JGP: zmiana finansowania świadczeń szpitalnych

Sławomir Molęda
11-06-2008, 00:00

Narodowy Fundusz Zdrowia zamierza wprowadzić radykalną zmianę zasad finansowania świadczeń udzielanych przez szpitale. Projekt odpowiedniego zarządzenia jest już gotowy. Nowe zasady mają opierać się na systemie tzw. jednorodnych grup pacjentów (JGP). Celem jest ujednolicenie i uproszczenie sprawozdawczości, powiązanie finansowania z kosztami świadczeń oraz ukrócenie narastających nadużyć.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Dotychczasowy system polega na przypisaniu wynagrodzenia za leczenie pacjenta do konkretnych świadczeń, jakie zostały wykonane w trakcie hospitalizacji. Wymaga on stosowania obszernego katalogu świadczeń, który obecnie liczy blisko 1500 pozycji i stale się rozrasta. Katalog ten nie jest powiązany z podstawowymi klasyfikacjami medycznymi, co zwiększa dowolność w kwalifikowaniu świadczeń. Wycena świadczeń nie opiera się na ich kosztach, lecz jest wynikiem corocznych uzgodnień, przez co rozliczanie pewnych świadczeń jest bardziej opłacalne od innych. Skłania to szpitale do wykazywania wykonania większej liczby świadczeń wysoko wycenianych w stosunku do pozycji mniej opłacalnych. Szerokie pole do nadużyć stwarza również możliwość mnożenia świadczeń podlegających sumowaniu. Tego rodzaju manipulacje zmuszają fundusz do prowadzenia ciągłych kontroli. Koszty funkcjonowania systemu stale rosną, chociaż liczba i jakość rzeczywiście wykonywanych świadczeń pozostają na stałym poziomie.

Ryczałt za hospitalizację

Remedium na te niedomagania ma być system jednorodnych grup pacjentów, wypracowany na początku lat 80. w Stanach Zjednoczonych i stosowany obecnie w Europie Zachodniej. Podstawową ideą nowego systemu jest finansowanie nie poszczególnych świadczeń, lecz całej hospitalizacji pacjenta ryczałtowo, opierając się na średniej stawce dla przypadków porównywalnych kosztowo i pod względem medycznym. Stawka przypisana do określonej grupy obejmuje wszystkie elementy normalnego postępowania medycznego dla danego przypadku, od przyjęcia do wypisu, wraz z czasem pobytu. W zakres hospitalizacji finansowanej jedną stawką wchodzą: kwalifikacja do leczenia, badania diagnostyczne, terapia, a także profilaktyka, pielęgnacja i rehabilitacja, niezbędne w toku leczenia, jak również świadczenia związane z pobytem w szpitalu, takie jak transport sanitarny. Odrębnemu finansowaniu podlega przedłużenie pobytu w szpitalu z uwagi na szczególne potrzeby, pobyt na oddziale intensywnej terapii oraz świadczenia wydzielone.
Zgodnie z projektem zarządzenia prezesa NFZ, grupy mają być wyznaczane przez rozpoznania według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) lub przez procedury medyczne według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób - Modyfikacji Klinicznej (ICD-9-CM). Dodatkowymi wyznacznikami niektórych grup mają być również wiek pacjenta i czas pobytu. Przyporządkowanie pacjenta do danej grupy ma następować za pomocą charakterystyki JGP, stanowiącej załącznik nr 9 do zarządzenia, oraz algorytmu JGP. Szpitale mają zostać wyposażone w specjalne narzędzia informatyczne do wyznaczania grup, tzw. grupery JGP. Poza tym w celu podniesienia jakości udzielanych świadczeń, na którą system JGP nie ma wpływu, zostaną zaostrzone wymagania wobec szpitali.

