Jest miejsce dla prywatnych szpitali w systemie, a jakby go nie było

Notował Piotr Kallalas
opublikowano: 24-01-2018, 00:00

Nad rolą i miejscem szpitali prywatnych w systemie opieki zdrowotnej w Polsce dyskutowali eksperci podczas konferencji zorganizowanej z okazji 15-lecia Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych (OSSP).

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

W debacie uczestniczyli: prof. dr hab. n. med. Piotr Czauderna, koordynator sekcji ochrony zdrowia Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie RP, dr n. med. Jarosław Pinkas, sekretarz stanu w Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, Andrzej Jacyna, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, Piotr Warczyński, wiceminister zdrowia w latach 2014-2017, dr n. med. Beata Małecka-Libera, poseł na Sejm RP (PO), mec. Katarzyna Fortak-Karasińska, ekspert prawa medycznego, Andrzej Mądrala, wiceprezes OSSP oraz wiceprezydent Pracodawców RP, Robert Mołdach, ekspert Instytutu Zdrowia i Demokracji. Moderatorem dyskusji był Andrzej Sokołowski, prezes OSSP.

 

Jarosław Pinkas: W opiece zdrowotnej nie powinno się rozróżniać rynku publicznego od rynku prywatnego, taka kategoria w ogóle nie powinna istnieć. W tym wypadku należy brać pod uwagę wyłącznie kategorie: dobry-zły. Dobry szpital to taki, który spełnia wszystkie kryteria i daje poczucie bezpieczeństwa pacjentom, którzy na samym końcu wychodzą z niego zadowoleni. Natomiast kto jest jego właścicielem, to kwestia kompletnie bez znaczenia. 

Kolejnym problemem jest to, że resort zdrowia wcale nie jest resortem zdrowia, lecz resortem biedy. Nie da się zapewnić opieki zdrowotnej za 4,6 proc. PKB, a być może mniej. Jesteśmy chyba jedynym krajem na świecie, który za tak niewielkie środki może dać tak dużo. Oczywiście, resort musi te środki jakoś podzielić, żeby mieć przekonanie, iż pieniądze idą właściwym strumieniem do właściwych miejsc. Następuje tu przeciąganie sukna — po jednej stronie są ci, którzy mają „background” publiczny, a po drugiej stronie są podmioty jednoznacznie traktowane jako prywatne. W wielu przypadkach pacjenci nie maja pojęcia, z kim mają do czynienia. Silniejszy zawsze wygrywa, ma większą siłę negocjacyjną. Z kolei siła negocjacyjna wiąże się z komitywą, pozycją regionalną, polityką tworzoną przez samorządy. Ci, którzy dzielą pieniądze, nie są wolni od polityki. Jednak to nie liczby czy polityka powinny mieć ostateczny wpływ, ale sami pacjenci. Oni powinni mieć możliwość wyboru i decyzji, kto na tym rynku powinien pozostać. Kolejną kwestią jest przekonanie Narodowego Funduszu Zdrowia, że publiczne środki idą w dobre miejsce. 

 

Andrzej Sokołowski: Wszyscy popieramy NFZ i jesteśmy przeciwni jego rozmontowaniu oraz włączeniu do budżetu. Wydzielony budżet ze „znakowanymi” pieniędzmi jest dla nas bezpieczniejszy. Może są inne formy finansowania ochrony zdrowia, o których też będziemy dyskutowali. Inną kwestią jest to, że eliminacja rynkowych mechanizmów motywacyjnych wymaga zastąpienia ich innymi, w szczególności bazującymi na jakości opieki czy stanie leczonych pacjentów. Dopiero planujemy wdrożenie ustaw o jakości i nie rozmawiamy nawet jeszcze o korektach ryzyka klinicznego. Jak NFZ zamierza współpracować jako płatnik z siecią szpitali, przy uwzględnieniu efektywności klinicznej i ekonomicznej, nie mając do dyspozycji kluczowych narzędzi? 

