Jaskra nie boli, ale kradnie wzrok

Rozmawiała Maja Marklowska-Dzierżak
opublikowano: 04-10-2017, 00:00

O aktualnych metodach rozpoznawana i leczenia jaskry, przestrzeganiu zaleceń przez chorych oraz nadziejach, jakie okuliści pokładają w neuroprotekcyjnym działaniu konopi indyjskich, rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Iwoną Grabską-Liberek, prezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

O aktualnych metodach rozpoznawana i leczenia jaskry, przestrzeganiu zaleceń przez chorych oraz nadziejach, jakie okuliści pokładają w neuroprotekcyjnym działaniu konopi indyjskich rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Iwoną Grabską-Liberek, prezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Czy w ostatnich kilku latach zmieniły się metody diagnozowania jaskry?

Istnieje kilka typów jaskry, ale pomówmy o tych, które występują u większej liczby osób. Na pewno nie można rozpoznać jaskry po jednym badaniu okulistycznym, chyba że jest ona bardzo zaawansowana. Żeby stwierdzić jaskrę, musimy potwierdzić w badaniach cechy uszkodzenia nerwu wzrokowego. W polu widzenia zmiany te pojawiają się wtedy, gdy jest już zniszczonych około 45-50 procent włókien nerwowych, czyli dosyć późno. Ale dzięki nowoczesnym metodom diagnostycznym, takim jak badanie OCT tarczy i plamki, czy badania elektrofizjologiczne, jesteśmy w stanie wykryć zmiany jaskrowe znacznie wcześniej, kiedy dochodzi tam do ścieńczenia włókien nerwowych i zaburzeń przewodnictwa. Pacjent, u którego takie zmiany są niewielkie, musi pozostawać pod obserwacją, bo jedno badanie to za mało, by ze 100-procentową pewnością stwierdzić, że to zmiany jaskrowe. Może się okazać, że są to anomalie fizjologiczne. Niektóre osoby mają po prostu mniej włókien nerwowych, niż wynika to ze średniej.

Żeby rozpoznać jaskrę, trzeba zatem oprócz zebrania wywiadu i całościowego badania oka, wykonać trzy podstawowe badania: OCT, ciśnienia wewnątrzgałkowego i pola widzenia. Musimy również pamiętać, że ciśnienie wewnątrzgałkowe powinno być modyfikowane w oparciu o grubość rogówki. Niestety, lekarze często o tym zapominają.

Jakie znaczenie w rozwoju jaskry odgrywają takie czynniki, jak wiek czy płeć?

Zwiększone ryzyko zachorowania na pewno dotyczy osób, których bliscy mieli rozpoznaną jaskrę, bo jest to choroba dziedziczna. U takich osób jaskra pojawia się na ogół w 40.-60. roku życia. Ale wiek również odgrywa istotną rolę, ponieważ z upływem lat pojawiają się inne schorzenia będące czynnikami ryzyka jaskry. Jeśli pacjent ma cukrzycę, wysoką krótkowzroczność czy migrenę, to nawet przy prawidłowym lub niskim ciśnieniu w oku może u niego dojść do uszkodzenia nerwu wzrokowego. Czynnikami ryzyka są też palenie papierosów i miażdżyca. W każdym z tych przypadków możemy mieć do czynienia z tzw. jaskrą normalnego ciśnienia, w której do degeneracji nerwu wzrokowego dochodzi w związku z upośledzeniem krążenia.

Innym typem jaskry jest jaskra wrodzona. Jest ona łatwa do rozpoznania, ale niestety bardzo trudna do leczenia. Dzieci, które się z nią rodzą, mają charakterystyczne tzw. bawole oczy. Są one nienaturalnie duże, bo rozpychane wysokim ciśnieniem. Jeśli taka jaskra zostanie zbyt późno rozpoznana, może doprowadzić do dużego pogorszenia widzenia, a nawet utraty wzroku.

Jeśli natomiast chodzi o płeć, to na jaskrę częściej chorują kobiety.

A czy jaskra ma jakiś związek z zespołem suchego oka?

Sama jaskra nie, ale stosowane w jej leczeniu krople przeciwjaskrowe z konserwantami mogą być przyczyną zespołu suchego oka. Mogą nią być również zaburzenia wydzielania gruczołów Meiboma, które znajdują się na brzegach powiek. Produkują one ostatnią — tłuszczową — warstwę filmu łzowego pokrywającą rogówkę. Jeśli tego tłuszczu jest za dużo albo za mało, mogą się pojawić objawy zespołu suchego oka.

