Kiedy i które, czyli jak leczyć zaburzenia lipidowe i nadciśnienie

Notowała: MS
opublikowano: 23-09-2015, 00:00

Najnowsze i optymalnie dobierane leki hipolipemizujące i hipotensyjne dla chorych z zaburzeniami lipidowymi i chorych na nadciśnienie to temat sesji satelitarnej, która odbędzie się podczas tegorocznego XIX Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Zapytaliśmy wykładowców, którzy wezmą udział w sesji, o czym będą mówić podczas swoich wystąpień.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jak zmniejszyć ryzyko zawału serca i udaru mózgu

O fenomenie wina w chorobach sercowo-naczyniowych rozmawiamy z prof. dr. hab. med. Krzysztofem J. Filipiakiem, FESC, kierownikiem I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Jest pan przewodniczącym sesji satelitarnej „Kiedy i które ?” towarzyszącej tegorocznemu Kongresowi Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Dlaczego wybrali Państwo taki tytuł sesji? Czego będą dotyczyć wykłady?
Sesja koncentrować się będzie wokół dwóch najważniejszych czynników ryzyka z kręgu chorób sercowo-naczyniowych: nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych. Szacujemy, że około 18 milionów dorosłych Polaków cierpi na podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego we krwi, a 9 milionów ma nadciśnienie tętnicze. Tytuł „kiedy i które” odnosi się odpowiednio do leków hipolipemizujących i hipotensyjnych, najnowszych i optymalnie dobieranych dla tych chorych. Mój dodatkowy, trzeci wykład „kiedy i które” odnosi się natomiast do kwestii kardioprotekcyjnego działania wina, nawiązując do próby odpowiedzi na pytanie o rolę tego napoju alkoholowego w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Na czym polega fenomen wina w chorobach sercowo-naczyniowych?
Wino, to jak wiemy, produkt otrzymywany w wyniku całkowitej lub częściowej fermentacji alkoholowej winogron winorośli prawdziwej (Vitis vinifera). Zawiera minimum 8,5 proc. alkoholu, ale w jego składzie odnajdziemy ponad 600 innych niż alkohol etylowy składników — to woda, kwasy, cukry, sole mineralne, minerały, witaminy, a przede wszystkim to, co interesuje kardiologów — silnie antyoksydacyjne związki m.in. z grupy polifenoli. Polifenole i należące do nich również antocyjany, czyli barwniki z grupy flawonoidów zawarte są w skórce winogron. Więcej ich w winach czerwonych, stąd też te właśnie wina wydają się być bardziej kardioprotekcyjne. Zawarty w winach resweratrol wydaje się działać nie tylko kardioprotekcyjnie, ale również kanceroprewencyjnie. Wiele badań wskazuje na obniżenie śmiertelności całkowitej (z dowolnej przyczyny), jak i sercowo-naczyniowej przy umiarkowanym spożywaniu alkoholu etylowego, w tym wina.

Jaka jest skala innych korzyści wynikająca z umiarkowanego spożywania czerwonego wina?
Wina czerwone podwyższają stężenia HDL--cholesterolu, wina białe — obniżają stężenia LDL-cholesterolu. Picie wina wiąże się z osłabieniem działania agregacyjnego płytek krwi, jak i wygaszaniem aktywności prozapalnej. Kilka badań epidemiologicznych wskazywało, że umiarkowane picie alkoholu zmniejsza ryzyko zawału serca i udaru niedokrwiennego mózgu.

Jakie wina i kiedy należy pić, a których unikać?
Jeżeli pyta pani o zdanie kardiologa, z reguły usłyszy pani, że polecamy wina czerwone, o większej zawartości kardioprotekcyjnych flawonoidów. W ostatnich latach pojawiają się prace sugerujące, że większe stężenia tych substancji odnajdziemy w winach młodych i tych z Nowego Świata (Australia, Ameryka, RPA, Izrael) niż w tych z krajów mniej słonecznych. Zbyt długie przechowywanie wina również raczej niekorzystnie wpływa na stężenia zawartych w nim flawonoidów. Nie polecamy zatem win zbyt długo leżakujących. Mniej kardioprotekcyjne są na pewno wina słodkie i półsłodkie, kardiolog na pewno zaleci wytrawne — to trochę jak różnica z gorzką vs mleczną czekoladą i jej wpływem na serce i naczynia.

