Jesienna Szkoła Farmaceuty: od porad przeciwbólowych po dobór suplementów dla kobiet w ciąży

Oprac. Monika Rachtan. Materiał na podstawie programu z cyklu „Jesienna Szkoła Farmaceuty”, którego partnerem jest firma Viatris.
opublikowano: 10-11-2021, 13:20

Polecając suplementy diety, farmaceuta w swojej codziennej pracy powinien korzystać z produktów sprawdzonych, o udowodnionej skuteczności i potwierdzonym w badaniach bezpieczeństwie — stwierdzili eksperci podczas Jesiennej Szkoły Farmaceuty, organizowanej przez „Puls Medycyny”.

Ta strona przeznaczona jest wyłącznie dla lekarzy lub farmaceutów. Żeby przejść dalej, podaj NPWZ i zaakceptuj oświadczenie.
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj.
Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Dobór suplementu diety powinien być zindywidualizowany dla każdego pacjenta.
iStock

Jesienna Szkoła Farmaceuty to program, którego celem jest przekazywanie praktycznych wskazówek, przydatnych w codziennej pracy konsultacyjnej i diagnostycznej farmaceutów. Lekarze różnych specjalności oraz prawnik spotykają się w studiu „Pulsu Medycyny” z farmaceutami, aby przybliżyć im zagadnienia dotyczące powszechnych problemów zdrowotnych Polaków. Wykłady prowadzili eksperci:

  • dr hab. n. med. Jarosław Woroń, specjalista w dziedzinie farmakologii klinicznej ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, wystąpił z wykładem pt.: „Kiedy boli w krzyżu i nie tylko — NLPZ miejscowe w terapii bólu 1. rzutu”;
  • lek. Anna Pawłowska, lekarz rodzinny z Centrum Medycznego Sobieskiego w Warszawie, mówiła o roli enzymów w procesie trawienia;
  • mec. Marcin Andrzejewicz, radca prawny z Kancelarii Prawnej Filipek & Kamiński sp.j., który przedstawił zapowiadane zmiany prawne w zawodzie farmaceuty w praktyce;
  • dr n. med. Daniel Śliż, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych z III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Stylu Życia, który wygłosił wykład pt.: „Rola farmaceuty w terapii hipercholesterolemii — kiedy suplementacja monakoliną, a kiedy leczenie?”;
  • dr n. med. Julia Murlewska, specjalista w dziedzinie ginekologii i położnictwa z Zakładu Kardiologii Prenatalnej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, omówiła temat: „Witaminy dla ciężarnych — na co zwrócić uwagę przy wyborze odpowiedniego suplementu diety?”.

Maksymalnie zindywidualizowana terapia bólu

Leczenie bólu powinno być zindywidualizowane w przypadku każdego pacjenta. Podstawą jest farmakoterapia kontekstowa. Według dr. hab. Jarosława Woronia, każdy pacjent, który radzi się farmaceuty w sprawie uśmierzenia bólu, posiada pewne cechy, decydujące o doborze odpowiedniej terapii. Farmaceuta powinien zatem brać pod uwagę cechy rezydualne: wiek pacjenta, wartość BMI, płeć, obecność ciąży, chorób współistniejących, przyjmowane leki, inne problemy zdrowotne i na podstawie tych informacji dobrać odpowiednią terapię farmakologiczną.

Najczęstszą przyczyną sięgania po poradę farmaceuty są bóle zlokalizowane w narządzie ruchu, które znacząco częściej występują u pacjentów w wieku podeszłym. Jak wyjaśnia ekspert, w przypadku tej populacji pierwszym wyborem są niesteroidowe leki przeciwzapalne.

– Zrozumienie, dlaczego stanowią one często najistotniejszy oręż w walce z bólem, jest związane z coraz lepiej ostatnio poznanym mechanizmem powstawania potencjału bólowego, jak i budową receptora bólu. Z uwagi na tę wiedzę porada farmaceutyczna zawsze musi być efektywna, zindywidualizowana, uwzględniająca istotne objawy bólowe, na które wskazuje pacjent - mówi dr hab. Jarosław Woroń.

Istotne w terapii farmakologicznej: lokalizacja, natężenie, charakter bólu

Formułując poradę farmaceutyczną dla danego pacjenta, należy skupić się głównie na lokalizacji bólu, jego natężeniu i rodzaju. Nie można zapominać o zjawisku bólu rzutowanego, który mylnie może wskazywać lokalizację problemu.