Szczegóły umów o udzielanie świadczeń

- Umowy o udzielanie świadczeń z radioterapii mają być nadal zawierane oddzielnie. Nie będą natomiast wyodrębniane umowy o udzielanie świadczeń z katalogu świadczeń onkologicznych, oprócz chemioterapii, która wraz z terapią objętą programem terapeutycznym - lekowym, ma być regulowana odrębnymi przepisami.
- Przewiduje się rozróżnienie pomiędzy hospitalizacją zwykłą, w której świadczenia udzielane są w trybie nagłym i planowym, a hospitalizacją planową, w której świadczenia udzielane są wyłącznie w trybie planowym, oraz leczeniem „jednego dnia". Jeden świadczeniodawca będzie mógł zawrzeć umowę wyłącznie na jeden z tych wariantów. Wartość punktowa dla grup w poszczególnych wariantach ma być różna.
- W przypadku, gdy w oddziale szpitalnym realizuje się świadczenia z więcej niż jednego zakresu, kontraktowanie każdego zakresu przeprowadzane będzie odrębnie. W razie kontraktowania kolejnego zakresu łączna liczba specjalistów na oddziale nie będzie mogła być mniejsza niż równoważnik dwóch etatów.
- Świadczenia w szpitalnej izbie przyjęć i szpitalnym oddziale ratunkowym będą stanowić odrębne zakresy świadczeń wtedy, gdy w ich ramach wyodrębniona zostanie całodobowa opieka lekarska, niezależna od opieki w innych komórkach szpitala oraz całodobowa możliwość wykonania diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej. Oddział ratunkowy ma oprócz tego zapewniać realizację czynności objętych programem specjalizacji z medycyny ratunkowej.
- W stosunku do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii pojawi się wymóg, by liczba łóżek na tym oddziale stanowiła co najmniej 2 proc. ogólnej liczby łóżek w szpitalu. Szpital, który nie ma oddziału anestezjologii, będzie musiał zawrzeć porozumienie ze szpitalem posiadającym taki oddział, zlokalizowanym nie dalej niż w sąsiednim powiecie, zapewniając transport w warunkach odpowiadających zespołowi ratownictwa medycznego specjalistycznego.

Jak rozliczać świadczenia?

Podstawą rozliczeń i płatności ma być rachunek wraz z raportem statystycznym z realizacji świadczeń, składany do 10 dnia następnego miesiąca. W raporcie należy podać rozpoznania wg ICD-10, procedury wg ICD-9-CM, zakresy świadczeń, grupy z katalogu grup lub świadczenia z katalogów świadczeń odrębnych. Podstawą rozliczenia mają być grupy lub świadczenia z katalogów zatwierdzone w wyniku weryfikacji raportu przez gruper JGP funduszu. Szczegółowe informacje dotyczące zastosowania do rozliczeń charakterystyki, algorytmu i grupera JGP oraz wskazanie odpowiednich dla danego okresu sprawozdawczego wersji klasyfikacji będą publikowane w odrębnych komunikatach prezesa NFZ.
Tak jak dotychczas, osobny wykaz będzie potrzebny do rozliczenia świadczeń udzielanych w szpitalnym oddziale ratunkowym i izbie przyjęć, a osobne sprawozdanie do rozliczenia endoprotezoplastyki oraz świadczeń związanych z opieką po przeszczepie i leczeniem udarów. Pozostanie również wymóg prowadzenia dokumentacji dodatkowej przy leczeniu żywieniowym. Do tego dojdzie obowiązek prowadzenia dokumentacji dodatkowej - karty obserwacji porodu (partogramu) oraz karty leczenia przypadków ciężkiej sepsy aktywowanym białkiem C.

Liczenie punktów

- Jednostką rozliczeniową pozostaje punkt. Z ogólnej kwoty zobowiązania mają zostać wyodrębnione kwoty przeznaczone wyłącznie na realizację grup wymienionych w zarządzeniu. Spośród tych grup zostaną wydzielone grupy związane z leczeniem inwazyjnym, porodem i opieką nad noworodkiem, dla których przekroczenie kwot zobowiązań będzie uprawniało szpital do wystąpienia o ich zwiększenie.

- Zmianie ulegną zasady finansowania świadczeń z anestezjologii i intensywnej terapii. Finansowany będzie punkt transformowany, obliczony przez transformację oceny uzyskanej w skali TISS-8 lub TISS-28 dla dzieci według specjalnego wzoru.
o Zmieni się także sposób ustalania ryczałtu dobowego za świadczenia udzielane w szpitalnym oddziale ratunkowym i izbie przyjęć. Ryczałt ten będzie sumą ryczałtu za strukturę i ryczałtu za funkcję. Wysokość ryczałtu za strukturę zależeć będzie od spełnienia warunków technicznych, organizacyjnych i kadrowych, a ryczałt za funkcję będzie wynikał z dotychczasowego obciążenia oddziałów. Dla nowych świadczeniodawców ryczałt za funkcję ustalany będzie na podstawie przewidywanego obciążenia.

- Hospitalizacje o czasie pobytu przedłużonym ponad limit wyznaczony dla danej grupy będą finansowane przez osobodni na poziomie 80 proc. średniej wartości osobodnia dla tej grupy. Dla hospitalizacji trwających jeden dzień, dla których z zasad postępowania medycznego wynika, że powinny trwać dłużej, wartość rozliczenia ustalana będzie na poziomie 20 proc. wartości grupy. wiadczenia kosztochłonne i związane z nowymi technologiami będą mogły być finansowane tylko za zgodą funduszu.


Podstawa:
Projekt zarządzenia prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne (dostępny na serwisie internetowym NFZ w dziale: Jednorodne Grupy Pacjentów).





Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Sławomir Molęda

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Prawo / JGP: zmiana finansowania świadczeń szpitalnych
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.