Kładziemy na szali wszystko, by pacjenta wyleczyć

Rozmawiała Ewa Biernacka
opublikowano: 16-12-2015, 00:00

Zagadnienia epidemiologii i odmian ostrej białaczki szpikowej, jej diagnostyki, polskich protokołów leczenia chorych na tę chorobę oraz jej profilaktyki poruszamy w rozmowie z hematologiem prof. dr. hab. n. med. Sebastianem Gieblem.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jaka jest epidemiologia ostrej białaczki limfoblastycznej, rzadkiego nowotworu krwi u osób dorosłych? 

Prof. dr hab. n. med. Sebastian Giebel
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Sebastian Giebel

W Polsce nie mamy precyzyjnych danych epidemiologicznych dotyczących białaczki limfoblastycznej, nie wiemy więc, czy liczba chorych się zmniejsza, zwiększa, czy nie zmienia. Dane zbierane przez Polską Grupę Białaczkową nie wykazują wyraźnej tendencji wzrostowej, ale nie dotyczą one całej populacji. Zachorowalność szacuje się na ok. 200 osób rocznie w skali kraju.

Czy jest postęp w diagnostyce tej choroby?

Od dawna wiemy, że ostra białaczka limfoblastyczna jest chorobą bardzo zróżnicowaną. W zależności od tego, z jakich komórek pochodzi, ma dwa podtypy: z limfocytów T lub z limfocytów B. W ostrej białaczce limfoblastycznej z limfocytów B wyróżnia się również dwa podtypy, ze względu na obecność (Ph+) lub nieobecność (Ph-) chromosomu Filadelfia (translokacja 9/22). Ten podstawowy podział na linię B i linię T determinuje sposób leczenia. Nie wszystkie leki, które oddziałują na pierwszą, są skuteczne w drugiej i odwrotnie. W ostrej białaczce limfoblastycznej Ph+ od początku stosuje się inhibitory kinazy tyrozynowej, czyli formę terapii celowanej, która, jak wykazano, zasadniczo poprawiła rokowanie u tych pacjentów.

Jakie są aktualne protokoły leczenia rekomendowane przez Stowarzyszenie Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych (PALG)?

W poszczególnych krajach są opracowywane protokoły leczenia na podstawie wcześniejszych doświadczeń, międzynarodowej wymiany tych doświadczeń oraz aktualnego stanu wiedzy — mają charakter ewolucyjny. Różnią się między sobą, nie ma jednolitego standardu obowiązującego na całym świecie. Także kolejne badania Polskiej Grupy Białaczkowej nad protokołami stosowanymi w ostrej białaczce limfoblastycznej są wspierane opiniami ekspertów z zagranicy, piśmiennictwem i wynikami uzyskanymi na podstawie protokołów wcześniej stosowanych w ramach Grupy. 

Zasadniczo leczenie polega na polichemioterapii. Składa się z kilku etapów. Faza tzw. przedleczenia zmierza do wstępnego opanowania masy nowotworu przez jej zmniejszenie. Faza indukcji ma na celu uzyskanie całkowitej remisji. Faza konsolidacji ma utrwalić stan remisji. Dalej, w zależności od czynników ryzyka, wykonuje się transplantację komórek krwiotwórczych bądź stosuje leczenie podtrzymujące. 