Jak wygląda aktualny schemat leczenia jaskry? Do którego momentu jest to leczenie zachowawcze, a kiedy i u kogo konieczne jest wykonanie zabiegu chirurgicznego?

Sposób leczenia jaskry zależy od tego, na jakim etapie zaawansowania choroby zgłasza się do nas pacjent i ile ma lat. Jeżeli rozpoznajemy u niego bardzo wczesną postać jaskry, zaczynamy od monoterapii, czyli od jednego rodzaju kropli. Są to prostaglandyny podawane raz dziennie. Jeżeli uda się osiągnąć u pacjenta ciśnienie docelowe, czyli takie, przy którym w badaniach nie stwierdza się dalszego uszkodzenia nerwu wzrokowego, nie zmieniamy leczenia. Natomiast w przypadku progresji musimy zastanowić się, czy zmienić lek lub dodać drugi do tego, który jest już stosowany, skierować pacjenta na laseroterapię, czy wykonać u niego operację przeciwjaskrową. Podejmując decyzję, trzeba wziąć pod uwagę m.in. wiek pacjenta, stopień uszkodzenia nerwu wzrokowego oraz rozważyć wszystkie korzyści i wady wiążące się z każdą metodą. 

W Polsce zbyt rzadko wykonuje się operacje przeciwjaskrowe, a pacjenci są na nie kierowani za późno. Najpierw są bowiem przez wiele lat leczeni kroplami, potem mają zabiegi laserowe, choć już dawno powinni być zoperowani. No i przede wszystkim zgłaszają się do okulistów bardzo późno, co niejednokrotnie jest winą lekarzy. Niekiedy sami okuliści tak bardzo się spieszą, że nie sprawdzają pacjentom ciśnienia w oku ani nie badają dna oka. Nie bez winy są również optometryści, którzy dobierając okulary często nie pytają pacjentów, kiedy ostatnio byli u okulisty albo czy w ktoś w ich rodzinie miał jaskrę.

W tym roku podczas Tygodnia Jaskry przebadaliśmy w Polsce ponad 1600 pacjentów, którzy nie byli u okulisty w ciągu ostatnich 12 miesięcy i nie mieli rozpoznanej jaskry. Aż 40 proc. z nich skierowano do dalszej diagnostyki jaskrowej. Na przyszły rok Polskie Towarzystwo Okulistyczne planuje akcję zakrojoną na dużo szerszą skalę, żeby przebadać jeszcze więcej osób i zwiększyć świadomość Polaków na temat jaskry — choroby, która nie boli, ale kradnie wzrok. Badania takie zostaną bezpłatnie przeprowadzone 16 marca przyszłego roku. Proszę śledzić informacje na naszej stronie internetowej (pto.com.pl) i na Facebooku.

Na czym polega operacja jaskry i u kogo nie powinno się jej wykonywać?

W różnych typach jaskry przeprowadza się różne operacje. Ich wspólnym celem jest obniżenie ciśnienia w oku, bo nie ma obecnie żadnych leków neuroprotekcyjnych, które mogłyby zregenerować uszkodzony nerw wzrokowy. Trwają badania nad różnymi terapiami, m.in. genowymi, oraz lekami poprawiającymi krążenie. Na razie jednak nie było żadnych dużych, wieloośrodkowych badań potwierdzających skuteczność działania tych terapii. Jeżeli jaskra jest na bardzo początkowym etapie rozwoju, to radziłabym nie zaczynać leczenia od operacji, ponieważ z każdym zabiegiem chirurgicznym wiąże się mniejsze lub większe ryzyko niepowodzenia oraz powikłań śród-, około- lub pooperacyjnych. Stosowanie kropli jest bezpieczniejsze, szczególnie jeśli są one bez konserwantów.

No właśnie, na rynku są dostępne krople z konserwantami i bez nich. Które są skuteczniejsze?