Jest pan autorem kalendarza kardioenologicznego. Jak narodził się ten pomysł? Jakie informacje zawiera i kto powinien korzystać z kalendarza?
Kalendarz taki przygotowaliśmy dzięki grantowi edukacyjnemu firmy KRKA. Zawiera on opis 12 wybranych szczepów winnych, ma szerzyć wiedzę enologiczną (wiedzę o winach), w każdym miesiącu prezentowany jest jeden szczep, omawiam go w krótkiej historii szczepu, odpowiadam na pytanie, jakiego wina należy się spodziewać, biorąc do ręki butelkę wyprodukowaną z tego szczepu, do niektórych opisów dołączyłem też ciekawostki, w tym również te medyczno-kardiologiczne. Sądzę, że to interesująca wiedza, a lekarz kardiolog, mówiąc o czerwonych winach, powinien wiedzieć, czym różni się np. Cannonau di Sardegna od Malbeca czy Primitivo, jak ocenić je pod względem kardioenologicznym, co wiedzieć o ich składzie. Z tego co się orientuję, to pierwsze tego typu wydawnictwo w Polsce i… zawsze miło być pionierem.



Personalizacja terapii statynowej zapewnia jej bezpieczeństwo

O korzyściach z indywidualizacji leczenia statynami rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Beatą Wożakowską-Kapłon, wojewódzkim konsultantem w dziedzinie hipertensjologii, ordynatorem I Kliniki Kardiologii i Elektroterapii w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Kielcach.

Jak osiągnąć prawidłowe stężenie LDL-cholesterolu (LDL-C) u pacjentów z ryzykiem sercowo-naczyniowym?
Podstawę leczenia hipercholesterolemii stanowią statyny, a głównym celem terapii hipolipemizującej jest redukcja stężenia cholesterolu frakcji LDL. Obecne dowody kliniczne wskazują, że korzyści z terapii nie zależą od rodzaju zastosowanej statyny, natomiast w dużym stopniu wpływa na nie stopień redukcji stężenia LDL-C. W związku z tym wybór statyny powinien przede wszystkim uwzględniać jej siłę działania adekwatną do założonego celu terapii. U większości chorych z grup dużego i bardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego wymagany cel terapii można osiągnąć przy użyciu jednej z dwóch silnych statyn dostępnych na polskim rynku farmaceutycznym — rosuwastatyny lub atorwastatyny. Obie statyny są dostępne w szerokim wyborze dawek (rosuwastatyna 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg; atorwastatyna 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg).

Na rynku farmaceutycznym funkcjonują tak zwane pośrednie dawki statyn. Jakie jest ich miejsce w praktyce klinicznej?
Ważna z punktu widzenia indywidualizacji terapii i jej personalizacji jest możliwość dawkowania dostosowanego do konkretnego pacjenta. Dostępność na rynku pełnego wyboru dawek atorwastatyny i rosuwastatyny pozwala niezwykle precyzyjnie dobrać, wręcz wymiareczkować odpowiednią dawkę dla konkretnego chorego. Szczególnie przydatna może się okazać dawka 60 mg atorwastatyny, gdy u chorego po zdarzeniu sercowo-naczyniowym istnieją przeciwwskazania lub nietolerancja dawki 80 mg. Podobnie dawka 15 mg rosuwastatyny pozwala na redukcję wyjściowego stężenia LDL-cholesterolu o 49-50 proc., czyli do progu zalecanego w wytycznych, przy zastosowaniu najmniejszej z koniecznych dawek. Dawka 15 mg może być wystarczająca u chorych z grup umiarkowanego i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, a dawka 30 mg — u osób z bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Stosowanie dawek pośrednich może korzystnie wpłynąć na współpracę z pacjentem, poprawić skuteczność leczenia i jego kontrolę oraz rozproszyć obawy lekarza i pacjenta przed niepożądanym działaniem statyn w maksymalnych dawkach.

