Katar, uporczywy świąd nosa — przeziębienie czy alergia?

Mimo że alergiczny nieżyt nosa może występować sezonowo i mieć łagodny przebieg, także w takiej postaci wpływa negatywnie na jakość życia chorych. Definicja i patogeneza Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest to objawowe zapalenie błony śluzowej nosa wywołane reakcją IgE-zależną. U pacjentów uczulonych, po ekspozycji na alergen (tab. 1) dochodzi do uruchomienia kaskady zapalnej z udziałem wielu komórek (np. mastocyty, eozynofile, limocyty T, komórki dendrytyczne, komórki Langerhansa) i uwalnianych z nich przekaźników oraz czynnych biologicznie substancji (cytokiny, chemokiny, neuropeptydy, leukotrieny, histamina, tryptaza). Następstwem tych procesów jest rozwój, a następnie progresja zmian zapalnych w obrębie błony śluzowej: zwiększenie przepuszczalności naczyń krwionośnych, przesięk, przerost gruczołów śluzowych i zwiększona sekrecja śluzu, obrzęk oraz nieswoista nadreaktywność błony śluzowej. Największe znaczenie dla rozwoju typowych objawów ANN ma histamina. Odpowiada ona — sama lub wspólnie z innymi mediatorami, np. tryptazą — za pojawienie się wczesnej reakcji na alergen (1-3 minut po swoistej prowokacji alergenem) pod postacią: świądu, kichania, produkcji obfitej ilości surowiczej wydzieliny. Histaminozależna faza występuje częściej u osób uczulonych na pyłki, stąd charakterystyczna jest dla niej sezonowość dolegliwości w tych samych miesiącach roku. Należy jednak pamiętać o tzw. reakcjach krzyżowych, mogących wywołać powyższe objawy poza spodziewanym sezonem, na skutek podobieństwa w budowie alergenu pokarmowego do tego, na który uczulony jest pacjent. Inne mediatory pochodzące z degranulacji mastocytów, szczególnie leukotrieny bądź czynnik aktywujący płytki, powodują rozwój późnej (komórkowej/eozynofilowej), mniej gwałtownej w przebiegu w stosunku do poprzedniej, fazy reakcji na alergen. Po kilku godzinach od ekspozycji na alergen pojawia się znamienny obrzęk błony śluzowej z upośledzeniem drożności, blokadą nosa, osłabieniem lub utratą powonienia. To stadium reakcji występuje głównie u chorych uczulonych na obecne w ich otoczeniu przez cały rok roztocze kurzu domowego, grzyby mikroskopowe wewnątrzdomowe, pierze, sierść, naskórek, wydzieliny i wydaliny zwierząt. Objawy Typowe dla ANN są objawy związane z nosem: wyciek wodnistej wydzieliny, napadowe kichanie, uczucie zatkania, świąd, upośledzenie węchu. Chorzy często doświadczają również objawów z innych okolic, np.: obrzęk powiek, zaczerwienienie i świąd spojówek, uszu, podniebienia lub gardła, suchość błony śluzowej jamy ustnej, utrata smaku, ściekanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła (szczególnie u dzieci), chrapanie. Mogą wystąpić także objawy ogólnoustrojowe: zaburzenia snu, koncentracji, niewielki wzrost temperatury ciała, bóle głowy, obniżenie nastroju. Jeżeli u chorego obok typowych dla ANN symptomów występują: objawy jednostronne, krwawienia z nosa, bóle głowy, twarzy, podejrzenie zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, wymaga on skierowania do laryngologa w celu weryfikacji rozpoznania. Klasyfikacja Ze względu na czas trwania dolegliwości alergiczny nieżyt nosa dzieli się na: okresowy, gdy objawy występują przez mniej niż 4 dni w tygodniu lub krócej niż 4 tygodnie, oraz przewlekły, gdy objawy występują przez więcej niż 4 dni w tygodniu i ponad 4 tygodnie. Ze względu na stopień nasilenia objawów i ich wpływ na codzienne funkcjonowanie chorego ANN dzieli się na: łagodny, jeżeli nie jest spełnione żadne z poniższych kryteriów, lub umiarkowany/ciężki, jeśli występuje co najmniej 1 z poniższych: 1) zaburzenia snu, 2) utrudnienie wykonywania czynności codziennych, rekreacyjnych lub uprawiania sportu, 3) trudności w pracy lub nauce, 4) uciążliwe objawy. Kryteria rozpoznania W większości przypadków rozpoznanie ANN można ustalić na podstawie szczegółowego badania podmiotowego, ze stwierdzeniem występowania, nasilenia i czasu