Jakie zmiany przyniesie rok 2022 w podstawowej opiece zdrowotnej - wywiad z prof. Agnieszką Mastalerz-Migas

Jest pani konsultantem krajowym już blisko dwa lata. Jak ocenia pani ten czas w medycynie rodzinnej? Co się wydarzyło dobrego, a co złego?

Zostałam konsultantem krajowym praktycznie w przeddzień wybuchu pandemii COVID-19. Pandemia zmieniła cały system opieki zdrowotnej, również POZ i medycynę rodzinną. Ostatnie dwa lata to czas wyjątkowo intensywny i dynamiczny na wielu polach. Dla mnie osobiście wiąże się on z ogromną liczbą obowiązków, ale wiem także, że to również ciężki okres dla wszystkich pracowników podstawowej opieki zdrowotnej.

W ostatnich miesiącach wiele mówi się o podstawowej opiece zdrowotnej i to najczęściej negatywnie. Pragnę jednak podkreślić, że POZ jest właściwie jedynym sektorem w opiece zdrowotnej, który nie został zamknięty i nie wstrzymał przyjmowania pacjentów w okresie pandemii COVID-19. Zauważmy, że na jej początku, gdy faktycznie mieliśmy problem z realizacją wizyt osobistych, z powodu braku środków ochrony osobistej, braku procedur postępowania, cały czas lekarze POZ udzielali teleporad. Zapewniły one pacjentom dostęp do opieki zdrowotnej wówczas, gdy inne miejsca jej świadczenia zostały zamknięte.

Doskonale pamiętamy czas, w którym zamknięto ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, wstrzymano realizację planowych hospitalizacji, a jedynym miejscem, w którym pacjent mógł otrzymać pomoc, były przychodnie POZ. Ten trudny czas pandemii nadal trwa, obserwujemy kolejną zwyżkę zakażeń, jesteśmy świadkami i uczestnikami kolejnej fali COVID-19, a to przecież nie koniec. Obecnie pacjent może korzystać zarówno z wizyt osobistych, jak i teleporad. Zdarzają się nieprawidłowości, ale zdecydowana większość placówek POZ zapewnia opiekę wszystkim pacjentom — zarówno covidowym, jak i nie-covidowym. Jednocześnie warto zauważyć, że teleporady — często tak źle oceniane w mediach, są formą kontaktu, której wielu pacjentów wręcz się domaga.

Teleporady to niejedyne usprawnienie w pracy POZ w czasie pandemii...

Tak, wyzwania związane ze sprawowaniem opieki zdrowotnej w dobie pandemii spowodowały, że przyspieszyła realizacja rozwiązań cyfrowych, które były zapowiadane od wielu miesięcy. Jednym z narzędzi, bez którego nie bylibyśmy w stanie przetrwać w naszych gabinetach w ostatnich kilkunastu miesiącach, jest e-recepta, a także e-skierowanie. Możliwość otrzymania recepty bez wizyty w przychodni, a później także skierowania do specjalisty była dużym udogodnieniem dla pacjentów, szczególnie chorujących przewlekle, u których ryzyko zakażenia i ciężkiego przebiegu COVID-19 było wyższe.

Kolejnym wprowadzonym w połowie 2021 roku rozwiązaniem jest konieczność raportowania zdarzeń medycznych. To wszystko pozwala stwierdzić, że formalnie w funkcjonuje pełna elektroniczna dokumentacja medyczna. Oczywiście zmiany, o których mówię, wciąż są wdrażane i wiele podmiotów jeszcze tego nie zrobiło. Mam wrażenie, że podstawowa opieka medyczna to sektor, w którym obserwujemy w tym zakresie największe postępy. Rzecz jasna, aby elektroniczna dokumentacja medyczna mogła spełniać swoje zadanie, musi być wdrożona przez wszystkich — AOS, szpitale, etc., co jest szczególnie ważne w aspekcie pacjentów cierpiących na wiele schorzeń i chorych leczonych przewlekle.

Czy medycyna rodzinna jako specjalizacja cieszy się zainteresowaniem młodych lekarzy? Jakie są jej blaski i cienie?

Medycyna rodzinna jest specjalizacją trudną, jeśli chce się ją realizować dobrze. Trzeba mieć dużą wiedzę z wielu dziedzin medycyny. Nawet jeśli jest to wiedza w zakresie podstawowym, dotycząca diagnostyki różnicowej, inicjacji terapii, czujności w wielu chorobach, profilaktyki, jest to wiedza bardzo rozległa i musi być stale aktualizowana, stąd też być dobrym lekarzem rodzinnym to duże wyzwanie.

Jednocześnie jest to specjalizacja bardzo piękna, ponieważ mało jest dziś specjalizacji, które są tak holistyczne, w centrum uwagi mając pacjenta, a nie poszczególne jednostki chorobowe.

W naszych gabinetach opiekujemy się pacjentem oraz jego rodziną. O naszych pacjentach zazwyczaj dużo wiemy, a współpraca z nimi jest ścisła, długofalowa, pozwalająca na zbudowanie długotrwałej relacji. To, o czym mówię, to oczywiście obraz idealny, który chcielibyśmy, aby był wdrażany. Realizacja naszych zadań wygląda różnie w różnych miejscach, nie zawsze też stworzenie tego idealnego POZ jest takie proste, jakby się mogło wydawać.

