Wiemy już, jak istotne w terapii stwardnienia rozsianego jest wczesne włączenie leczenia modyfikującego przebieg choroby, które może dać szansę na zwolnienie jej postępu oraz opóźnienie rozwoju niesprawności.

Etap CIS — czy już leczyć?

Pierwszym objawem choroby jest zwykle izolowany zespół kliniczny (clinically isolated syndrome, CIS). Nie wiadomo wówczas, w jaki sposób będzie przebiegać dalej choroba — w sposób aktywny, z dalszą progresją kliniczną i radiologiczną, czy też w sposób nieaktywny.

U części osób początek choroby będzie przebiegał w sposób wieloobjawowy. W tej grupie znajdują się chorzy, którzy zdecydowanie powinni być leczeni lekami modyfikującymi przebieg stwardnienia rozsianego od samego początku. Dotyczy to zwłaszcza chorych z aktywnymi zmianami o charakterze zapalno-demielinizacyjnym w badaniu radiologicznym. Obecnie często podkreślanym, istotnym czynnikiem prognostycznym jest też zanik mózgu, postępujący w różnym tempie u chorych, odzwierciedlający, według najnowszych badań, aktywność choroby i ryzyko niesprawności. Zmiany te wymagają cyklicznego monitorowania w badaniu rezonansu magnetycznego. 

Według obserwacji prowadzonych w Wielkiej Brytanii, około 60 proc. chorych dotkniętych izolowanym zespołem klinicznych będzie miało progresję do stwardnienia rozsianego. Optymalne okno terapeutyczne obejmuje przede wszystkim wczesną fazę choroby. Międzynarodowe rejestry chorych wskazują, że osoby poddane dłuższemu leczeniu modyfikującemu przebieg choroby w ciągu pierwszych 12 miesięcy od izolowanego zespołu klinicznego mają proporcjonalnie mniejsze ryzyko postępu niesprawności. Celem leczenia jest też spowolnienie akumulacji ognisk w obrazie rezonansu i zmniejszenie liczby rzutów. 

Badaniem, które może umożliwić w przyszłości ocenę prawdopodobnego przebiegu choroby już na etapie izolowanego zespołu klinicznego jest miRNA. Badanie to nie jest dostępne w programie terapeutycznym, choć jest bardzo dobrym predyktorem rozwoju choroby. 

Kto najbardziej skorzysta na wczesnym włączeniu terapii 

Grupą chorych rokujących szybki postęp choroby w młodym wieku są głównie kobiety, u których pozostają objawy ubytkowe po ustąpieniu rzutów bądź liczba rzutów wynosi ponad 2 rocznie. 

Leczenie powinno być też intensywniejsze u chorych na SM o późnym wieku zachorowania, z większym deficytem ruchowym czy zaburzeniami zwieraczowymi. Dodatkowym niekorzystnym czynnikiem prognostycznym jest duża ilość zmian w obrazie rezonansu magnetycznego. U osób z taką aktywną postacią choroby na początku leczenia powinna być zastosowana terapia indukcyjna silnymi lekami — natalizumabem czy mitoksantronem. W tej fazie można też wprowadzić leczenie fingolimodem bądź alemtuzumabem. 

Co może ograniczyć skuteczność leczenia

Z wieloletnich obserwacji wiadomo, że leki pierwszej generacji — interferony beta czy octan glatirameru — cechują dobra długoterminowa skuteczność i profil bezpieczeństwa. Znane są też dobrze ich działania niepożądane i umiemy je łagodzić. W trakcie leczenia interferonami mogą jednak pojawić się przeciwciała neutralizujące ich działanie. Obecność przeciwciał neutralizacyjnych przeciwko interferonowi beta może powodować zmniejszenie skuteczności klinicznej leku. Powikłanie to występuje najrzadziej podczas leczenia interferonem beta-1a podawanym raz w tygodniu. 

Kolejnym ważnym ograniczeniem skuteczności leczenia jest przestrzeganie zaleceń przez pacjentów. Stosowanie postaci leków podawanych w większych odstępach czasu — octanu glatirameru trzy razy w tygodniu bądź pegylowanego interferonu raz na 2 tygodnie — powoduje większą redukcję wskaźnika rzutów i redukcję progresji choroby. Nowe leki doustne, choć obecnie nierefundowane w Polsce, również cechują się bardzo wysoką redukcją wskaźnika rzutów i postępu niesprawności. Dotyczy to zwłaszcza fumaranu dimetylu i fingolimodu zarejestrowanego u nas jako leczenie drugiej linii. Lek podawany dożylnie (natalizumab) cechuje się najwyższą redukcją wskaźnika liczby rzutów oraz redukcji niepełnosprawności. Nieco niższa, ale wciąż bardzo wysoka skuteczność cechuje mitoksantron i alemtuzumab. 

Wybór leczenia powinien być dokonywany wspólnie przez chorego i lekarza prowadzącego. Należy przy tym wziąć pod uwagę różnice w mechanizmach działania leków, potencjalne przeciwwskazania, np. uszkodzenie wątroby, różne sposoby podawania leków (niektóre osoby mogą nie akceptować częstych iniekcji) oraz różnice wynikające z tolerancji poszczególnych preparatów. Ważne jest też, czy chory jest w stanie dostosować swoje warunki życiowe do sposobu przyjmowania leków. Leczenie trzeba więc personalizować do potrzeb chorego, czemu z pewnością sprzyja dostęp do szerszego wachlarza leków o udowodnionej skuteczności w leczeniu stwardnienia rozsianego. 

Terapia indukcyjna czy eskalacyjna

Możliwości leczenia już na etapie CIS obejmują przede wszystkim leki immunomodulacyjne pierwszej linii — interferony oraz octan glatirameru, ale również fumaran dimetylu, pegylowany interferon, teriflunomid.

W kilkunastoletnich obserwacjach odnotowano, że prawie 91 proc. chorych, u których wcześnie zastosowano leczenie interferonem beta-1a, po 10 latach nie przekraczało 4 punktów w skali niesprawności EDSS. 79 proc. tych chorych miało poniżej 3 punktów w skali niesprawności. Kolejną ważną obserwacją było stwierdzenie, że po 10 latach choroby mniejszą aktywność notowano u tych chorych, którzy mieli mniej ognisk w badaniu rezonansu magnetycznego: 2-8 na początku choroby.

W Polsce wybór między terapią indukcyjną a eskalacyjną jest ograniczony przez dostępne programy lekowe. Tymczasem światowe dane wskazują, że takie leki, jak natalizumab, alemtuzumab czy fingolimod mogą być stosowane jako leczenie inicjujące w pierwszym okresie choroby, np. 1 rok — 2 lata, z następowym przejściem do terapii immunomodulacyjnych lekami uznawanymi dotychczas za leczenie pierwszej linii. Choć w tej chwili jest to trudne, to w przyszłości konieczne będzie umożliwienie lekarzowi doboru najskuteczniejszego dla chorego leczenia. 

na podstawie wykładu prof. dr. hab. n. med. Zdzisława Maciejka: „Inicjacja terapii u nowo zdiagnozowanych chorych z RRSM — czy optymalny wybór jest możliwy?” podczas Łódzkiej Konferencji Neurologicznej Stwardnienia Rozsianego. Raport „Brain health — Time matters in multiple sclerosis”.