Jeśli nie zadbamy o profilaktykę, czeka nas epidemia przewlekłej choroby nerek

Rozmawiała Katarzyna Matusewicz
opublikowano: 09-06-2022, 21:23

W Polsce żyje ponad 4,5 mln osób z przewlekłym uszkodzeniem nerek, z czego 90-95 proc. nie wie o swojej chorobie - alarmuje prof. Ryszard Gellert. Mówi o tym m.in. w kontekście większego narażenia tej populacji na zakażenie SARS-CoV-2, cięższy przebieg choroby COVID-19, nierzadko kończącej się zgonem.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
Fot. Archiwum

Prof. dr hab. n. med. Ryszard Gellert jest specjalistą chorób wewnętrznych, nefrologii i medycyny rodzinnej, konsultantem krajowym w dziedzinie nefrologii, dyrektorem Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, kierownikiem Kliniki Nefrologii i Chorób Wewnętrznych CMKP.

Nerki są drugim po płucach narządem atakowanym przez wirusa SARS-CoV-2. Czy wiadomo, jak dokładnie ten patogen oddziałuje na nerki i cały układ moczowy?

Wiemy coraz więcej, a im więcej wiemy, tym bardziej jest to przerażające. Praktycznie każdy, kto przechodzi COVID-19, ma w mniejszym lub większym stopniu zajęte nerki. Początkowo najczęściej dochodzi do ostrego uszkodzenia tego narządu w obrębie kłębuszków nerkowych i przykłębuszkowej części kanalików proksymalnych. Niestety, uszkodzenie tych struktur na wczesnym etapie często bywa niedostrzegane, a jednocześnie jest nieodwracalne. Zniszczeniu ulega część nefronów, co skutkuje rozwojem lub pogłębieniem się istniejącej przewlekłej choroby nerek (PChN). Dodam, że przewlekła choroba nerek to zmniejszenie filtracji kłębuszkowej (ang. Glomerular Filtration Rate, GFR) poniżej 60 ml/min, występowanie mikroalbuminurii, krwinkomoczu czy też innych cech uszkodzenia nerek przez co najmniej trzy miesiące.

Z badań wynika, że złym prognostykiem jest wystąpienie ostrego zapalenia nerek u pacjentów hospitalizowanych w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2. Czy uszkodzenie nerek może wystąpić również u osób, które przeszły COVID-19 bezobjawowo, często nawet o tym nie wiedząc?

Zdecydowanie tak, chociaż z praktyki klinicznej wynika, że wówczas choroba nerek ma nieco lżejszy charakter. Co ciekawe, zaobserwowano, że zmiany w obrębie kłębuszków nerkowych po przechorowaniu COVID-19 przypominają te, które występują w przebiegu zespołu nabytego niedoboru odporności (ang. acquired immunodeficiency syndrome, AIDS).

Początkowo w przebiegu infekcji SARS-CoV-2 
może występować tylko tubulopatia, czyli zaburzenie czynności cewek nerkowych z prawidłowym lub nieznacznie zmniejszonym przesączaniem kłębuszkowym, a dopiero później dochodzi do zniszczenia całego nefronu. Tak więc osoby, które przebyły COVID-19, nawet w sposób subkliniczny, mogą mieć trwałe zmiany w nerkach, a z obserwacji wynika, że przybywa pacjentów, którzy po przechorowaniu COVID-19 w 2020 czy 2021 r., rozwijają postępującą, przewlekłą chorobę nerek.

Czy istnieją grupy osób szczególnie narażonych na uszkodzenie nerek w wyniku infekcji SARS-CoV-2?

Oczywiście. Są to osoby starsze, najczęściej płci męskiej, chorujące na nadciśnienie tętnicze i/lub cukrzycę, a więc te, które nawet bez infekcji są podatne na przewlekłą chorobę nerek.

Jak COVID-19 przebiega u pacjentów, którzy już cierpią na przewlekłą niewydolność nerek, w tym osób dializowanych i po przeszczepieniu nerki?