Skuteczność ich jest podobna, co potwierdzono badaniami, ale krople bez konserwantów są bezpieczniejsze. I powinny być stosowane zwłaszcza u młodych osób, mających przed sobą być może wiele lat takiego leczenia. Leki z konserwantami docierają szybciej i głębiej do oka, bo rozluźniają połączenia w nabłonku rogówki, jednak uszkadzając ten nabłonek, powodują dolegliwości bólowe i objawy zespołu suchego oka. Niestety, konserwanty mają także wpływ na wyniki operacji przeciwjaskrowych. Powodują większe bliznowacenie, zmiany destrukcyjne w kącie przesączania, co jest istotnym elementem w przypadku jaskry, bywają przyczyną zmian w siatkówce, zmian degeneracyjnych w nerwie wzrokowym i obrzęków plamki żółtej. Mogą przyspieszyć rozwój zaćmy. Jednak nie każdy pacjent reaguje w taki sam sposób na leki, niezależnie od tego, czy są to leki z konserwantami, czy bez. Poza tym niektóre substancje dostępne z konserwantami nie mają swoich odpowiedników w postaci leków pozbawionych konserwantów, więc jesteśmy niejako zmuszeni dać je pacjentom.

Czy z punktu widzenia klinicysty ma znaczenie to, czy pacjent stosuje leki oryginalne, czy odtwórcze? Jaka jest między nimi różnica?

Leki oryginalne mają badania wieloośrodkowe, dowiedziona jest ich skuteczność i wiadomo, że w każdej buteleczce jest taka sama ilość leku, o takim samym składzie, takim samym dawkowaniu. W przypadku leków odtwórczych nie zawsze tak było. Zdarzało się, że niekoniecznie zawierały substancję w takiej samej ilości i nie zawsze wystarczały na tyle podań, na ile powinny. Czasem różnice były znaczące. Nie można jednak powiedzieć, że wszystkie leki odtwórcze są złe czy gorsze od oryginalnych. Swoim pacjentom zawsze powtarzam, że duże firmy, w tym także polskie, nie mogą sobie pozwolić na jakieś niedociągnięcia, bo muszą dbać o swoją reputację i jakość. 

Gorzej jest z małymi, nieznanymi firmami produkującymi leki przeciwjaskrowe. Czasem pacjenci posługują się nazwami kropli, o których nigdy nie słyszałam. Sprawdzam charakterystyki i nieraz mam wątpliwości… Duże, znane firmy trzymają poziom i produkują dobrej jakości leki odtwórcze. Poza tym przeznaczają znaczne pieniądze na rozwój nowych leków i mają duży wkład w naukę. Tymczasem małe firmy odtwórcze spijają tylko śmietankę, nie wprowadzają nic nowego. Nie wydają pieniędzy na badania kliniczne, które są bardzo drogie. To też trzeba mieć na uwadze.

Dwa lata temu na Zjeździe Okulistów Polskich w Poznaniu sporo mówiło się na temat eksperymentalnej terapii jaskry z wykorzystaniem konopi indyjskich. Z badań, które przeprowadzono wśród uczestników tego zjazdu, wynikało, że ma ona mniej więcej tyle samo zwolenników, co przeciwników. Czy okuliści nadal wiążą z nią duże nadzieje?

Tak. Natomiast odnosząc się do wyników przeprowadzonych wówczas badań, mogę powiedzieć, że ta część uczestników, która była przeciwko, albo nie do końca wysłuchała wykładu na temat zastosowania konopi indyjskich w okulistyce, albo nie do końca go zrozumiała. My mówimy o wykorzystaniu najlepszych właściwości tej rośliny. A ponieważ poprawia ona krążenie w oku i działa ochronnie na nerw wzrokowy, powinna być stosowana. Jest lekiem neuroprotekcyjnym, na który czekamy. Niestety, najprawdopodobniej długo jeszcze nie będzie leku opartego na tych substancjach.

Niedawno w mediach pojawiła się informacja na temat pierwszego doustnego leku na jaskrę z cytokoliną, opracowanego przez zespół prof. Roberta Rejdaka z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Czy to może być jakiś przełom w leczeniu jaskry?

Nie można obecnie nazwać tego produktu lekiem, ponieważ sami twórcy rejestrują go jako suplement diety. Bez pełnych badań klinicznych, przeprowadzanych zgodnie z zasadami, trwających wiele lat, substancja ta jest jedną z wielu kandydatek na lek. Cytokolina jest znana już od dawna, ma ją w swoim składzie wiele preparatów, które można kupić również przez Internet. W ulotce jednego z nich możemy przeczytać, że znajduje zastosowanie w schorzeniach neurodegeneracyjnych, w tym w jaskrze. Jednak dopóki brak jest kontrolowanych badań klinicznych, radzę, by ostrożnie podchodzić do tego typu rewelacji i nie dawać pacjentom złudnych nadziei. 

Czy chorzy na jaskrę przestrzegają zaleceń lekarzy?