To, co wyróżnia standard PALG spośród protokołów innych krajów, innych grup międzynarodowych, to określenie czynników ryzyka, które w polskim protokole bazują prawie wyłącznie na wykrywaniu minimalnej choroby resztkowej. Jej obecność w szpiku uczyniliśmy wiodącym czynnikiem prognostycznym, na podstawie którego decyduje się o kwalifikacji (bądź jej braku) do transplantacji allogenicznej. Znaczenie jej obecności po leczeniu indukującym na poziomie jednej setnej procenta, jako niezależnego czynnika rokowniczego, wykazaliśmy w badaniach. Obecnie dysponujemy bardzo czułymi metodami, pozwalającymi na jej wykrywanie i robimy to zarówno po indukcji, w trakcie konsolidacji, jak i po niej. Chorzy, u których odpowiedź, mierzona obecnością minimalnej choroby resztkowej, jest od początku satysfakcjonująca (liczba komórek blastycznych spada do poziomu niewykrywalnego), niezależnie od obecności innych czynników ryzyka, nie powinni być — naszym zdaniem — kandydatami do transplantacji allogenicznej, raczej do leczenia podtrzymującego bądź do transplantacji autologicznej. To dotyczy zarówno białaczek z linii T, jak z linii B. Natomiast w podtypie Ph+ od początku stosujemy, tak jak w innych krajach, inhibitory kinazy tyrozynowej w skojarzeniu z chemioterapią. Wszyscy ci pacjenci są kandydatami do transplantacji allogenicznej. 

Czy minimalną chorobę resztkową jest łatwo wykryć? 

Tradycyjna ocena odpowiedzi na leczenie polegała na sprawdzeniu pod mikroskopem odsetka komórek blastycznych mogących odpowiadać białaczce. Ponieważ fizjologicznie w szpiku może występować do 5 proc. tego typu komórek, swoistość metody tradycyjnej w ocenie mikroskopowej limituje poziom 5 procent. Poniżej nie można określić, czy mamy do czynienia z komórkami białaczkowymi, czy prawidłowymi. Są dwie metody pozwalające znacznie zwiększyć swoistość i czułość tego badania: cytometria przepływowa i metody molekularne. Można nimi osiągnąć czułość 10-4, czyli na poziomie jednej setnej procenta zamiast 5 proc. Żeby osiągnąć jeszcze większą czułość, w momencie rozpoznania komórki białaczkowe poddaje się analizie molekularnej pod kątem swoistej rearanżacji genów dla immunoglobulin bądź receptorów limfocytów T. Określony wariant rearanżacji genów komórki białaczkowej jest jakby jej odciskiem palca. Jeżeli tę cechę oznaczymy przy rozpoznaniu choroby, to później, znając ten „odcisk palca”, będziemy w stanie w sposób niezwykle czuły wykrywać chorobę resztkową w szpiku pacjenta.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Jakie są wstępne wyniki protokołu PALG ALL 6?

Na razie mamy analizę pośrednią ogólnopolskiego protokołu leczenia prowadzoną przez dwa lata obserwacji. Dotyczy ona pierwszej grupy pacjentów włączonej do protokołu. Wyniki wstępne są bardzo obiecujące. Wydaje się, że w porównaniu z poprzednimi protokołami byliśmy w stanie poprawić szanse wyleczenia chorych o co najmniej 10-20 proc. 

Jaki jest profil pacjenta, czynniki ryzyka i rokowanie przy zajęciu ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w przebiegu ostrej białaczki?

Wykazano, że zajęcie OUN jest częstsze u chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną z linii limfocytów T niż z linii limfocytów B. To jest właściwie jedyny pewny czynnik prognostyczny. U ok. 5 proc. chorych zajęcie OUN stwierdza się w momencie rozpoznania (po wykonaniu punkcji lędźwiowej i ocenie mikroskopowej płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdzamy w nim komórki białaczkowe). Dane historyczne wskazują, że ryzyko zajęcia OUN później — w przebiegu choroby, przy braku odpowiedniej profilaktyki — sięga 30 proc., a według niektórych autorów nawet 50 proc. I jest wielkim problemem klinicznym. 

Rokowanie w przypadku pierwotnego zajęcia OUN, w momencie rozpoznania, jest niewiele gorsze niż u chorych, u których go nie ma, natomiast w przypadku wystąpienia zajęcia OUN przy wznowie rokowanie jest bardzo złe. Szansa na wyleczenie takiego chorego wynosi mniej niż 10 proc. Wobec tego opracowano metody zapobiegania wystąpieniu wznowy w tej lokalizacji. Dzielą się one na trzy rodzaje. Pierwszy to podawanie chemioterapii dokanałowo — do płynu mózgowo-rdzeniowego. Drugi to napromienianie, a trzeci — dożylne podawanie dużych dawek leków mogących penetrować do OUN. 

