Kardiolodzy piszą do prezesa NIK-u

oprac. maj
opublikowano: 15-07-2016, 14:45

Przedstawiciele Stowarzyszenia Zawodowego Kardiologów Interwencyjnych napisali do prezesa NIK list otwarty, w którym wyrażają protest przeciwko wnioskom przedstawionym w raporcie NIK „Realizacja świadczeń zdrowotnych z zakresu kardiologii przez publiczne i niepubliczne podmioty lecznicze”.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Kardiolodzy interwencyjni protestują przeciwko wnioskom przedstawionym w raporcie Najwyższej Izby Kontroli. W liście otwartym przedstawili zestawienie najważniejszych tez zawartych w raporcie oraz merytoryczne kontrargumenty do tych tez:

Teza w raporcie: Pacjenci z Ostrym Zespołem Wieńcowym (OZW) i zawałami są hospitalizowani zbyt krótko: albo nie są to OZW, albo kardiolodzy stwarzają zagrożenie dla chorych wypisując ich zbyt szybko np. po to, by zwiększyć obroty.

Nowoczesna kardiologia inwazyjna, z uwagi na dużą skuteczność, pozwala na skrócenie pobytu chorych z OZW, w tym z zawałem serca. W przypadku chorych z zawałem i małym ryzykiem wg punktacji Zwolle i PAMI, skutecznie leczonych za pomocą PCI, pobyt może ograniczyć się do 2-3 dni. Szczególnie dotyczy to chorych ze STEMI, u których wykonano rekanalizację tętnicy dozawałowej w godzinę od rozpoczęcia bólu (1-2 proc. chorych) i można było stwierdzić tzw. „przerwany zawał”. Autorzy raportu nie mogą piętnować kardiologii interwencyjnej za to, że wykazuje skuteczność i dobrą organizację oraz wprowadza najnowsze trendy światowe w leczeniu chorych. Co więcej w zamożnych krajach analizuje się przyczyny zbyt długiej hospitalizacji i niepotrzebnych z tym związanych kosztów, gdyż jest ona niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań oraz depresji u chorych pogarszając ich wyniki leczenia oraz stanowi obciążenie dla płatnika i szpitala. Co ciekawe sami kontrolerzy zauważyli, że krótki pobyt nie powoduje u chorych poczucia ciężkiej choroby, co powinno być uznane za pozytywny aspekt leczenia OZW na oddziałach kardiologii inwazyjnej, a nie jak sugeruje raport – negatywny. Dobry przykład stanowią dane Grupy American Heart of Poland, z siecią oddziałów rehabilitacji i poradni, gdzie chorzy kontynuują leczenie. W placówkach tych na 45 tys. hospitalizacji, przypada 25 tys. pobytów sanatoryjnych i 105 tys. wizyt ambulatoryjnych rocznie.

Teza w raporcie: Prywatne ośrodki kardiologiczne stosują jedynie leczenie inwazyjne czerpiąc z tego duże korzyści, podczas gdy oddziały szpitalne leczą zachowawczo tanimi procedurami i tracą na tym finansowo.

Leczenie zachowawcze OZW to wbrew obecnie obowiązującym wytycznym, niepotrzebne skazywanie chorych na długą hospitalizację mającą na celu jedynie stabilizację objawów, a także narażenie ich na powikłania i kolejne pobyty w szpitalu. Według badań randomizowanych i rejestru PlACS rokowanie chorych z OZW jest znacznie lepsze w przypadku wcześniejszego skierowania ich na leczenie inwazyjne. Uważamy, że aby rzetelnie ocenić sytuację w kardiologii należy uwzględnić badania obrazujące odległe wyniki oraz koszty obu metod leczenia pacjenta dla płatnika w dłuższym okresie, co najmniej 1-3 lat. W raporcie nie przedstawiono takich analiz. Nieprawidłowe postępowanie w przypadku zawału serca w oddziałach zachowawczych generowało i nadal generuje powikłania i związane z tym koszty, co nie zostało uwzględnione w opracowaniu NIK. Raport ten nie uwzględnił również faktu, że niepotrzebnie długie przetrzymywanie chorych na oddziale zachowawczym (ponad 6-7 dni) generuje nadmierne koszty i może być przyczyną powikłań, na co wskazują cytowane doniesienia. (...)