– Jeśli chory informuje, że zmaga się z bólem od dłuższego czasu, stosował już kilka leków działających miejscowo, ale nie przyniosły mu one ulgi, istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że występuje tu ból rzutowany. Farmaceuta powinien wówczas skierować pacjenta na konsultację specjalistyczną — tłumaczy ekspert.

Istotne w doborze terapii farmakologicznej jest także natężenie bólu. Jeśli pacjent zgłasza wolno narastający ból, wybudzający go w nocy, to najprawdopodobniej doszło do rozwoju stanu zapalnego.

– W takim przypadku podawanie pacjentowi paracetamolu nie przyniesie oczekiwanego efektu. Lek może spowodować okresowe złagodzenie bólu, ale nie działa on przeciwzapalnie i obwodowo, nie można go także stosować miejscowo — wskazuje farmakolog.

Bardzo ważny jest także charakter bólu. - Jeżeli występują w nim fluktuacje, istotne jest zapoznanie się z dodatkowymi czynnikami, które mogą mu towarzyszyć. Przydatne jest również ustalenie, co nasila ból, a co przynosi ulgę, ponieważ warunkuje to wybór konkretnej metody leczenia — dodaje.

Skuteczne środki przeciwbólowe działające miejscowo

Dla pacjentów cierpiących na bóle w narządzie ruchu, w tym także bóle zwyrodnieniowe, pierwszym wyborem, jak wspomniano, są niesteroidowe leki przeciwzapalne, szczególnie stosowane miejscowo. Są one najbezpieczniejszą opcją terapii w tej grupie wiekowej z uwagi na przyjmowane przez pacjentów inne leki oraz występujące choroby współistniejące. Dr hab. Jarosław Woroń zaznacza jednak, że istnieje pewna grupa leków przeciwbólowych stosowanych miejscowo, które mogą powodować działania niepożądane. Preparaty te powinny być zawsze stosowane po konsultacji z lekarzem, który posiada wiedzę i doświadczenie w zarządzaniu skutkami ubocznymi terapii.

– Miejscowo stosowane NLPZ charakteryzują się wielofunkcyjnymi mechanizmami działania przeciwzapalnego. Osiągają one w narządzie ruchu wielokrotnie wyższe stężenie w porównaniu do NLPZ stosowanych systemowo. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi postępowania w terapii bólu, miejscowe niesteroidowe leki przeciwzapalne są lekami z wyboru u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów — przypomina dr hab. Woroń.

Zwraca też uwagę, że miejscowo stosuje się NLPZ zazwyczaj przez kilka tygodni.

– Ich efekt wykorzystuje się również w ostrych bólach mięśniowo-szkieletowych, głównie pourazowych. Liczne badania kliniczne dowiodły, że po podaniu NLPZ miejscowo na skórę, stężenie leku w surowicy osiąga 5-15 proc. tego stężenia, które uzyskujemy po podaniu leku systemowego. Dowiedziono jednak, że pewna ilość leku penetruje do mazi stawowej i błony maziowej. Penetrację leków miejscowych można znacząco poprawić za pomocą ultradźwięków i jontoforezy. Spośród stosowanych miejscowo NLPZ warto wyróżnić etofenamat, który wchłania się 3,5 razy lepiej niż diklofenak i aż 21 razy lepiej niż ketoprofen — ocenia ekspert.

Na co zwrócić uwagę przy udzielaniu porad pacjentom z problemami ze strony układu pokarmowego

W codziennej praktyce farmaceuty częste jest udzielanie porad i konsultacji związanych z zaburzeniami układu pokarmowego. Najczęściej zgłaszane przez pacjenta objawy wymagają konsultacji lekarskiej oraz oceny pracy narządów układu pokarmowego za pomocą testów diagnostycznych. W podstawowej diagnostyce należy przede wszystkim skupić się na wykluczeniu występowania tzw. czerwonych flag, które mogą świadczyć o rozwoju poważnej choroby, np. nowotworowej. W przypadku zgłaszania przez pacjenta takich objawów, jak długo utrzymujące się biegunki, wymioty, silne bóle brzucha, krew w kale, należy niezwłocznie skierować pacjenta na konsultację specjalistyczną.