Według danych OECD, Polska jest krajem, w którym jedynie 34,6 proc. operacji zaćmy wykonuje się w trybie ambulatoryjnym. To znaczny wzrost od 2000 roku, gdy było ich 7 proc. To jednak nieporównanie mało w stosunku do większości krajów europejskich, gdzie odsetek ten wynosi około 95 proc. Jaka jest więc strategia wobec szpitali jednego dnia?

 

Andrzej Jacyna: Podjęto decyzję o powołaniu sieci szpitali, która miała ustabilizować rynek. To właśnie nastąpiło i w tej chwili nie widzimy negatywów. Działamy w ramach środków finansowych, które politycy przeznaczają na ochronę zdrowia. Osobiście jestem zwolennikiem systemu mieszanego i zawsze to podkreślałem. O to, żeby częścią tego systemu były indywidualne składki ubezpieczonych, walczyłem dwadzieścia lat temu i udało się. Wprowadziliśmy system kas chorych opartych na składce ubezpieczeniowej, czyli wydzielonych środkach finansowych. Ten system nadal tak działa. 

Jest oczywiście otwarta droga do tego, aby nakłady budżetu w systemie rosły. Jest też duża nadzieja, że po wielu dyskusjach ministrowi Konstantemu Radziwiłłowi udało się przekonać polityków do zmiany systemu. Obecnie jest procedowana ustawa, która określi nakłady na zdrowie w sposób konkretny i uzależni to wprost od wzrostu gospodarczego. Zostanie sformułowane, jaki minimalny procent PKB w danym roku będzie przeznaczany na świadczenia zdrowotne. To jest postęp. Jaką część w tym budżecie będzie stanowiła składka, pozostaje sprawą otwartą. Z dotychczasowych rozmów w ministerstwach finansów i rozwoju nie wynika, żeby dwa najbliższe lata były rewolucyjne pod tym względem, ponieważ obecnie budżet państwa jest obciążony licznymi programami społecznymi. Zdrowie wcale nie jest na pierwszym miejscu. Natomiast ustawa, która jest dzisiaj w parlamencie, jest przełomowa, bo po raz pierwszy mówi o dotacji budżetu. Nigdy wcześniej nie było dotacji na świadczenia zdrowotne. 

Jestem umiarkowanym optymistą, jeśli chodzi o finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej, niemniej jednak przed nami dwa-trzy lata, które będą ciężkie dla rynku szpitali prywatnych. Ustawa o sieci ma ustabilizować podstawową sieć szpitali i tylko niektóre placówki prywatne znajdują się w systemie. W sieci znalazły się szpitale, które spełniły konkretne kryteria, a w tych kryteriach nie było słowa o formie własności danej placówki. Działania mają ustabilizować rynek świadczeniodawców — w większości publicznych, tak by wyrównać dostępność dla obywateli. Takie są założenia i tak mówi konstytucja. Obecnie nie spełniamy zapisów, ponieważ dostępność do świadczeń znacząco się różni w wielu miejscach. Poprawimy ją, gdy płatnik będzie miał możliwość reakcji na te ograniczenia poprzez uruchamianie dodatkowych konkursów tam, gdzie nie ma kupionych świadczeń. 

 

Piotr Czauderna: Zasadniczy problem, z jakim mamy do czynienia w systemie ochrony zdrowia, to brak określenia ról poszczególnych jego segmentów i wzajemnych relacji. Dotyczy to zarówno działań podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, szpitali publicznych i prywatnych. Dla mnie jest oczywiste, że podstawą polskiego systemu ochrony zdrowia w zakresie szpitalnictwa muszą być szpitale publiczne. Owszem, szpitale prywatne mają 13-procentowy udział w rynku pod względem finansowym, ale leczą 4 proc. pacjentów. Nie jestem przeciwnikiem prywatnej ochrony zdrowia. Szpitale prywatne mają swoją rolę w systemie, ale umiejmy ją mądrze zdefiniować i wykorzystać. Mamy do czynienia z ogromnym rozdrobnieniem i wyjątkową sytuacją, szczególnie pod względem działalności zabiegowej. Świadczenia są realizowane — zwłaszcza na poziomie powiatowym — w szpitalach, które kompletnie nie są do tego przygotowane. Musimy zacząć koordynować opiekę i dopasowywać do rzeczywistego zapotrzebowania. Mam nadzieję, że te 5 lat do powstania kolejnej edycji sieci zostanie znacznie lepiej wykorzystane i umożliwi stworzenie systemu opartego na mapach potrzeb — odpowiadającego na rzeczywiste zapotrzebowania pod względem geograficznym, epidemiologicznym i innym. 

