Kiedy należy skierować pacjenta do poradni genetycznej

Kiedy należy skierować pacjenta do poradni genetycznej

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 22-03-2019, 15:51
Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Czy przy obecnym rozwoju genetyki i coraz precyzyjniejszych badaniach genetycznych zdarza się jeszcze brak odpowiedzi na pytanie: „co dolega mojemu pacjentowi?”

Dzisiejsza skuteczność metod diagnostyki genetycznej, jeśli zastosujemy aCGH i NGS (patrz ramka), jest bardzo duża i jeszcze niedawno genetykom nie śniło się o takich możliwościach. Pod tym względem genetyka przeżywa swój „złoty wiek”. Ale nawet przy zastosowaniu wszystkich dostępnych dziś metod diagnostyki genetycznej nie ma gwarancji, że 100 proc. zmian zostanie wykrytych.

Na fali entuzjazmu dla NGS kilka lat temu pojawił się pogląd, że lekarz genetyk nie będzie potrzebny i nawet w Internecie pokazały się zdjęcia nagrobków z napisem „Genetyka kliniczna”. Wydawało się, że wystarczy zrobić sekwencjonowanie eksomu lub genomu i wszystko będzie wiadomo. Szybko okazało się, że wynik badania metodą aCGH i NGS wymaga interpretacji klinicznej i tu genetyk jest niezastąpiony. Niektórych zmian materiału genetycznego nie można dziś wykryć, bo są zlokalizowane głęboko w intronach. Czasem dany fragment genu ma taką budowę, że trudno uzyskać jednoznaczny wynik. Wreszcie na obraz chorobowy mogą mieć wpływ czynniki epigenetyczne, czyli niezmieniające kolejności nukleotydów w łańcuchu DNA, lecz modyfikujące aktywność genów. Bardzo dużo już wiemy, ale jeszcze wiele jest do poznania.

Nowoczesne metody diagnostyki genetycznej
  • aCGH — hybrydyzacja genomowa do mikromacierzy; metoda pozwalająca wykrywać submikroskopowe zmiany w chromosomach; takie zmiany są częstą przyczyną wad wrodzonych, dysmorfii, opóźnienia rozwoju, autyzmu, mogą też być przyczyną padaczki i niektórych chorób o złożonej etiologii;
  • NGS — sekwencjonowanie nowej (następnej) generacji (Next Generation Sequencing); metoda pozwalająca badać sekwencje dużych genów, wielu genów jednocześnie (tzw. panele NGS), a także wszystkich sekwencji kodujących (Whole Exome Sequencing, WES) lub wszystkich sekwencji genomu (Whole Genome Sequencing, WGS).

W jakiej sytuacji lekarz powinien skierować pacjenta do poradni genetycznej? Czy można wyróżnić tzw. czerwone flagi, które mogą sugerować obecność choroby uwarunkowanej genetycznie?

Najprostsza odpowiedź byłaby taka, że kierujemy pacjenta do poradni genetycznej w przypadku rozpoznania lub podejrzenia choroby genetycznej. Ale w rzeczywistości zorientowanie się, że mamy do czynienia z chorym na chorobę genetyczną może być bardzo, bardzo trudne. Większość chorób z tej grupy to choroby rzadkie i lekarz nie spotyka ich na co dzień. Chorób rzadkich jest 5-8 tys. i ich różnorodność kliniczna jest ogromna. Nie ma takiego objawu, który nie mógłby być objawem rzadkiej choroby genetycznej i nie ma takiej specjalności lekarskiej, w której lekarz nie musi znać chorób rzadkich. Konieczna jest duża wnikliwość. Niekiedy na właściwe rozpoznanie naprowadzić może jakiś szczegół: uczucie palenia dłoni i stóp w zespole Fabry’ego, rysunek tęczówek przypominający płatki kwiatu w zespole paznokieć-rzepka, małe dłonie i stopy u otyłego pacjenta z zespołem Pradera-Williego i in. W praktyce o chorobie genetycznej należy myśleć wtedy, gdy występują nietypowe objawy lub pacjent nie reaguje na typowe leczenie. Ale są też sytuacje kliniczne, kiedy niejako automatycznie należy pamiętać o konsultacji genetycznej. 

Jakie to sytuacje?

Do poradni genetycznej należy zawsze skierować dziecko, które jest opóźnione w rozwoju psychoruchowym, w rozwoju mowy lub ma cechy autyzmu. Nie wolno dać się zwieść okolicznościom porodu, tym, że była niska punktacja w skali Apgar. Nieraz widziałam, jak potrafiło to zamaskować genetyczne tło niepełnosprawności intelektualnej. I dopiero urodzenie kolejnego dziecka z opóźnieniem rozwoju, przy całkowicie nieobciążonym wywiadzie okołoporodowym, spowodowało skierowanie rodziny do poradni genetycznej.

W przypadku opóźnionego rozwoju dziecka często stawia się diagnozę: mózgowe porażenie dziecięce. Gdy zbada się bardzo dokładnie dzieci z tym rozpoznaniem, w 70 proc. przypadków stwierdza się chorobę genetyczną, która się manifestuje m.in. opóźnionym rozwojem psychoruchowym, niepełnosprawnością intelektualną. Gdy lekarz genetyk zbiera wywiad rodzinny i dowiaduje się, że w bliskiej rodzinie pacjenta jest osoba z mózgowym porażeniem dziecięcym, zawsze będzie się starał ją skonsultować i przeprowadzić badania genetyczne. Przypominam sobie nierzadkie przypadki, kiedy „mózgowe porażenie dziecięce” okazywało się chorobą genetyczną, np. spowodowaną aberracją chromosomową.

W dalszej części wywiadu odpowiedzi na pytania:

  • Czy dzieci z wadami wrodzonymi powinny być konsultowane w poradni genetycznej?
  • Kiedy porada genetyczna jest wskazana dla pacjentów genetyczna
  • Jak często pacjenci, którzy latami nie mają ustalonego rozpoznania, a borykają się z różnymi objawami, trafiają do poradni genetycznej? Jak często udaje im się pomóc?
  • Genetycy namawiają do badań nawet w przypadku chorób, których nie da się uniknąć. Dlaczego to tak ważne? Jakie korzyści taka wiedza może przynieść pacjentowi?
  • Jak wygląda dostępność do diagnostyki genetycznej w Polsce? Jakie są najpilniejsze potrzeby w tym zakresie?
  • Czy mikroduplikacja, mikrodelecja lub mutacja genowa, jeżeli do nich dojdzie, zawsze prowadzą do nieprawidłowości, choroby? Czy takie zmiany mogą przynieść pozytywny efekt, np. lepszą odporność, sokoli wzrok albo szczególne uzdolnienia?

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.