trwania typowych objawów, ich korelacji z narażeniem na alergen, dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku atopii, który jest czynnikiem ryzyka rozwoju ANN, oraz badania przedmiotowego. Oglądając chorego, można zauważyć zmiany sugerujące rozpoznanie: szeroko otwarte usta, spierzchnięte wargi, przerost błony śluzowej dziąseł, podkrążone oczy, zaczerwienienie powiek, nastrzyknięcie spojówek oczu, obecność poziomych linii na dolnej powiece (tzw. fałdy Denniego i Morgana) czy poprzecznej bruzdy na nosie w wyniku powtarzanego „salutu alergicznego”. Elementem badania fizykalnego jest rynoskopia przednia. Typowo dla ANN stwierdza się obustronnie obrzęk błony śluzowej nosa, która jest bladoróżowa lub sinawa, pokryta wodnistą wydzieliną (gęstą w przewlekłym ANN). Badania pomocnicze Podstawowe znaczenie diagnostyczne, a także terapeutyczne, w tym kwalifikacja do immunoterapii swoistej, mają badania pozwalające na wykazanie uczulenia na alergeny wziewne. Badania te to równoważne co do wartości klinicznej i zawsze konieczne do rozpatrywania w odniesieniu do obrazu klinicznego — punktowe testy skórne z alergenami powietrznopochodnymi i/lub oznaczenie alegenowo swoistych przeciwciał w klasie IgE. Szersza specjalistyczna diagnostyka, podejmowana w przypadku wątpliwości diagnostycznych, obejmuje: donosowe próby prowokacyjne, obiektywne metody oceny drożności nosa (rynometria akustyczna i rynomanometria), pomiar szczytowego przepływu wdechowego przez nos, cytologia błony śluzowej nosa, pomiar stężenia tlenku azotu w powietrzu wydychanym czy badanie mediatorów zapalnych uwalnianych w reakcji alergicznej. U każdego chorego na alergiczny nieżyt nosa należy wykonać spirometrię, ponieważ ANN często współwystępuje z astmą oskrzelową lub poprzedza jej wystąpienie. Leczenie ANN może być rozpoznany i leczony przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Postępowanie terapeutyczne musi uwzględniać, poza czasem trwania i nasileniem objawów, również wiek chorego, prawdopodobieństwo stosowania się do zaleceń i jego preferencje, dostępność i koszt leków. Postępowanie niefarmakologiczne We wszystkich postaciach ANN zaleca się: edukację pacjenta (w tym poprawność, systematyczność stosowania leków inhalacyjnych), unikanie ekspozycji na alergeny, płukanie jam nosa roztworami soli izo- lub hipertonicznej, leczenie współistniejącego alergicznego zapalenia spojówek, astmy. Farmakoterapia W ANN stosuje się leki ogólne i miejscowe. Leki donosowe pozwalają na działanie w miejscu procesu zapalnego, zapewniając osiągnięcie szybszego efektu klinicznego w narządzie docelowym i minimalizując ogólnoustrojowe działania niepożądane. Ponadto niektóre z leków podawanych ogólnie nie docierają w wystarczającym stopniu do błony śluzowej nosa. Grupy leków Glikokortykosteroidy donosowe — najskuteczniejsze leki zarówno we wczesnej, jak i późnej fazie reakcji alergicznej, o wielokierunkowym efekcie działania przeciwzapalnego. Powodują m.in. ograniczenie nacieków z komórek eozynofilowych, hamują degranulację mastocytów i produkcję cytokin, a przez to zmniejszają obrzęk błony śluzowej, przesięk naczyniowy, sekrecję gruczołów surowiczych i śluzowych (likwidują blokadę nosa, kichanie, świąd nosa). Są zalecane jako leki pierwszego wyboru w każdym przewlekłym ANN oraz w okresowym nieżycie nosa o umiarkowanym i ciężkim przebiegu. Nowoczesne glikokortykosteroidy donosowe są wysoce selektywne wobec receptora dla tej grupy leków, dlatego w minimalnym stopniu wchłaniając się do krążenia systemowego (biodostępność poniżej 0,5 proc.), nie wykazują istotnie klinicznego wpływu na oś podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczową, gęstość mineralną kości oraz wzrost. Zawsze należy dążyć do stosowania dawki najmniejszej, skutecznie kontrolującej objawy, ponieważ krzywa zależności odpowiedzi od dawki dla tej grupy leków jest płaska. Możliwe objawy niepożądane mają charakter miejscowy (atrofia, suchość śluzówki, skłonność do