Kiedy wskazane jest stosowanie standardowych dawek statyn?
U chorych z ostrym zespołem wieńcowym najczęściej wybieraną opcją w ostrym okresie jest duża dawka atorwastatyny (80 mg). Niestety, równie często dawka ta jest redukowana w leczeniu przewlekłym z powodu obaw o działania niepożądane. Dobrym rozwiązaniem w takich przypadkach może być rosuwastatyna w dawce 30-40 mg. Zawsze wtedy, gdy w badaniach klinicznych wykazano redukcję twardych punktów końcowych przy zastosowaniu określonej dawki danej statyny, warto taką właśnie dawkę zastosować w populacji chorych o podobnej charakterystyce, np. atorwastatynę w dawce 80 mg w ostrych zespołach wieńcowych (badanie MIRACLE, PROVE-IT TIMI 22), w stabilnej dławicy piersiowej (TNT) czy po udarze mózgu (SPARCL); dawkę 10 mg atorwastatyny u chorych z nadciśnieniem tętniczym bez towarzyszącej dyslipidemii (ASCOTT-LLA), także u chorych z cukrzycą (CARDS); dawkę 20 mg rosuwastatyny u mężczyzn powyżej 50. r.ż. lub kobiet powyżej 60.r.ż. w obecności co najmniej jednego czynnika ryzyka (JUPITER).

U kogo jest wskazane zastosowanie pośrednich dawek statyn?
U pacjentów, u których zachodzi konieczność indywidualizacji terapii, np. u chorych po 70. r.ż., u młodzieży i pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek. Także u tych chorych, u których występują czynniki zwiększające ryzyko miopatii lub rabdomiolizy (niedoczynność tarczycy, nadużywanie alkoholu, upośledzona funkcja nerek lub wątroby, choroba wieloukładowa, również płeć żeńska, podeszły wiek, mała masa ciała). Podobnie u tych osób, które obawiają się działań niepożądanych leków, możliwość zastosowania pośrednich dawek statyn okazuje się dla lekarza i pacjenta bardzo cenna. Gwarantuje bowiem możliwość osiągania celów terapeutycznych przy zachowaniu maksymalnego bezpieczeństwa terapii.



Stosowanie preparatów złożonych zwiększa skuteczność terapii hipotensyjnej

O hipotensyjnych lekach złożonych rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Narkiewiczem, kierownikiem Katedry Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Złożone leki hipotensyjne zdobywają coraz większą popularność w terapii nadciśnienia tętniczego. Dlaczego warto po nie sięgać?
Skuteczność monoterapii jest ograniczona. Wyniki dużych prób klinicznych sugerują, że maksymalnie 50 proc. pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia osiąga docelowe wartości ciśnienia stosując jeden lek hipotensyjny. Odsetek ten jest jeszcze niższy u chorych z nadciśnieniem 2. i 3. stopnia. Stosowanie preparatów złożonych prowadzi do zwiększenia skuteczności terapii, uproszczenia schematu leczenia i poprawy przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Wykorzystanie preparatów złożonych minimalizuje ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Najlepszą kontrolę ciśnienia tętniczego obserwuje się w krajach, w których terapia nadciśnienia tętniczego opiera się na preparatach złożonych.

U których pacjentów można się spodziewać najlepszych efektów terapii?
Korzystnych efektów terapii może się spodziewać de facto u wszystkich chorych. Preparaty złożone są polecane do rozpoczynania terapii hipotensyjnej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 2. i 3. stopnia, co uwzględnia algorytm postępowania w terapii hipotensyjnej. U chorych z nadciśnieniem 1. stopnia zwiększanie dawki leku do maksymalnej w niewielkim stopniu poprawia efekt hipotensyjny, natomiast znacznie zwiększa ryzyko działań niepożądanych. Dlatego uważa się, że optymalnym postępowaniem w razie niedostatecznej skuteczności monoterapii w dawce podstawowej jest sięgnięcie po preparat złożony.

Jakie są najkorzystniejsze połączenia?
Najnowsze zalecenia PTNT do podstawowych połączeń dwulekowych wykorzystywanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego, dobrze tolerowanych, skutecznych hipotensyjnie i redukujących ryzyko sercowo-naczyniowe zaliczają:
inhibitor ACE + antagonista wapnia,
inhibitor ACE + diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny,
sartan + diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny,
sartan + antagonista wapnia,
inhibitor ACE + beta-adrenolityk,
antagonista wapnia + beta-adrenolityk,
antagonista wapnia+ diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny.
Spośród tych skojarzeń sześć jest dostępnych w Polsce w postaci preparatów złożonych. Jedną z przyczyn stałej poprawy kontroli ciśnienia tętniczego w polskiej populacji jest coraz szersze stosowanie preparatów złożonych. Rezerwy w tym zakresie są jednak bardzo duże. Nie bójmy się tych preparatów. Stosujmy je jak najczęściej u większości chorych z nadciśnieniem tętniczym. Pamiętajmy, że szeroki wachlarz preparatów złożonych umożliwia nam indywidualizację terapii.


Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Notowała: MS

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.