Z pewnością osoby, które mają przewlekłą chorobę nerek, zwłaszcza w stadium zaawansowanym, zarażają się wirusem SARS-CoV-2 zdecydowanie łatwiej i wielokrotnie częściej niż zdrowa część populacji. Co więcej, przechodzą infekcję ciężej, zwykle w jej wyniku rozwijają ostre uszkodzenie nerek, trafiają do szpitali i są obarczeni większą śmiertelnością, sięgającą nawet 80 proc. Dotyczy to zwłaszcza chorych hospitalizowanych na oddziałach intensywnej opieki medycznej, u których zachodzi konieczność podłączenia do respiratora. Tymczasem w Polsce żyje ponad 4,5 mln osób z przewlekłym uszkodzeniem nerek, z czego 90-95 proc. nie wie o swojej chorobie!

Szczególną grupę stanowią pacjenci przewlekle dializowani. Wprawdzie mogą oni w przebiegu infekcji SARS-CoV-2, powikłanej ostrym uszkodzeniem nerek, utracić resztkową czynność własnych nerek, jednak są zabezpieczeni przez dializoterapię. W Polsce, dzięki prowadzeniu dokładnych rejestrów, mamy takie obserwacje, że osoby z przewlekłą chorobą nerek poddawane dializoterapii zarażały się kilkakrotnie częściej niż zdrowa część populacji. W szczycie epidemii statystyki pokazywały, że podatność tej grupy chorych na zakażenia była nawet 40-krotnie większa!

Obecnie tak już nie jest, ponieważ osoby te w ponad 90 proc. są zaszczepione. Niewielki odsetek, który nie przyjął szczepionki, to głównie chorzy, którzy dopiero niedawno zostali włączeni do dializoterapii. Poza tym osoby dializowane są pod stałą opieką nefrologów i podlegają ścisłemu nadzorowi epidemiologicznemu. Przychodzą oni do stacji dializ trzy razy w tygodniu i za każdym razem są badani pod kątem objawów mogących świadczyć o infekcji, takich jak gorączka, duszność czy kaszel.

W związku z tym obecnie zachorowalność wśród osób z przewlekłą chorobą nerek leczonych hemodializami wynosi 1,2 w porównaniu do ogólnej populacji. Nie ma więc znacząco zwiększonego ryzyka zakażenia, a śmiertelność z powodu COVID-19 jest niemalże na poziomie zerowym. Natomiast u pacjentów dializowanych otrzewnowo przypadki zakażenia SARS-CoV-2 występują już całkowicie sporadycznie, ponieważ ta grupa chorych nie przebywa w ośrodkach dializ, przez co jest o wiele mniej narażona na kontakt z wirusem.

Warto dodać, że u pacjentów dializowanych, którzy mają upośledzony system immunologiczny z powodu przewlekłego narażenia na toksyny mocznicowe, efekt względnej odporności przed COVID-19 uzyskuje się nie dwoma, a trzema dawkami szczepionki (a w przypadku zastosowania jako pierwszej szczepionki Johnson & Johnson — doszczepienia preparatem Pfizera lub Moderny). Obecnie pojawiła się czwarta dawka przypominająca, która jeszcze skuteczniej zabezpiecza przed chorobą oraz zgonem z powodu zakażenia SARS-CoV-2.

Przypomnę, że w Polsce co roku leczenie nerkozastępcze rozpoczyna 5,5-6 tys. chorych, jednak w 2020 r. było ich o tysiąc mniej, ponieważ… nie dożyli dializoterapii. Taki plon zebrał COVID-19 
wśród osób z zaawansowanym uszkodzeniem nerek przed włączeniem do leczenia dializami, kiedy nie było jeszcze szczepionek.

Kolejna grupa pacjentów to osoby z przeszczepioną nerką. Chorują oni na COVID-19 tak samo często jak chorzy na przewlekłą niewydolność nerek czy już dializowani, ale infekcję przechodzą o wiele ciężej i częściej mają powikłania, również te nefrologiczne. Wynika to z faktu, że są zmuszeni przyjmować leki immunosupresyjne, osłabiające naturalne mechanizmy obronne organizmu.

Jak długo po infekcji SARS-CoV-2 może się ujawnić przewlekła choroba nerek i jakie objawy powinny być sygnałem alarmowych dla samego pacjenta lub dla lekarza POZ, do którego często w pierwszej kolejności trafia chory?