Uważam, że musimy skoncentrować działalność zabiegową, mamy bowiem braki kadrowe w chirurgii ogólnej. Problemy są także z procedurami bardziej specjalistycznymi. Nie ma sensu, żeby w każdym ośrodku realizować skomplikowane procedury nowotworowe. Koncept Breast Unit czy Center of excellence musi się w Polsce pojawić i już zaczyna funkcjonować. 

Jeśli chodzi o sektor prywatny, to jest pewna grupa szpitali prywatnych, które realizują szeroką misję zabezpieczenia zdrowia populacyjnego na danym terenie, np. powiatu, ale to jest mniejszość. W województwie pomorskim tak jest w Kwidzynie i Sztumie. Takie szpitale nie mogą zniknąć, ponieważ nie możemy pozostawić mieszkańców danego regionu bez opieki. 

Kolejną sprawą jest możliwość efektywniejszego leczenia w ramach hospitalizacji jednodniowych  w przypadku wielu procedur zabiegowych. Jest to kierunek, który obrało wiele krajów, m.in. Holandia. Tam powstały centra zabiegowe nastawione na duży przepływ pacjentów. Musimy się do tego dobrze przygotować, ponieważ mamy zdecydowanie archaiczne wyceny. Dlatego prace nad rewizją koszyka świadczeń powinny być koniecznie zintensyfikowane i traktowane jako priorytet. Uważam, że szpitalnictwo prywatne ma swoje miejsce w systemie. Tylko umiejmy zdefiniować, o budowę jakiego systemu nam chodzi. Tego właśnie brakuje, bo nie ma jasnej definicji, z mapą drogową, jaki system ochrony zdrowia chcemy zbudować. Jak mają wyglądać relacje pomiędzy poszczególnymi partnerami i graczami w systemie. Taki dokument jest niezbędny. 

 

Robert Mołdach: Nie ma dokumentu strategicznego, który by mówił, jak ten system ma być tworzony. Jedynym takim dokumentem jest program Prawa i Sprawiedliwości, który w tytule ma, jako jedno z trzech haseł, zdrowie i o nim dużo mówi. Nawet na tej sali pojawiają się z jednej strony głosy o dobrych ideach i rozwiązaniach, a z drugiej strony o konieczności akceptacji rzeczywistości i braku pieniędzy. U podstaw tego wszystkiego stoi zawsze program działania, który w obrębie służby zdrowia jest bardzo precyzyjny. 

Program Prawa i Sprawiedliwości bardzo dokładnie opisuje główne problemy w obszarze świadczeniodawców prywatnych. Zasadniczym problemem jest kwestia renty w sensie ekonomicznym. Renty, którą prywatny inwestor czerpie od płatnika publicznego za to, że utworzył infrastrukturę i nią zarządza. Jest to renta gwarantowana, nieproporcjonalna do ryzyka poniesionych nakładów, i w rezultacie prowadzi do nadmiernego bogacenia się pewnej grupy inwestorów. Nigdy nie było merytorycznej dyskusji o kształtowaniu systemu równolegle z dyskusją o tezach programowych ugrupowania rządzącego. Dlatego nie dziwię się postępowaniu ministra Radziwiłła, bo nie ma on innej możliwości działania i musi realizować program. Jeżeli w tym programie ma powstać sieć szpitali, a nie jest napisane, czym ma się on kierować, to powstaje taka sieć, jaką mamy dzisiaj. 

Wiele rzeczy jest bardzo dokładnie opisanych, a wiele jest niestety pominiętych, w tym kwestie jakości. Najpierw powinno się stworzyć system ochrony jakości, a dopiero potem wyłonić sieć szpitali. Myśmy zadziałali dokładnie na odwrót. W mojej ocenie nic nie stało na przeszkodzie, aby w pierwszym kwartale zeszłego roku ustalić ustawę o jakości.