Teza w raporcie: Konsultanci w swoich ankietach wyrazili zdanie, że każdy chory z zawałem powinien mieć oznaczane troponiny seryjnie i wypisany do domu dopiero gdy ulegną one obniżeniu i normalizacji. Powinien być to standard dla wszystkich placówek, a Narodowy Fundusz Zdrowia powinien wydać odpowiednie regulacje dotyczące tej kwestii.

Kardiologów obowiązują tylko wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK). Troponiny służą do diagnostyki i rozpoznania zawału, ale nie do monitorowania leczenia zawału. Nie ma w wytycznych zaleceń, wskazujących, że o decyzji o wypisie decyduje spadek lub normalizacja poziomu troponin. Gdy zawał jest duży można posługiwać się oznaczeniami CPK-MB, które są tańsze od troponin. Jednak decyzje o wypisie opiera się o obraz kliniczny, EKG i UKG, a nie w oparciu o wartości enzymów. Nowe wytyczne ESC dotyczące leczenia NST-ACS przewidują powtórzenie badania zarówno w przypadku gdy troponiny w pierwszym z nich są ujemne, jak i dodatnie – ale tylko dlatego, aby ocenić tzw. ich dynamikę: jej brak może świadczyć o pozasercowym ich pochodzeniu. Nie ma to jednak nic wspólnego z monitorowaniem enzymów celem oceny wielkości zawału.

Teza w raporcie: Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego jeden ośrodek kardiologii interwencyjnej powinien przypadać na 500 tys. mieszkańców. 

Powstałe w ostatnim czasie w MZ mapy potrzeb wskazują na konieczność utrzymania jednego ośrodka na 250 tys. mieszkańców. Konieczność tę wielokrotnie podkreślali również poprzedni konsultanci krajowi. Wskazuje też na to wielkość naszego kraju i jego gęstość zaludnienia (duże rozproszenie ludności). Zgodna ze wskazanymi wytycznymi taka liczba ośrodków zapewnia pacjentom możliwość dotarcia w momencie zawału, a więc zagrożenia zdrowia, a nawet życia, do placówki w przeciągu 30-60 minut, czyli tzw. „złotej godziny”, dzięki czemu możliwe jest, że zawał nie powstanie lub będzie bardzo niewielki i nie będzie miał istotnego wpływu na ich dalsze życie. Sieć ośrodków jest tak rozplanowana, by każdy pacjent w momencie zawału nie musiał być transportowany na dłuższych dystansach niż 50 km. W przypadku dużych aglomeracji obecność 2-3 ośrodków w jednym mieście zapewnia zmniejszenie opóźnienia wewnątrzszpitalnego poprzez rozmieszczenie chorych w kilku ośrodkach oraz zapewnia znalezienie dla chorego miejsca na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej. Nie możemy więc zrozumieć skąd bierze się taka niespójność danych i oczekiwań instytucji decydujących o przyszłości kardiologii. Dla przykładu, w Niemczech działa jeden ośrodek kardiologii inwazyjnej na 200 tys. mieszkańców, a w USA jeden ośrodek na 130-150 tys. Dodatkowym uzasadnieniem takiej liczby pracowni jest możliwość ich wykorzystania do elektroterapii, zabiegów chirurgii endowaskularnej i interwencyjnego leczenia udaru mózgu.

Ważnym kryterium w ocenie bezpieczeństwa i jakości wykonywanych usług, jest natomiast liczba wykonywanych zabiegów w danym ośrodku. Wg zaleceń obowiązujących w USA, jeden ośrodek kardiologii inwazyjnej powinien wykonywać co najmniej 200 zabiegów PCI, a wg zaleceń kanadyjskich – 400 tego typu interwencji terapeutycznych. W Polsce każdy z działających ośrodków wykonuje co najmniej 500-600 procedur terapeutycznych na tętnicach wieńcowych.

Teza w raporcie:Jednostki prywatne kardiologii interwencyjnej powstały z powodu dobrej wyceny i wykonując nadmierną ilość drogich procedur korzystały z wysokiej marży, zwiększając w ten sposób wydatki NFZ.