W 2016 roku przeprowadzono na ten temat badania, z których wynika, że około 30-40 proc. pacjentów nie przestrzega zaleceń lekarza. W 50-70 proc. wynika to z ich niewiedzy, bo nie zostali poinformowani przez lekarzy, na czym polega ich choroba, jakie są jej konsekwencje, dlaczego tak ważne jest, by regularnie przyjmowali leki i jak mają je stosować. Inne badanie pokazało, że jeśli lekarz poświęcił więcej czasu na rozmowę z pacjentami, to połowa tych, którzy początkowo nie przestrzegali zaleceń, zaczęła się do nich stosować, druga połowa nie zmieniła swojego postępowania. 

Ponad 20 proc. chorych na jaskrę wykupuje leki na receptę tylko raz w roku, tuż po wyjściu z gabinetu okulisty. Część chorych nie używa kropli przeciwjaskrowych, bo szczypią, a część zapomina je brać (dotyczy to zwłaszcza osób starszych). Przypominają sobie o nich na tydzień lub dwa przed wizytą u okulisty, bo wiedzą, że lekarz o to zapyta. Badamy im ciśnienie w oku, cieszymy się, że nie doszło do pogorszenia i każemy im nadal stosować ten sam lek. Moim zdaniem, warto jednak zapytać pacjenta, jak wygląda butelka kropli, które mu zaleciliśmy, ile razy je stosuje i w jaki sposób. Wtedy bardzo często wychodzi na jaw, że chory ich nie bierze.

Co robić w takiej sytuacji?

Warto rozważyć operację. A jeśli nie można jej z jakichś przyczyn wykonać, trzeba wyjaśnić choremu, że jeśli nadal nie będzie brał kropli — straci wzrok.

Od pewnego czasu znów wymagane jest skierowanie do okulisty od lekarza poz. Czy ma to jakiś wpływ na rozpoznawanie jaskry i wyniki  leczenia pacjentów?

Oczywiście, że ma wpływ. Dla diagnostyki jaskry i utrzymania dobrego widzenia bardzo ważne jest, by pacjent miał dostęp do okulisty bez skierowania i mógł się do niego dostać nie za pół roku, ale np. za dwa miesiące. Tymczasem najpierw musi czekać w kolejce do lekarza rodzinnego, a potem ze skierowaniem od niego ustawić się w drugiej kolejce — do okulisty. 

Polskie Towarzystwo Okulistyczne stało i nadal stoi na stanowisku, że wprowadzenie obowiązku posiadania skierowania do okulisty to zła decyzja. Również dlatego, że pacjenci otrzymują skierowanie od lekarzy rodzinnych na operacje zaćmy i są na tej podstawie zapisywani do kolejki, a okulista bada ich dopiero przed zabiegiem. To złe rozwiązanie, ponieważ najpierw powinien pacjenta zobaczyć okulista i zdecydować, czy kwalifikuje się on do takiej operacji i w jakim trybie, tzn. czy może czekać w kolejce, czy powinien być zoperowany w trybie pilnym. Zdarza się, że pacjent nie widzi, ale nie z powodu zaćmy, lecz jaskry, która nie została u niego rozpoznana. Może też mieć w oku nowotwór, a nie zaćmę. Albo nie wymaga jeszcze jej usunięcia. Natomiast dobrą decyzją, którą Ministerstwo Zdrowia podjęło w ostatnim roku, było przeznaczenie więcej pieniędzy na operacje zaćmy, dzięki czemu mogliśmy zoperować większą liczbę pacjentów.

O kim mowa
Prof. dr hab. n. med. Iwona Grabska-Liberek jest kierownikiem Kliniki Okulistyki CMKP, prezesem Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, wojewódzkim konsultantem w dziedzinie okulistyki w województwie mazowieckim, dyrektorem Banku Tkanek Oka w Warszawie. W kręgu jej zainteresowań jest chirurgia refrakcyjna. Pierwsza w Polsce zastosowała metodę Epi-Lasik w laserowej korekcji wzroku, wszczepienie soczewek fakijnych w wysokiej krótkowzroczności i nadwzroczności oraz wykonała pionierskie zabiegi w terapii stożka rogówki. W swoim dorobku naukowym ma ponad 140 publikacji w polskich i zagranicznych czasopismach oraz kilka rozdziałów i książek dla okulistów.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Jak zachować ostrość wzroku i pole widzenia u chorych na jaskrę

Choroby siatkówki i ciała szklistego wymagające pilnej interwencji

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Maja Marklowska-Dzierżak

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.