Niestety, przewlekła choroba nerek zwykle nie daje żadnych zauważalnych objawów. Oczywiście, w aktywnej fazie COVID-19 może wystąpić ostra niewydolności nerek, która objawia się białkomoczem, krwinkomoczem, zwiększeniem stężenia kreatyniny. Jej symptomem jest też m.in. bezmocz, czyli brak oddawania moczu. Powinien to być impuls, aby jak najszybciej skonsultować się z lekarzem.

Pamiętajmy jednak, że objawy kliniczne nawet ostrej niewydolności nerek są najczęściej maskowane przez burzliwy przebieg COVID-19. Dlatego podstawowym zaleceniem dla osób, które chorują bądź chorowały na COVID-19, a zwłaszcza hospitalizowanych w przebiegu zakażenia, jest oznaczenie stężenia kreatyniny. Dzięki temu bardzo szybko lekarz jest w stanie ocenić, czy chory ma uszkodzone nerki. Badanie powinno być bezwzględnie wykonane w dniu przyjęcia chorego do szpitala oraz powtórzone po 48 godzinach, co pozwoli ocenić dynamikę rozwoju potencjalnego uszkodzenia nerek. O badaniu ogólnym moczu nawet nie wspominam, bo jest to oczywiste, że każda osoba hospitalizowana powinna je mieć. Brak lub niezwykle dyskretne objawy ze strony nerek oraz niewykonanie badań laboratoryjnych sprawiają, że bardzo często interwencja terapeutyczna jest wdrożona zbyt późno, co czasami ma tragiczne konsekwencje.

Czy w związku z tak licznymi powikłaniami nefrologicznymi po COVID-19 czeka nas epidemia przewlekłej choroby nerek i czy polski system opieki zdrowotnej jest na to przygotowany?

Z pewnością, jeżeli zaniedbamy tych pacjentów i nie wprowadzimy szerokiego panelu badań profilaktycznych, pozwalających na wczesne wykrywanie przewlekłej choroby nerek, to odpowiedź brzmi „tak, czeka nas epidemia niewydolności nerek”, i to w zaawansowanym stadium. Co więcej, czeka nas epidemia przedwczesnych zgonów, ponieważ przewlekła choroba nerek w momencie, gdy doprowadza do ich niewydolności, czyli filtracja kłębuszkowa spada poniżej 30-45 ml/min, skraca przewidywany czas przeżycia o 80 proc., niezależnie od płci i wieku chorego. Tacy pacjenci często nie dożywają nawet dializoterapii, ponieważ bez wykonania badań nie wiedzą, że cierpią na przewlekłą niewydolność nerek. W konsekwencji umierają przedwcześnie na zawały serca, udary mózgu, powikłania infekcji, nowotwory.

Choroby nerek zwykle nie bolą, więc trzeba ich aktywnie szukać. Z zaniepokojeniem stwierdzam jednak, że najczęściej tak się nie dzieje. Cukrzyca czy hipercholesterolemia również nie dają objawów na wczesnym etapie, ale każdy boi się zawału, więc bardzo często już na poziomie POZ wykonywane jest oznaczenie poziomu glukozy czy cholesterolu, co w przypadku jakichkolwiek nieprawidłowości pozwala na szybkie wdrożenie odpowiedniego leczenia.

W niewydolności nerek również mamy bardzo dobre leki, które mogą zapobiegać progresji choroby. Ratunek jest, dlatego warto dołożyć starań i regularnie zlecać pacjentom badanie stężenia kreatyniny, chociażby przy okazji pobrania krwi, najlepiej raz na rok czy nawet — dwa lata. Jeżeli poziom kreatyniny stopniowo się zwiększa lub przekracza dopuszczalną normę, to znaczy, że mamy do czynienia z niewydolnością nerek.

Równie istotne jest badanie ogólne moczu. Jest ono tanie, bardzo proste do przeprowadzenia, pobranie nie boli, a materiał dostępny jest kilka czy nawet kilkanaście razy na dobę. Zarówno stężenie kreatyniny, jak i badanie ogólne moczu należy wykonywać zwłaszcza u pacjentów, którzy przechorowali COVID-19. I powinni je zlecać lekarze rodzinni, kardiolodzy, hipertensjolodzy i diabetolodzy, ponieważ to do nich w pierwszej kolejności, a nie do nefrologa, trafia pacjent, który jest w grupie ryzyka przewlekłego uszkodzenia nerek. Po klęsce programu Profilaktyka 40 Plus wiadomo już, że społeczeństwo samo z siebie nie chce się badać, więc inicjatywę muszą przejąć lekarze, do których trafiają pacjenci. Rolą każdego medyka jest nie tylko leczenie, ale przede wszystkim zapobieganie chorobom. Mój apel brzmi: pracujmy razem!