Sukces polskiej kardiologii był możliwy dzięki modelowej współpracy sektora prywatnego i publicznego. Nie chcemy, by dzielono ją ze względu na pochodzenie kapitału, bo wszyscy działamy w trosce o dobro pacjentów. Wiele ośrodków, zwłaszcza tych w mniejszych miastach, powstało dzięki dużym prywatnym nakładom finansowym rzędu około 600 mln zł. O tym jak poważna jest to inwestycja świadczy chociażby porównanie do wydatków publicznych poczynionych w ramach programu POLKARD, które wyniosły około 500 mln zł. Sieć ośrodków prywatnych zlokalizowanych w mniejszych miastach doskonale uzupełniła działające z reguły w aglomeracjach placówki publiczne.

Przy wycenie obowiązującej dotychczas, można wykazać bardzo korzystny wskaźnik kosztowo-efektywny w stosunku do bardzo twardego punktu końcowego jakim jest rok życia pacjenta. Wg naszych wyliczeń, opartych o rejestr PlACS jest to wartość poniżej połowy dochodu krajowego brutto na mieszkańca w Polsce, co wskazuje na bardzo wysoką efektywność wydawanych środków (nieporównywalnie większą w stosunku do innych terapii, np. w chorobach nowotworowych). Niestety brak tego typu kalkulacji spowodował wystawienie zbyt pochopnej opinii przez inspektorów NIK. Jej konsekwencją jej bezkrytyczne obniżenie wycen procedur kardiologii inwazyjnej przez AOTMiT oraz NFZ, a w konsekwencji zamknięcie małych ośrodków i narażenie dużych szpitali na straty finansowe.

Teza w raporcie: Stwierdzono przypadki „kodowania” kolejnych etapów rewaskularyzacji przezskórnej u chorych z OZW również jako OZW, co nie powinno mieć miejsca, a chorzy powinni być w szybkim czasie ponownie przyjęci, ale w ramach limitowanego budżetu.

Ośrodki kardiologii interwencyjnej, przede wszystkim te z prywatnym kapitałem, mają bardzo niekorzystny układ kontraktu, w którym planowe procedury to zaledwie 10-20 proc. wykonania nielimitowanego w zakresie OZW. W przypadku pacjenta bez dolegliwości, oczekującego na dokończenie leczenia, optymalna terapia powinna się zakończyć w ciągu 4-6 tygodni od ostatniej interwencji w OZW. Powszechnie przyjęte, podawane w ogólnie obowiązujących podręcznikach definicje dławicy niestabilnej i ostrego zespołu wieńcowego, kwalifikują każdy nawrót dławicy piersiowej do dwóch tygodni po zawale serca jako dławicę niestabilną wysokiego ryzyka, a chorego uważa się za niestabilnego wieńcowo przez okres 30 dni od ostrego incydentu wieńcowego. Często chorzy mają nawrót dolegliwości dławicowych, z uwagi na współistniejące istotne zmiany/zwężenia w pozostałych i dotychczas nieleczonych tętnicach wieńcowych i/lub niestabilny charakter blaszek miażdżycowych w całym krążeniu wieńcowym. Im dłuższy czas oczekiwania, tym większe ryzyko u chorego nawrotu stenokardii i/lub jej nasilenie. W polskiej rzeczywistości pacjent ze względu na ograniczony budżet na leczenie tzw. „chorych stabilnych” musi czekać na przyjęcie o wiele dłużej – nawet kilka miesięcy do roku. Dodatkowo chorzy z rozpoczętym leczeniem, wymagający kolejnych etapów diagnostyki, pomimo, że oczekują na przyjęcie – nie mogą być zgłaszani do NFZ na listę oczekujących. Fałszuje to rzeczywisty okres oczekiwania na przyjęcie do szpitala, czego NIK nie bierze pod uwagę. Niestety, raport nie zgłosił potrzeby zwiększonych kontraktów w tym zakresie.

Apelujemy do Pana Prezesa o ponowne zweryfikowanie przez NIK sytuacji panującej w polskiej kardiologii, uwzględniające głos środowiska.  (...)
Stowarzyszenie Zawodowe Kardiologów Interwencyjnych

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: oprac. maj

Puls Medycyny
Kardiologia / Kardiolodzy piszą do prezesa NIK-u
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.