Każdy rok przynosi nowości w kardiologii i hipertensjologii

Ewa Biernacka
opublikowano: 19-12-2018, 01:57

Okazją do poznania nowych kierunków i metod leczenia oraz wymiany doświadczeń było „Forum Ekspertów — Kardiologia 2018” (15-17 listopada, Warszawa), organizowane po raz drugi przez firmę Berlin-Chemie/Menarini Polska pod patronatem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Jednym z ważnych odniesień w dyskusji były nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego/Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESC/ESH) dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Nadciśnienie tętnicze było wiodącym tematem sesji podczas pierwszego dnia forum. Problematyka kliniczna, np. kwestia leczenia pozahipotensyjnego, przeplatała się z badawczą. Jednym z kluczowych wątków były ogłoszone w czerwcu przez ESC/ESH nowe wytyczne diagnostyki i terapii nadciśnienia tętniczego.

Prof. Claudio Borghi
Wyświetl galerię [1/3]

Prof. Claudio Borghi Fot. Robert Wilczyński

Rekomendacje ESC/ESH przedstawił bardziej szczegółowo jeden z ich twórców prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewcz, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Definicja i klasyfikacja nadciśnienia tętniczego w europejskich wytycznych nie uległy zmianie, została natomiast rozszerzona lista czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Ustalono też niższe docelowe wartości ciśnienia tętniczego.

CZYTAJ WIĘCEJ: Nadciśnienie tętnicze - nowa strategia to rozpoczynanie interwencji od leczenia skojarzonego

Prof. dr hab. n. med. Krystyna Widecka, kierownik Kliniki Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych SP Szpitala Klinicznego nr 1 Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, omówiła aktualne wytyczne m.in. w kontekście stosowania kwasu acetylosalicylowego we wtórnej prewencji sercowo-naczyniowej, wykorzystania statyn w leczeniu, a także coraz powszechniej występującej hiperurykemii.

Korzyści z wyznaczania preferencji lekowych

Pod innym kątem rozpatrywał nowe rekomendacje prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak (Klinika Kardiologii Centralnego Szpitala Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego), na co wskazywał tytuł jego wykładu: „Wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego PTNT 2019 okiem prezesa PTNT — czy pogodzą zalecenia AHA/ACC 2017 i ESH/ESC 2018?”. Polskie wytyczne mają się ukazać w maju 2019 r. W ocenie prezesa PTNT, najbardziej dyskusyjne będą kwestie definicji i klasyfikacji nadciśnienia tętniczego.

Od wytycznych PTNT z 2015 r. najnowsze zalecenia europejskie różnią się brakiem wskazań, które leki z poszczególnych grup terapeutycznych powinni preferować lekarze w leczeniu nadciśnienia. Wymienienie tych leków w dokumencie PTNT wyraźnie przełożyło się na praktykę. Prof. Filipiak przedstawił liczby wypisanych przez polskich lekarzy recept w 2017 i 2018 roku na 10 molekuł kardiologicznych. Wzrost odnotowały wszystkie leki hipotensyjne rekomendowane przez PTNT. Najszybszy procentowy przyrost liczby przepisanych terapii uzyskały: eplerenon, zofenopril, telmisartan, nebiwolol, torasemid i lerkanidypina.

„PTNT opracowało osobny dokument dotyczący stosowania leków złożonych w terapii. Eksperci analizowali cztery podstawowe typy połączeń, zawarte w późniejszych wytycznych: inhibitor konwertazy angiotensyny (ACEI) + diuretyk, ACEI + antagonista wapnia, sartan + diuretyk oraz sartan + antagonista wapnia. Stanowisko PTNT mówiło o pewnej przewadze połączeń ACEI nad sartanami. Wytyczne europejskie tej przewagi już nie dostrzegają. Trudno sobie wyobrazić, by przyszłoroczne zalecenia PTNT były odmienne w tym zakresie od europejskich. Można się więc spodziewać podobnej ewolucji poglądów” — powiedział prof. Filipiak.

Tematykę wykorzystania leków złożonych w terapii nadciśnienia tętniczego kontynuował prof. dr hab. n. med. Andrzej Tykarski, kierownik Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Stwierdził on, że mimo rekomendowania przez wytyczne ESC/ESH rozpoczęcia leczenia od leku złożonego, nadal w praktyce klinicznej będą się zdarzały sytuacje, w których wskazane będzie podanie pojedynczego preparatu hipotensyjnego. Według prof. Tykarskiego, zastosowanie leków złożonych nie będzie konieczne, jeśli pacjent nie jest obciążony wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

CZYTAJ WIĘCEJ: Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego po nowemu

Skuteczność strategii leczenia diuretykami

Podczas odbywającej się następnego dnia sesji pt. „Nie tylko stabilna choroba wieńcowa” poruszono m.in. kwestie leczenia niewydolności serca, stabilnej dławicy piersiowej czy hiperurykemii.