Warto przy tym podkreślić, że wczesne wykrycie, zmiana stylu życia oraz odpowiednie leczenie przewlekłej choroby nerek dają szanse na dłuższe życie. Pamiętajmy, że niewydolność tego narządu, nawet na wczesnym etapie, skraca przewidywaną dalszą długość życia o 1/3. Dla zobrazowania tego faktu, wyobraźmy sobie 40-latka, który mógłby żyć kolejne 40 lat, ale przebył COVID-19 i w związku z tym rozwinęła się u niego przewlekła choroba nerek, przez co umrze on ok. 13 lat wcześniej tylko z powodu powikłań nefrologicznych związanych z zakażeniem SARS-CoV-2. Tak więc nie będzie żył 80 lat, tylko 67, a to ogromna różnica!

Jak wygląda leczenie chorych z przewlekłą niewydolnością nerek po infekcji SARS-CoV-2 i jakie jest rokowanie?

Przewlekła choroba nerek wymaga odpowiedniego postępowania terapeutycznego, żeby się nie rozwijała. Brak leczenia zawsze skutkuje progresją i nasileniem objawów, jednak w przypadku wdrożenia terapii na wczesnym etapie choroby rokowanie jest całkiem dobre. O wiele lat można odwrócić trend spadkowy filtracji kłębuszkowej. Warunek jest taki, że trzeba leczyć przyczynę niewydolności nerek, a więc np. kłębuszkowe zapalenie nerek, wielotorbielowate zwyrodnienie nerek, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę. Dodatkowo należy podawać pacjentowi leki na serce, ponieważ nerki i serce zawsze chorują razem.

W bardziej zaawansowanych stadiach choroby należy również wprowadzić dietę z ograniczeniem produktów zawierających białko. Trzeba z całą mocą podkreślić, że diety wysokobiałkowe, które wiele osób stosuje, aby schudnąć, są bardzo szkodliwe dla nerek. Z tego względu powinny być one ściśle ograniczone w czasie i uzupełniane piciem dużych ilości wody. Dieta niskobiałkowa nie tylko zmniejsza ryzyko progresji choroby nerek, ale na wczesnym etapie może ją wręcz zahamować.

Czy w razie potrzeby polscy pacjenci mają łatwy dostęp do poradni nefrologicznych?

To zależy od regionu. Są miejsca, gdzie czas oczekiwania na pierwszą wizytę u nefrologa wynosi kilka dni, a są i takie, gdzie czeka się kilkanaście miesięcy. Nie jest to uzależnione ani od wielkości miejscowości, ani popularności lekarza czy ośrodka, chociaż widać taki trend, że w dawnych miastach wojewódzkich poradnie są nieco mniej oblegane. Pamiętajmy jednak, że do nefrologa nie chodzi się codziennie, ale wtedy, gdy wystąpią niepokojące objawy, a później w razie potrzeby wizyty kontrolne odbywają się raz na rok czy raz na pół roku. W takim przypadku odległość od ośrodka nie odgrywa aż tak dużej roli.

Oczywiście, w bardziej zaawansowanych stadiach choroby nerek lepiej mieć poradnię blisko domu, ponieważ częstotliwość wizyt znacząco wzrasta. W jeszcze większym stopniu dotyczy to pacjentów, którzy są dializowani. Środowisko nefrologów dokłada starań, aby każda stacja dializ miała możliwość opieki ambulatoryjnej dla pacjentów, którzy nie są jeszcze dializowani ani nawet nie są w okresie predializacyjnym. Tutaj pojawia się jednak problem: nefrologów jest zbyt mało, a wymagania Narodowego Funduszu Zdrowia są nadmiarowe. Co więcej, z roku na rok spada liczba absolwentów kierunków medycznych, którzy wybierają tę specjalizację. Z tego względu nefrologia jest obecnie najszybciej zanikającą specjalnością medyczną!