Praca konsultacyjna farmaceuty w odniesieniu do pacjentów cierpiących na choroby układu pokarmowego może także dotyczyć chorób przewlekłych, np. przewlekłego zapalenia trzustki. Lek. Anna Pawłowska wyjaśnia, że niefarmakologiczne postępowanie w przewlekłym zapaleniu trzustki obejmuje: zaprzestanie picia alkoholu i palenia tytoniu, stosowania diety wysokokalorycznej oraz wysokobiałkowej, spożywanie 5-6 posiłków dziennie z ograniczeniem ilości spożywanego tłuszczu do 60-70 gramów dziennie.

Uzupełnienie enzymów trzustkowych

Farmakologiczne postępowanie w przewlekłym zapaleniu trzustki obejmuje natomiast suplementację enzymów trzustkowych. Ich zadaniem jest zmniejszenie stymulacji trzustki w mechanizmie ujemnego sprzężenia zwrotnego, a przez to zmniejszenie bólu, jak również ilości niestrawionego pokarmu docierającego do dalszych odcinków jelita cienkiego. Ekspertka wskazuje na konieczność przyjmowania preparatów enzymatycznych, które mają największą aktywność w dwunastnicy.

– Przyjmowanie enzymów trzustkowych jest wskazane w przewlekłym zapaleniu trzustki u pacjentów z zewnątrzwydzielniczą jej niewydolnością. Jest to szczególnie istotne u chorych, którzy zgłaszają takie objawy, jak dyspepsja, bóle brzucha, wzdęcia, biegunkę tłuszczową, utratę masy ciała — mówi Anna Pawłowska.

Dodaje, że terapia enzymatyczna wskazana jest również u chorych, którzy wykazują cechy zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki w czynnościowych badaniach laboratoryjnych. Suplementację enzymów trawiennych w postaci pankreatyny należy włączyć, gdy pojawiają się zaburzenia trawienia.

– Suplementację enzymów trawiennych należy polecić pacjentowi, który zgłasza: ból brzucha, uczucie ciężkości, wzdęcia, nietolerancję i niechęć do spożywania tłustych posiłków — wymienia lekarz rodzinna.

Sposób przyjmowania preparatów enzymów trzustkowych

Specjalistka przypomina, że preparaty powinny być przyjmowane razem z posiłkami i przekąskami.

– Jeżeli jest potrzeba przyjmowania więcej niż 1 kapsułki podczas posiłku — pierwsza powinna być przyjęta na jego początku, a kolejna w trakcie. Skuteczność preparatów enzymów trzustkowych zależy od ich zmieszania z pokarmem, opróżniania żołądka z pokarmu, zmieszania z treścią dwunastniczą i solami żółciowymi, szybkości uwalniania enzymów w dwunastnicy — wyjaśnia lekarka.

W zewnątrzwydzielniczym zapaleniu trzustki preparatami z wyboru są mikrosfery lub minimikrosfery o średnicy <2 mm.

– Preparaty te są powleczone otoczką odporną na działanie soku żołądkowego i rozpuszczającą się w jelitach. Pankreatyna w minimikrosferach to preparat o zaawansowanej technologii. Jest on wysoce kwasoodporny, przez co chroni enzymy przed niszczącym działaniem kwasu solnego w żołądku. Dzięki optymalnej wielkości cząsteczek leku wykazuje on wysoki stopień wymieszania z treścią pokarmową — wskazuje Anna Pawłowska.

Wyzwania terapeutyczne w leczeniu hipercholesterolemii

Dyslipidemia to poważny problem zdrowotny w naszym kraju. Szacuje się, że w Polsce ok. 19 mln osób powinno mieć rozpoznaną dyslipidemię. Niestety, około 60 proc. z nich nie ma świadomości swojej choroby, ponieważ nikt u nich tego nie diagnozował. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2021 r. wskazują, w jaki sposób należy diagnozować i leczyć to schorzenie.

– Propozycja leczenia powinna opierać się na ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego (s-n) u danego pacjenta. Na jego dokładne ustalenie pozwala skala SCORE, na podstawie której, znając wiek, wartość ciśnienia tętniczego oraz stężenie NON-HDL cholesterolu możliwe jest określenie ryzyka s-n — zaznacza dr Daniel Śliż.

Jak wskazują przytoczone wytyczne, celem leczenia hipercholesterolemii jest przede wszystkim obniżenie cholesterolu LDL.

