczenie antycytokinowe musi być skojarzone z podawaniem metotreksatu w pełnych dawkach, wyjątkowo ze stosowaniem innych leków immunosupresyjnych lub modyfikujących przebieg choroby. Jeżeli powyższe postępowanie nie jest skuteczne, należy rozważyć leczenie kolejnym lekiem biologicznym, czyli rituksymabem mającym działanie przeciw limfocytom B lub abataceptem zmieniającym odpowiedź limfocytów T.

W okresach zaostrzeń choroby uzasadnione jest podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Uzupełnieniem farmakoterapii jest odpowiednio zaplanowana i systematycznie stosowana fizjoterapia.

Przy niepełnej skuteczności powyższego leczenia i utrzymywaniu się zapalenia tylko w pojedynczym stawie, można rozważyć jego synowiortezę lub synowektomię.
Celem leczenia chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów jest pełna remisja choroby, czyli ustąpienie dolegliwości i powrót do normalnego życia, w tym do pracy.

Jak szybko u pacjentów z RZS powinno zostać włączone leczenie agresywne?

W przypadkach agresywnego RZS im szybciej zostanie włączone leczenie, tym lepiej. Najkorzystniej byłoby, aby w ciągu 6-8 tygodni pacjent został zdiagnozowany i zostało u niego wdrożone pełne, agresywne leczenie, tj. z użyciem glikokortykosteroidów i metotreksatu. Celem szybko podjętego leczenia jest zatrzymanie postępującego procesu zapalnego w stawach. Nowoczesna diagnostyka RZS obejmuje zarówno badania serologiczne, jak i obrazowe. Przedłużający się proces diagnozowania i odwlekanie rozpoczęcia leczenia sprawia, że dochodzi do nieodwracalnych zmian w chrząstce stawowej i błonie maziowej stawu oraz do destrukcji kostnej. Konsekwencją zwlekania z leczeniem RZS jest ogromna liczba ludzi niepełnosprawnych i zwiększanie kosztów społecznych związanych z tą chorobą.

Jak ocenia pan dostępność terapii biologicznych dla polskich pacjentów?

Najważniejszym ograniczeniem w stosowaniu leków biologicznych są bardzo wysokie koszty terapii. W Polsce leczenie to jest finansowane przez NFZ w ramach tzw. Terapeutycznego Programu Leczenia Reumatoidalnego Zapalenia Stawów. Ze względu na obowiązujące sztywne kryteria kwalifikowania pacjentów do tego programu, nie wszyscy chorzy mają szansę z niego skorzystać. Ponadto w obecnym kształcie programu nie zostały uwzględnione takie leki, jak abatacept - od kilku lat z powodzeniem stosowany na świecie, czy niedawno zarejestrowany, najnowszy lek biologiczny - tocilizumab, będący przeciwciałem monoklonalnym blokującym receptory dla interleukiny-6 i w ten sposób hamującym reumatoidalny proces zapalny w stawach.

Należy też pamiętać, że choć dla wielu chorych leczenie biologiczne jest wysoce skuteczne i wiąże się z ogromną poprawą jakości ich życia, to jednak nie wszyscy pacjenci reagują na leki biologiczne tak samo. Szacuje się, że całkowitą remisję choroby udaje się osiągnąć u 30 proc. pacjentów; odsetek ten zależy od kryteriów opisujących remisję. U innych chorych ingerencja w układ immunologiczny związana ze stosowaniem leków biologicznych może dać poważne działania niepożądane.

Czy w związku z tym leczenie skojarzone metotreksatem i cyklosporyną można uznać za alternatywną opcję terapeutyczną dla chorych z agresywnym RZS?

Taki schemat postępowania został ostatnio nieco zapomniany, choć moim zdaniem niesłusznie. Leczenie skojarzone metotreksatem i cyklosporyną stosujemy na naszym oddziale i mamy z nim bardzo dobre doświadczenia. Leczenie to jest stosunkowo bezpieczne, gdyż cyklosporyna działając na funkcje limfocytów T i blokując produkcję IL-2, nie wywiera jednocześnie wpływu supresyjnego na szpik. Jako działanie niepożądane cyklosporyny często wymieniany jest wzrost ciśnienia tętniczego krwi, lecz z naszych obserwacji wynika, że ciśnienie krwi u pacjentów można łatwo ustabilizować za pomocą leków hipotensyjnych. Na naszym oddziale nie zaobserwowaliśmy żadnych poważnych powikłań związanych ze stosowaniem cyklosporyny.

Trzeba jednak pamiętać, że warunkiem koniecznym dla osiągnięcia pełnego efektu leczniczego, którego należy spodziewać się dopiero po 2-3 miesiącach terapii, jest stosowanie pełnych, wysokich dawek cyklosporyny, nawet do 4 mg/kg m.c.

Z tych powodów uważam, że leczenie skojarzone metotreksatem i cyklosporyną jest dobrą alternatywą dla pacjentów z RZS, którzy nie spełniają kryteriów włączenia do programu terapeutycznego lub z innych powodów nie są objęci leczeniem biologicznym.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Marta Koton-Czarnecka

Puls Medycyny
Reumatologia / Wczesne rozpoznanie RZS warunkuje skuteczność leczenia
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.