 

Katarzyna Fortak-Karasińska: Od wielu lat pracuję z prywatnymi i publicznymi placówkami ochrony zdrowia. Dlatego codziennie widzę nierówność w traktowaniu prywatnego sektora. Problemy prywatnych podmiotów leczniczych wynikają właśnie z tego, że pozycja nie jest równa. Pomijam kwestie opodatkowania, bo szpitale publiczne nie płacą podatków. Kolejny przykład wiąże się z Narodowym Funduszem Zdrowia. Ogłasza on konkursy ofert poprzez wybór terenu, np. miasta. Placówka, która jest położona 2 km od granicy miasta, nie może już wziąć udziału w konkursie. Gdyby uwzględnić powiat czy województwo, to ta jednostka miałaby już zdecydowanie większą szansę. Ponadto należy podkreślić zjawisko unieważniania postępowań konkursowych, np. ze względu na to, że szpital publiczny zapomniał złożyć ofertę lub była ona nieprawidłowa. Mimo że szpitale prywatne są na określonej pozycji, to konkurs jest rozpisywany ponownie. 

Przepisy o sieci są kolejnym przykładem dyskryminacji podmiotów prywatnych poprzez zapisy prawne. Kryteria zakwalifikowania do sieci to tak naprawdę kryteria odpowiadające w liczbie posiadanych zakresów czy rodzajów świadczeń. Mowa np. o kryterium posiadania izby przyjęć, która ma mieć kontrakt od dwóch lat. Większość szpitali prywatnych ma izby przyjęć funkcjonujące w ramach systemu opieki zdrowotnej, ale nie posiadają kontraktu i nie otrzymują funduszy z NFZ. Ten zapis dyskwalifikuje prywatne szpitale jako podmioty starające się dostać do sieci. Dlatego też nie kwalifikuje się szpitali lepszych, a podział poszedł w zupełnie innym kierunku. 

 

Andrzej Mądrala: Jestem pod wielkim wrażeniem obrad Rady Dialogu Społecznego, które odbyły się z udziałem pana prezydenta. Rozumiem, że nie można było pozwolić sobie na krytykę w momencie, gdy minister zdrowia otrzymał kluczowe zadanie zmiany systemu. Jednak to, co zapamiętałem z wystąpienia pana prezydenta, mnie zabolało. Usłyszałem, że nam, którzy tworzymy szpitale prywatne, jest za dobrze, bo jeździmy samochodami za milion złotych. To zabolało. Jeżeli tak mówi prezydent RP, to pozostawię to bez komentarza. 

 

Beata Małecka-Libera: Mamy problem z postrzeganiem sektora prywatnego. Obserwuję to od wielu lat i w wielu aspektach, nie tylko w obrębie sektora medycznego. Mam wrażenie, że nasze społeczeństwo jest w tym zakresie zbyt mało wyedukowane. Mimo że poz jest w ponad 90 procentach sprywatyzowany, większość naszych pacjentów o tym nie wie. Jest to związane z powielaniem informacji, iż w placówkach prywatnych będziesz płacił i będziesz inaczej traktowany. To jest rzeczywiście trudny temat. Przygotowując się do dyskusji, natknęłam się na informację, iż na „białym szczycie” była pełna zgoda na wprowadzenie dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Od tego spotkania minęło 10 lat i niestety ja tej zgody obecnie nie widzę. Nie widzę też zrozumienia dla tego tematu. Nie napawa to optymizmem, szczególnie w odniesieniu do dwóch ostatnich lat, kiedy system ulega totalnej zmianie. Nie widzę tutaj dużego obszaru dla prywatnych podmiotów. Sieć szpitali zdecydowanie pogorszyła to nastawienie. 

Stajemy przed wielkimi wyzwaniami — starzeniem się społeczeństwa, chorobami cywilizacyjnymi, a to wymagać będzie coraz większej dostępności świadczeń medycznych. Dlatego szkoda, że pozbywamy się dobrze funkcjonujących szpitali i podmiot prywatny traktujemy jako zło konieczne.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Notował Piotr Kallalas

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.