– Nie określają one jednak, w jaki sposób należy postępować w przypadku pacjentów z dyslipidemią. Niezwykle istotna w rozpoznawaniu zaburzeń lipidowych jest rola farmaceuty, który to podczas rozmowy może być także edukatorem pacjenta, który wskaże mu konieczność wykonania lipidogramu i wytłumaczy dlaczego to badanie w praktyce jest tak ważne. Wytyczne tego samego towarzystwa z 2019 r. wskazują jednak, że w przypadku zaburzeń lipidowych należy skupić się na wszystkich wartościach lipidogramu. Powinniśmy zatem przekonywać pacjenta do badania stężeń cholesterolu, ale także do oddziaływania na nie. W przypadku pacjentów z bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, u których rozpoznano miażdżycę uogólnioną, lub chorych, którzy przeszli incydent s-n w postaci zawału mięśnia sercowego bądź udaru mózgu, w leczeniu zaburzeń lipidowych powinno się stosować statynę — mówi ekspert.

Wskazana zmiana stylu życia

Istnieje liczna grupa osób, u których nie stwierdza się miażdżycy, ale występuje wiele innych problemów zdrowotnych, np. otyłość, nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca. Dla nich bardzo istotnym czynnikiem, umożliwiającym redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego, jest zmiana stylu życia, która powinna obejmować zbilansowaną dietę, aktywność fizyczną, zaprzestanie spożywania alkoholu i palenia papierosów. Leczenie otyłości powinno być oparte na współpracy wielu specjalistów.

– Chorzy na otyłość wymagają nie tylko opieki lekarskiej, ale także wsparcia dietetycznego. Do zespołu medyków sprawujących opiekę nad takim pacjentem powinien dołączyć także psycholog, niekiedy psychiatra, a także fizjoterapeuta. Tylko taki zespół specjalistów jest w stanie zaadresować wszystkie potrzeby pacjenta chorującego na otyłość. Leczenie otyłości i dieta takiego chorego, zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, powinny uwzględniać nie tylko deficyt kaloryczny i zdrowy jadłospis. Można wykorzystać także żywność specjalnego przeznaczenia medycznego, a także suplementy diety w postaci fermentowanego ryżu — monakolinę. W wytycznych Deklaracji Sopockiej wskazano, że monakolina jest elementem leczenia hipolipemizującego — wyjaśnia dr Śliż.

Kariera monakoliny

Monakolina jest cząsteczką tożsamą do lowastatyny, pierwszej statyny stosowanej klinicznie. W badaniach wykazano, że w prewencji pierwotnej u pacjentów, u których nie rozpoznano jeszcze zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, takich schorzeń, jak miażdżyca uogólniona czy miażdżyca aorty, zastosowanie monakoliny bardzo skutecznie obniża stężenie cholesterolu całkowitego oraz LDL cholesterolu.

– Przyjmowanie monakoliny w prewencji pierwotnej obniża ryzyko złożonego punktu kardiologicznego o blisko 37 proc. Jest to lek bezpieczny, który niezwykle rzadko wywołuje skutki uboczne. Może być stosowany u pacjentów w wieku ok. 45-50 lat, z lekką nadwagą, przyjmujących leki obniżające ciśnienie tętnicze. W praktyce ważne jest wybieranie preparatów z dużymi dawkami monakoliny, których skuteczność i skład zostały potwierdzone w badaniach klinicznych, niezwykle ważne, aby zawierały one takie składniki jak: monakolinę, polikosanol, astaksantynę. Natomiast w przypadku pacjentów z większym obciążeniem sercowo-naczyniowym, zdiagnozowanymi chorobami przewlekłymi, takimi jak miażdżyca, zachodzi konieczność stosowania statyn — tłumaczy specjalista.

Gdy jest niedobór kwasów omega-3

Innym ważnym elementem suplementacji, szczególnie w grupie wegan i wegetarian, są kwasy omega-3. Ich niedobór może wiązać się z dyslipidemią w postaci hipertriglicerydemii oraz prowadzić do dysfunkcji ośrodkowego układu nerwowego i do zwiększenia stanu zapalnego poprzez kumulację kwasu omega-6.

Według dr. Śliża, obniżanie trójglicerydemii jest ważnym działaniem, ponieważ powoduje redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego o ponad 60 proc.