krwawień) i najczęściej wynikają z nieprawidłowej techniki aplikacji. Działanie glikokortyksteroidów donosowych rozwija się stosunkowo wolno (8-12 godzin), a jego szczyt leki te osiągają po około 7-10 dniach stosowania. Leczenie powinno trwać co najmniej 2-4 tygodnie, po czym należy dokonać oceny jego skuteczności. Glikokortykosteroidy ogólne — powinny być stosowane w ANN w krótkotrwałej (maksymalnie 5-7 dni), doustnej terapii, zawsze po rozważeniu ryzyka w stosunku do korzyści, wyłącznie u dorosłych, w razie wyjątkowo nasilonych objawów i przy braku reakcji na inne leki stosowane w ANN. Mogą one być korzystne u pacjentów w początkowej fazie leczenia glikokortykosteroidami donosowymi, przy znacznej jego niedrożności. Leki przeciwhistaminowe — działają przede wszystkim we wczesnej fazie zapalenia alergicznego, dlatego są najskuteczniejsze u chorych z dominującymi objawami histaminozależnymi. Zmniejszają: nasilenie świądu, wodnistej wydzieliny oraz kichania, w niewielkim stopniu wpływając na poprawę drożności nosa. Doustne leki przeciwhistaminowe zmniejszają również współwystępujące objawy alergiczne ze strony innych narządów (pokrzywka, objawy spojówkowe). W leczeniu ANN zaleca się stosowanie leków przeciwhistaminowych II generacji, które charakteryzują się dużą selektywnością, dobrą penetracją do tkanek, silnym działaniem na obwodowe receptory histaminowe (H1) oraz słabym przenikaniem przez barierę krew-mózg. Leki przeciwhistaminowe podawane miejscowo osiągają wielokrotnie wyższe stężenie w obrębie komórek błony śluzowej nosa niż po podaniu doustnym, a działanie pozareceptorowe ujawnia się już po 10 minutach od zaaplikowania. Stąd ich stosowanie jest uzasadnione w przypadku konieczności uzyskania szybkiego efektu terapeutycznego oraz u chorych, u których objawy występują sporadycznie. Kromony — obecnie stosuje się rzadko i wyłącznie w terapii łagodnych postaci ANN, ze względu na najsłabsze działanie w porównaniu do innych leków dostępnych w leczeniu tego schorzenia. Ich zaletą jest dobry profil bezpieczeństwa, ale wadą uciążliwa dla pacjentów konieczność częstej aplikacji do nosa (4-6 razy dziennie). Leki przeciwleukotrienowe — znajdują zastosowanie w przypadku okresowego ANN, u pacjentów ze współistniejącą astmą oskrzelową. Leki obkurczające błonę śluzową nosa — nie wykazują działania przeciwzapalnego i dlatego są zalecane wyłącznie w terapii krótkotrwałej (nie dłuższej niż 5 dni), w celu doraźnego zmniejszenia ograniczenia drożności nosa. (np. przy znacznej blokadzie umożliwiają dotarcie innych leków do błony śluzowej nosa). Podawane miejscowo, działają już po 10 minutach. Powszechny (bez recepty) dostęp i szybkie zmniejszenie objawów po zastosowaniu tych leków powodują ich nadużywanie. Konsekwencją tego jest trudny do leczenia polekowy zanikowy nieżyt błony śluzowej nosa, cechujący się paradoksalnie nasiloną jego blokadą. Po podaniu doustnym leków uczucie zatkania nosa ustępuje po ok. 30 minutach, ale efekt jest słabszy niż po ich miejscowym zastosowaniu. Leki przeciwcholinergiczne stosowane miejscowo (bromek ipratropium) — nie działają na takie objawy, jak kichanie i upośledzenie drożności nosa, ale znacząco zmniejszają ilość wydzieliny. I z takim wskazaniem mogą być zalecane jako lek dodatkowy w ANN. Swoista immunoterapia alergenowa Trwa co najmniej 3-5 lat, stanowi uzupełnienie leczenia farmakologicznego. Jej celem jest wywołanie u pacjenta tolerancji immunologicznej na alergeny wziewne (szczególnie przy braku możliwości ich unikania, wyeliminowania z otoczenia, konieczności ciągłego stosowania leków). U większości chorych zmniejsza objawy ANN i zapotrzebowanie na leki. Może zapobiec rozwojowi astmy oskrzelowej i uczuleń na nowe alergeny przy występującym uczuleniu już na jeden alergen. Zasady terapii ANN Leczenie w ANN musi uwzględniać postępowanie farmakologiczne i niefarmakologiczne. Skuteczność farmakoterapii zależy od preferencji chorego w doborze leków, prawidłowego i systematycznego