W najbliższym czasie zamierzam, jako konsultant krajowy, wystąpić o zmianę standardów leczenia dializami, bowiem przy tej obecnej liczbie pacjentów oraz odpłatności, która nie była modyfikowana od 2014 r., pensje w ośrodkach dializ stały się niekonkurencyjne, przez co odchodzą z nich lekarze i pielęgniarki. Najprawdopodobniej w tym roku zamkniętych zostanie ok. 20 ośrodków dializ. Nie oznacza to, że nie będzie dostępu do tego typu leczenia, ale dla wielu pacjentów będzie się to wiązało z koniecznością dalszego dojazdu do najbliższego ośrodka.

Może okazać się to szczególnie kłopotliwe dla osób, dla których nagle czas dojazdu w jedną stronę wydłuży się do godziny czy półtorej, a przecież sam zabieg trwa ok. 4 godzin i musi być powtarzany trzy razy w tygodniu. Niestety, płatnik nie bierze tego pod uwagę. Problem tkwi przede wszystkim w nadmiernej regulacji procesu leczenia. W związku z tym opracowaliśmy specjalny program koordynowanej opieki nefrologicznej, który mógłby uwolnić moce diagnostyczno-terapeutyczne personelu, a jednocześnie podnieść jakość opieki, zmniejszyć śmiertelność wśród pacjentów i — co bardzo ważne — odbarczać szpitale, nie podnosząc przy tym znacząco kosztów. Niestety, pandemia przeszkodziła we wdrożeniu tego projektu, ale mam nadzieję, że w najbliższym czasie ten pomysł powróci do realizacji.

Jakie inne wyzwania stoją przed polską nefrologią w kontekście powikłań związanych z COVID-19?

Głównie organizacyjne. Problemem jest zwłaszcza diagnostyka pacjentów kwalifikowanych do przeszczepienia nerki. W tym obszarze jest mnóstwo nieporozumień. Przede wszystkim uważa się, że to nefrolodzy kwalifikują pacjentów do transplantacji. Tymczasem jest to zadanie ośrodków transplantacyjnych, a nefrolodzy mają jedynie obowiązek wykonania podstawowych badań, umożliwiających podjęcie takiej decyzji. Badania te są bardzo kosztowne, dlatego wykonuje się je tylko u osób, które mają realną szansę na przeszczepienie nerki. Jest jednak oczekiwanie ze strony transplantologów, że my jako nefrolodzy wykonamy tych badań oraz różnego rodzaju konsultacji jeszcze więcej, pomimo że nie są one wpisane w standard postępowania poradni nefrologicznej i są poza zasięgiem jej finansowania. Co więcej, do większości tych badań (takich jak np.: echo serca, holter, tomografia komputerowa) są długie kolejki, co wydłuża czas oczekiwania na przeszczepienie. A przecież wielu pacjentów nie ma tego czasu i te kolejki są dla nich zabójcze! Rozwiązanie tej kwestii znajduje się we wspomnianym już przeze mnie projekcie koordynowanej opieki nefrologicznej.

Dodam, że jakiś czas temu w Departamencie Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia przeprowadzona została analiza, jak wyglądałaby transplantologia nerek w Polsce, gdyby nefrolodzy kierowali pacjenta na konkretne badania bez żadnej pomocy organizacyjnej, co przecież nie jest ich obowiązkiem. Z obliczeń wynikało, że w naszym kraju liczba przeszczepionych nerek w takim systemie funkcjonowania wyniosłaby równe… zero. Zanim bowiem chory otrzymałby wszystkie wyniki badań, to te wykonane na początku musiałby odnowić, ponieważ one się dezaktualizują. Tymczasem w Polsce odbywa się rocznie 1000-1100 transplantacji nerek, a w ostatnich dwóch latach z powodu pandemii — ok. 800. Jest to wynik przede wszystkim ciężkiej pracy nefrologów. A jednak to na lekarzy tej specjalizacji spadają zarzuty, że z powodu ich niewielkiej wydolności tych przeszczepień jest zbyt mało. To kompletna bzdura. Winna jest zła organizacja opieki zdrowotnej w Polsce.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Danielewicz: potrzebna jest zmiana myślenia o schyłkowej niewydolności nerek

Ostre uszkodzenie nerek może być śmiertelnie niebezpieczne. Jedną z przyczyn nadużywanie NLPZ

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.