Jakie suplementy dla ciężarnych

Ciąża to wyjątkowy okres w życiu kobiety, w którym w dwójnasób troszczy się ona zdrowie — swoje i dziecka. Dieta kobiety ciężarnej powinna być zbilansowana, bogata w witaminy, ale — jak wskazuje dr Julia Murlewska — nie jest ona w stanie pokryć wszystkich potrzeb przyszłej matki.

Specjalistka przytoczyła wyniki ankiety przeprowadzonej wśród brytyjskich lekarzy, w której pytano ich, czy istnieje konieczność suplementacji u kobiet ciężarnych. Z odpowiedzi wynika, że 72 proc. lekarzy poleciłoby kobietom suplementację witaminy D3, 68 proc. — kwasu foliowego i metafoliny, a 60 proc. — żelaza.

Wymienione przez brytyjskich lekarzy substancje nie w pełni zawierają się w trójkącie suplementacyjnym kobiet ciężarnych. Obecnie wytyczne Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników wskazują, że w tej grupie pacjentek zasadne jest suplementowanie folianów w dawce 800 mcg, witaminy D3 w dawce od 2000 do 4000 IU/d, jodu w dawce 200 mcg oraz kwasów DHA w dawce od 200 do 1000 mg. Taka suplementacja ma udowodniony korzystny wpływ na rozwój dziecka. Zgodnie z zaleceniami PTGiP kobieta ciężarna powinna suplementować tylko najważniejsze, wymienione witaminy i minerały. Suplementacja żelaza w ciąży jest istotna, wdraża się ją raczej w warunkach niedoboru żelaza. Wybierając właściwy preparat warto zwrócić uwagę na te zawierające żelazo elementarne. Związane jest to głównie z mechanizmem wchłaniania żelaza i skutkami ubocznymi, które mogą wystąpić w związku z jego stosowaniem.

W ciąży wzrasta zapotrzebowanie na suplementy, a ich dostarczanie przynosi wiele korzyści. Zapobiega występowaniu wad wrodzonych u płodów, co wielokrotnie stwierdzano w wielu badaniach i publikacjach. W pewnym stopniu wpływa też na ograniczenie wad wrodzonych serca u płodu oraz zaburzenia wzrastania płodu. Suplementacja zapobiega także występowaniu stanu przedrzucawkowego u kobiety ciężarnej i zmniejsza porody przedwczesne. Zapobiega też powstawaniu i rozwojowi infekcji w tej populacji pacjentek.

Uzupełnienie folianów

W populacji młodych kobiet powszechnie obserwuje się niedobory kwasu foliowego i metafoliny oraz częstą obecność mutacji MTHFR. Brakujące składniki powinny być suplementowane przez kobiety na 3 miesiące przed planowanym zajściem w ciążę. W praktyce obserwuje się duży odsetek ciąż nieplanowanych oraz rozpoczęcie suplementacji dopiero po otrzymaniu pozytywnego wyniku testu ciążowego.

– Foliany w dawce 800 mcg powinny suplementować kobiety, które nie planowały ciąży, oraz te, które rozpoczęły suplementację kwasem foliowym na mniej niż 2 miesiące przed zajściem w ciąże. Również pacjentki, które rozpoczęły suplementację kwasem foliowym dopiero po uzyskaniu dodatniego wyniku testu ciążowego, a szczególnie kobiety z genotypem MTHFR677 TT oraz ciężarne z poziomem kwasu foliowego w krwince czerwonej RBC poniżej 550 nmol/l — wylicza dr Murlewska.

Uzupełnia, że zwiększoną dawkę kwasu foliowego powinno się zastosować u pacjentek z dodatnim wywiadem w kierunku wad cewy nerwowej (ang. neural tube defects, NTD) w poprzedniej ciąży, w okresie 1 miesiąca przed planowaną ciążą i w 12 pierwszych tygodniach ciąży.

– Z kolei witaminę D3 w dawce 4000 IU powinniśmy stosować u pacjentek z przewlekłą chorobą nerek w ciąży, krzywicą zależną od witaminy D, osteomalacją wywołaną nowotworem oraz w grupie z BMI powyżej 30. W codziennej praktyce i pracy farmaceuty niezwykle ważne jest, aby wybierać jeden preparat, zapewniający kobiecie ciężarnej odpowiednią suplementację, bogatą we wszystkie składniki, której bezpieczeństwo zostało potwierdzone w badaniach — wskazuje dr Julia Murlewska.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.