W przypadku pogorszenia czynności nerek w zdekompensowanej niewydolności serca należy leczyć serce, nie przeszkadzając nerkom — to główny wniosek z wygłoszonego przez dr hab. n. med. Piotra Rozentryta wykładu pt. „Nerki w ostrej niewydolności serca — czy da się pogodzić perspektywę kardiologa i nefrologa?”. Ekspert przedstawił mechanizm wpływu zmian ciśnienia tętniczego w krążeniu systemowym na przepływ przez nerkę — autoregulację przepływu w krążeniu tętniczym oraz badania będące kamieniami milowymi w tym obszarze. Istotnym wątkiem było również leczenie farmakologiczne, zwłaszcza że nie ma jednego schematu terapii przy użyciu diuretyków: strategie wysokich (agresywnych) czy niskich dawek diuretyków są porównywalne co do skuteczności.

„Znaczenie ma odpowiedź na diuretyk, a nie jego dawka. Jeśli chory odpowiada na diuretyk, nie należy eskalować dawki, jeśli nie odpowiada — trzeba eskalować dawkę do uzyskania odpowiedzi klinicznej. Krótko działający diuretyk powoduje gwałtowną diurezę, ale następna dawka oddzielona czasowo o okres dłuższy niż czas jego działania (okres antydiurezy) niweluje efekt diuretyczny. Randomizowane, prospektywne badanie z długo działającym azosemidem (o czasie działania podobnym do torasemidu) dowodzi, że długo działający diuretyk może być skuteczniejszy od krótko działającego” — wyjaśnił dr hab. Piotr Rozentryt.

Hamowanie RAAS w chorobie wieńcowej

Odnosząc się do niewydolności serca na podłożu stabilnej choroby wieńcowej (SChW), prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gąsior, kierownik Katedry i Kliniki Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, rozważał, czy każdy pacjent z SChW powinien otrzymać lek blokujący układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Hamowanie tego układu to ważny element terapii chorych w SChW oraz podczas i po wystąpieniu ostrego zespołu wieńcowego. Zastosowanie do tego inhibitorów ACE, przy braku przeciwwskazań, obowiązuje u osób ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, dysfunkcją lewej komory, niewydolnością serca i cukrzycą oraz ma znaczenie dla wczesnego lub odległego rokowania.

„W badaniach SMILE porównywany z ramiprilem zofenopril (podawany 2 x 7,5 mg w 1. dobie po zawale, 2 x 15 mg w 3. dobie oraz 2 x 30 mg w 5. dobie) powodował korzystny efekt hamujący duże zdarzenia sercowo-naczyniowe w okresie rocznym. W analizie czterech podwójnie zaślepionych badań klinicznych porównano zofenopril z ramiprilem i lizynoprilem, wykazując ich korzystne działanie protekcyjne u chorych z ostrym zawałem serca. Z kolei badanie SMILE-4, porównujące zofenopril z innymi inhibitorami konwertazy angiotensyny, wykazało bardzo korzystny efekt prewencyjny w ciągu roku zarówno u osób z nadciśnieniem, jak i bez niego w ostrym zawale serca” — powiedział prof. Gąsior.

Problem kliniczny: pacjent kardiologiczno-onkologiczny

Rokowanie pacjenta kardiologicznego podejmującego leczenie onkologiczne zależy w dużej mierze od wiedzy i doświadczenia onkologa. Problem współwystępowania tych chorób nie jest mały. Specjaliści wskazują, że liczba przypadków choroby wieńcowej w populacji pacjentów onkologicznych jest niedoszacowana. Dr hab. n. med. Sebastian Szmit z Kliniki Krążenia Płucnego i Chorób Zakrzepowo-Zatorowych Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku powołał się na amerykańskie dane, wskazujące, że rośnie odsetek pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi, którzy cierpią jednocześnie na chorobę nowotworową.

Sporym problemem w tej grupie chorych — oprócz zawału serca typu 1 oraz włączenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej — są zaburzenia rytmu serca, w szczególności migotanie przedsionków, do którego wyzwolenia prowadzą, poza lekami, również zabiegi chirurgiczne. Kłopotliwe w jednoczesnej terapii choroby nowotworowej jest także nadciśnienie. Ekspert zwrócił uwagę, że w praktyce klinicznej stosowana jest grupa leków przeciwnowotworowych — inhibitorów angiogenezy — które podnoszą ciśnienie tętnicze. Dawniejsze zalecenia rekomendowały w takiej sytuacji zmniejszenie dawki leku przeciwnowotworowego, co obecnie jest oceniane jako błędne.

„Skuteczne jest optymalne leczenie hipotensyjne o działaniu nefro- i kardioprotekcyjnym, zmniejszające opór obwodowy dwoma lekami (z grupy inhibitorów konwertazy i sartanów oraz rozszerzający naczynia na obwodzie, np. nebiwolol). Pozwala ono rozpocząć lub kontynuować leczenie przeciwnowotworowe, a leki hipotensyjne wydłużają pacjentowi życie” — wskazał dr hab. Sebastian Szmit.