ich stosowania. Gdy znana jest sezonowość objawów u danego pacjenta i znany okres pylenia roślin, korzystne może być rozpoczęcie farmakoterapii kilka dni przed spodziewanym okresem narażenia na alergeny. Umożliwia to opanowanie lub zminimalizowanie objawów, przy użyciu mniejszych dawek leków. W ANN okresowym o łagodnym nasileniu lekami pierwszego wyboru są zwykle leki przeciwhistaminowe (II generacji) podawane ogólnie lub donosowo. Kromony i leki przeciwleukotrienowe (w przypadkach współistnienia ANN z astmą oskrzelową) są lekami drugiego rzutu. W przypadku ANN okresowego umiarkowanego lub ciężkiego oraz ANN przewlekłego we wszystkich stopniach jego ciężkości podstawę farmakoterapii stanowią glikokortykosteroidy donosowe. Dodatkowo, przy współwystępujących objawach histaminozależnych stosuje się leki przeciwhistaminowe ogólnie lub donosowo, przy współistniejącej astmie — leki przeciwleukotrienowe, a w przypadku obfitej wydzieliny — leki antycholinergiczne. U każdego pacjenta powinna być oceniona odpowiedź na leczenie po 2-4 tygodniach od jego rozpoczęcia. W przypadku uzyskania poprawy leczenie należy kontynuować przez co najmniej 3 miesiące albo przez cały okres pylenia, zmniejszając intensywność terapii przez zmniejszenie dawki lub liczby stosowanych leków do najmniejszej dobrze kontrolującej objawy choroby. W razie braku poprawy należy zawsze: ocenić stosowanie się pacjenta do zaleceń i unikanie ekspozycji na alergen/alergeny, sprawdzić, czy nie występuje niedrożność nosa blokująca dostęp dla leków, zintensyfikować terapię (zależnie od zaleconej dotychczas) przez dołączenie drugiego lub kolejnego leku, w dalszej kolejności rozważyć zwiększenie dawek. Pacjenci, u których leczenie jest niecałkowicie skuteczne, lub nieskuteczne, mimo 3-miesięcznej terapii, wymagają skierowania do specjalisty (weryfikacja rozpoznania/terapii). Tabela 1. Alergeny wywołujące ANN przewiń, aby zobaczyć całą tabelę Rodzaj alergenu Źródło alergenu pyłki roślin drzewa (brzoza, jesion, olcha, leszczyna, dąb), trawy (wiechlina łąkowa, kupkówka pospolita, kostrzewa łąkowa, tymotka łąkowa), chwasty (bylica pospolita, babka lancetowata, komosa), zboża uprawne (żyto) roztocze kurz domowy alergeny zwierząt (sierść, ślina, mocz) kot, pies, koń, świnka morska, chomik, bydło alergeny grzybów pleśń (Alternaria, Cladosporium) drożdżopodobne (Candida albicans, Saccaromyces cerevisiae, Saccaromyces minor i Pityrosporum) inne karaluchy, lateks, pokarmy, pierze, zanieczyszczenia powietrza, leki, enzymy bakteryjne stosowane w przemyśle przy wyrobie mydeł i innych detergentów Piśmiennictwo:1. Samoliński B., Świerczyńska-Krępa M., Gurda-Duda A.: Zasady postępowania w alergicznym nieżycie nosa. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. 2012.2. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. i wsp.: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;Suppl. 86: 8-160.3. Brożek J.L., Bousquet J., Baena-Cagnani C.E. i wsp.: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines 2010 revision. J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 126: 466-476.4. Calderon M.A., Alves B., Jacobson M. i wsp.: Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; 24: CD001936.

Katar, uporczywy świąd nosa — przeziębienie czy alergia?

E-wydanie „Pulsu Medycyny”

COVID-19 - co wiemy o nowym koronawirusie?

Koronawirus 2019-nCoV: jaka jest liczba zakażonych i ofiar śmiertelnych

Senatorowie KO chcą przeznaczenia z budżetu 2 mld zł na onkologię

Łukasz Szumowski: Mniej polityki w dyskusji o finansowaniu ochrony zdrowia

Dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas konsultantem ds. medycyny rodzinnej

PPOZ: bez porozumienia w sprawie warunków zawarcia umów POZ na 2020 r.

Michał Sutkowski: Chorzy nie kochają insulinoterapii, teraz mają alternatywę

Lekarz POZ nie powinien dopuścić do powikłań cukrzycy

Program POZ Plus: opieka koordynowana na poziomie lekarza rodzinnego

Syndrom FOMO: gdy nie możemy żyć bez internetu