Postęp, jaki dokonał się w ciągu ostatnich lat, dotyczy pierwszej z tych metod. Wcześniej dysponowaliśmy tradycyjnymi cytostatykami o krótkim okresie półtrwania. Podawaliśmy cytarabinę, metotreksat i preparaty sterydowe, a ponieważ ich okres półtrwania był krótki — podawaliśmy je z dużą częstotliwością. Około 10 lat temu wprowadzono cytarabinę w formie liposomalnej, cechującą się wielokrotnie dłuższym okresem półtrwania. Pozwoliło to na stosowanie punkcji lędźwiowych i iniekcji rzadziej. Wykazano, że w przypadku jawnego klinicznie zajęcia OUN forma liposomalna cytarabiny zwiększa szansę na uzyskanie remisji. 

Są dane dotyczące stosowania tego leku również w profilaktyce, aczkolwiek nie ma dowodów na jego skuteczność. Wykazanie większej skuteczności jednej formy profilaktyki od drugiej wymagałoby przebadania bardzo dużej liczby chorych. Tymczasem częstość nawrotów przy stosowaniu profilaktyki dokanałowej i innych jej form jest niezbyt duża, wynosi ok. 5 proc., a żeby wykazać poprawę, trzeba byłoby przeprowadzić badania kilkuset czy nawet tysiąca pacjentów. Ostra białaczka limfoblastyczna jest na tyle rzadka, że takiego badania przeprowadzić się nie da. 

Czy przez profilaktykę zajęcia OUN rozumiemy też leczenie pre-emptywne?

Leczenie pre-emtywne, zwane wyprzedzającym, dotyczy sytuacji, gdy zajęcie OUN stwierdzamy wyłącznie na podstawie bardzo czułych metod, takich jak cytometria przepływowa. Obecność komórek białaczkowych wykrywanych tą metodą wiąże się niemal nieuchronnie z rozwojem jawnej klinicznie choroby w tej lokalizacji. Możemy wówczas przeprowadzić postępowanie pre-emptywne — terapię w celu zapobieżenia takiemu rozwojowi sytuacji. 

W tym celu podaje się lipososomalną cytarabinę?

W przypadku leczenia zajętego układu nerwowego lek ten jest lekiem z wyboru. Natomiast nie ma danych dotyczących stosowania go wyprzedzająco — przed stwierdzeniem jawnego klinicznie zajęcia OUN, na etapie podejrzewania, że może ono wystąpić, w związku z wykryciem komórek białaczkowych metodą cytometrii przepływowej. Jest to przedmiotem badań. 

Czy w świetle aktualnej wiedzy ostrą białaczkę limfoblastyczną można wyleczyć, czy jedynie kontrolować jej objawy?

To jeden z najbardziej agresywnych, jeśli nie najbardziej agresywny, nowotwór krwi. Naturalny jego przebieg prowadzi do śmierci w ciągu kilku-kilkunastu tygodni. Nie da się z nim żyć. Leczenie musi być w 100 proc. ukierunkowane na pokonanie choroby, czyli na wyleczenie. Nie jesteśmy w stanie za pomocą jakiejkolwiek terapii jej kontrolować, utrzymywać jej w ryzach. W tej kwestii nic się nie zmienia od lat. Medycyna dotąd nie ma możliwości przekształcenia naturalnego jej przebiegu w formę przewlekłą, jak w niektórych innych nowotworach krwi. Nadal kładziemy na szali wszystko, by pacjenta wyleczyć. 

O kim mowa
prof. dr. hab. n. med. Sebastian Giebel, specjalista chorób wewnętrznych, transplantologii klinicznej, hematologii; kierownik Kliniki Transplantacji Szpiku i Onkohematologii Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach. 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Ewa Biernacka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.