Epizody dusznicy bolesnej i zaburzenia metaboliczne

Podczas forum przedstawione zostały również wyniki randomizowanych badań z podwójnie ślepą próbą, porównujące grupy równoległe pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową leczone z powodu dusznicy bolesnej. Udowodniono równoważność stosowania beta-adrenolityków, antagonistów wapnia i inhibitora kanału wapniowego.
Roberto Ferrari, były prezydent ESC, zalecał w ramach terapii drugiego rzutu dołączenie długo działających azotanów lub iwabradyny, nikorandylu albo ranolazyny. Zastosowanie tego ostatniego leku zostało omówione dokładniej przez prof. dr hab. n. med. Jarosława Drożdża, kierownika Kliniki Kardiologii Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi podczas wykładu „Leczenie metaboliczne w chorobie wieńcowej — teraźniejszość i przyszłość”.

„Ranolazyna jest lekiem drugiego rzutu w chorobie wieńcowej i zaburzeniach rytmu. Poprawia gospodarkę glukozy, obniżając HbA1c o 20-30 proc. nawet u osób z dobrze kontrolowaną cukrzycą. W badaniach MERLIN-TIMI 36, MERLIN, TERISA ranolazyna ograniczyła występowanie epizodów stabilnej dusznicy bolesnej i zużycie nitrogliceryny. Korzyści z leczenia ranolazyną były bardziej wyrażone u osób z większym, a nie mniejszym stężeniem HbA1c. Lek może być dołączany do innych preparatów przeciwdławicowych, zwłaszcza u pacjentów z większym stężeniem HbA1c” — wskazał specjalista.

Gdy chorobie wieńcowej towarzyszy hiperurykemia

Specjalnym gościem „Forum Ekspertów — Kardiologia 2018” był prof. Claudio Borghi z Uniwersytetu Bolońskiego, który zaprezentował wyniki prowadzonego przez siebie programu badań SMILE oraz omówił kwestię hiperurykemii w chorobie wieńcowej.
Włoski specjalista omówił wyniki badania SMILE-4, które są częścią trwającego od kilkunastu lat programu. „Głównym celem całego programu SMILE było wskazanie klinicznego znaczenia różnic w profilach farmakologicznych inhibitorów ACE i ich skuteczności w leczeniu chorób sercowo-naczyniowych. Badanie SMILE-4 było specyficzne o tyle, że porównaliśmy w nim zofenopril i ramipryl, oba w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym, wśród chorych z niewydolnością serca. Chcieliśmy zaobserwować, jaka będzie różnica rezultatów klinicznych stosowania tych dwóch leków w tej bardzo ważnej populacji pacjentów oraz jakie będą różnice ich interakcji z kwasem acetylosalicylowym. Skuteczność kliniczna zofenoprylu w kontekście umieralności i hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych wśród pacjentów z zawałem mięśnia sercowego czy z chorobą niedokrwienną serca okazała się znacząco lepsza niż skuteczność ramiprylu. Będziemy dalej badać profile farmakologiczne tych leków, aby zrozumieć przyczyny tych różnic” — powiedział prof. Borghi.

Głównym problemem związanym z hiperurykemią jest aktywacja oksydazy ksantynowej (proporcjonalnie do stężenia kwasu moczowego), powodująca wytworzenie kwasu moczowego, który odpowiada za uszkodzenia serca i śródbłonka naczyń oraz za mechanizm oporności na insulinę. Może to przyspieszyć lub aktywować tworzenie blaszek miażdżycowych. Podstawą strategii leczenia są leki blokujące oksydazę ksantynową, m.in. febuksostat.

„Skuteczność febuksostatu wykazano w dwóch badaniach klinicznych III fazy (APEX i FACT), z udziałem pacjentów z hiperurykemią i dną moczanową. W obu lek ten wykazywał lepszą zdolność zmniejszania i utrzymywania stężenia kwasu moczowego w surowicy niż allopurynol. Inne nowe leki do stosowania u chorych na ostrą i przewlekłą dnę to kolchicyna i peglotykaza” — wskazał prof. Claudio Borghi.

CZYTAJ WIĘCEJ: Każdy etap programu SMILE ma swój odrębny cel [WYWIAD z prof. Claudio Borghim]

Forum: Okazja do wymiany doświadczeń specjalistów

W „Forum Ekspertów — Kardiologia 2018” wzięli również udział: prof. dr hab. n. med. Piotr Ponikowski, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM w SP Centralnym Szpitalu Klinicznym w Warszawie, prof. dr hab. n. med. Ewa Straburzyńska-Migaj z Katedry i Kliniki Kardiologii Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, dr hab. n. med. Jacek Legutko z II Kliniki Kardiologii UJ CM w Krakowie, prof. dr hab. n. med. Zbigniew Kalarus, kierownik Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii SUM, prof. dr hab. n. med. Jarosław Kasprzak, kierownik Katedry i Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi i prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman, kierownik Kliniki Wad Wrodzonych Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Podczas poszczególnych sesji i paneli dyskutowano także o elektroterapii, rewaskularyzacji i konieczności stworzenia europejskiego rejestru chorób serca. Opiekę naukową nad forum ekspertów sprawowali prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski i prof. dr hab. n. med. Andrzej Tykarski.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Ewa Biernacka

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Kardiologia / Każdy rok przynosi nowości w kardiologii i hipertensjologii
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.