W ostatnich latach medycyna rodzinna przeżywa jednak renesans, jeśli chodzi o zainteresowanie nią młodych lekarzy. Jeszcze kilka lat temu pojawiały się przepowiednie, że medycyna rodzinna „umiera”, niewielu lekarzy po stażu podyplomowym wybierało tę specjalizację. Od ok. 3-4 lat sytuacja stopniowo się zmienia. W ostatnim naborze jesiennym zostało pierwotnie przyznanych 313 miejsc rezydenckich w dziedzinie medycyny rodzinnej, a do realizacji tej specjalizacji zgłosiło się ponad 500 chętnych. Pokazuje to, że zainteresowanie młodych lekarzy medycyną rodzinną jest duże, aczkolwiek nierównomiernie rozłożone w poszczególnych województwach. W tej kwestii pozostaje nam do wykonania praca, która pozwoli na utworzenie większej liczby miejsc tam, gdzie jest największe zapotrzebowanie, w których młodzi ludzie mogliby zdobywać tę specjalizację. Jest to duże wyzwanie, ponieważ zależy nam, aby młody lekarz uczył się prawdziwej medycyny rodzinnej, a nie był wyłącznie wykorzystywany jako siła robocza w miejscach, gdzie brakuje lekarzy.

Co można zrobić?

Bardzo ważne jest, aby placówki, które chcą realizować szkolenie w dziedzinie medycyny rodzinnej, zgłaszały się do akredytacji i ją otrzymywały. W tej specjalizacji jest to duże wyzwanie, ponieważ szkolenie jest bardzo rozproszone. Lekarze rodzinni nie są szkoleni w szpitalach. Szkolenie jest prowadzone w placówkach POZ, różnej wielkości i o rozmaitej strukturze organizacyjnej. Zależy mi, aby takich placówek przybywało, ale ważne jest, aby wnioskodawca rozumiał, czym jest, a czym na pewno nie jest medycyna rodzinna. To jest pierwszy warunek dający nadzieję, że w placówce będą prawidłowo szkoleni specjaliści medycyny rodzinnej.

Na co ma wpływ w tej kwestii konsultant krajowy?

Zadaniem konsultanta krajowego i ekspertów zaangażowanych w opiniowanie wniosków jest nadzorowanie, aby placówki szkolące młodych lekarzy realizowały to zobowiązanie na najwyższym poziomie. W nowym programie specjalizacji zostaną dookreślone nowe kryteria do spełnienia w procesie akredytacji. Dla mnie jest to bardzo satysfakcjonujące, że tak dużo młodych lekarzy jest zainteresowanych medycyną rodzinną, że dostrzegają zalety tej specjalizacji. Mam nadzieję, że w oparciu o wiedzę, zapał i chęci młodych lekarzy medycyna rodzinna w najbliższym czasie będzie rosła w siłę. Aby to miało miejsce, musimy kształcić jak najlepiej specjalistów medycyny rodzinnej.

W tej chwili największą bolączką polskiej medycyny rodzinnej jest wiek lekarzy. Przeciętny wiek lekarza rodzinnego to 55+, więc młodzi specjaliści medycyny rodzinnej są bardzo potrzebni.

Drugi problem to „białe plamy” na mapie POZ w Polsce — są miejsca, gdzie po prostu nie ma komu pracować, zapewniając opiekę podstawową. Lekarz rodzinny to specjalista, który powinien być blisko miejsca zamieszkania pacjenta, tak aby chory mógł skorzystać z porady lekarskiej zawsze, gdy tego potrzebuje. Dostęp do szpitali może być zapewniony choremu w promieniu kilkunastu czy kilkudziesięciu kilometrów od jego miejsca zamieszkania, ale lekarz rodzinny powinien być zawsze „na wyciągnięcie ręki”. Dlatego musimy zrobić wszystko, aby budować siatkę POZ w całym kraju, co dziś stanowi duży problem.

Co obecnie trzeba zmienić lub poprawić w szkoleniu specjalizacyjnym z medycyny rodzinnej?

W 2023 r. wejdzie w życie nowy program specjalizacji z medycyny rodzinnej, który będzie zawierał sporo zmian. Zmiany w programie w pierwszej kolejności będą stanowić wyzwanie dla jednostek akredytowanych, ponieważ będą one musiały przystosować się do nowych założeń programu. Dużym problemem w realizacji szkoleń lekarzy POZ jest obecnie akredytacja nowych ośrodków, o czym już wspominałam. Z jednej strony widzimy duże zainteresowanie podmiotów realizujących szkolenia, a z drugiej wiemy, że ośrodki nie spełniają wszystkich kryteriów przewidzianych przy akredytacji. Często też nie do końca rozumieją ideę szkolenia w medycynie rodzinnej.

To szkolenie obejmuje nie tylko zakres interny i pediatrii. Jest to szkolenie lekarza, który ma zajmować się populacją od urodzenia do śmierci, profilaktyką poprzez realizację szczepień, wykonywanie bilansów zdrowia, badań przesiewowych oraz pomagać w bieżących problemach pacjenta — reagować na zachorowania ostre, diagnozować je, ale również opiekować się chorym kompleksowo w schorzeniach przewlekłych. Największym problemem w szkoleniu lekarzy rodzinnych jest ograniczona dostępność do placówek, które takie kompleksowe szkolenie oferują. Mam nadzieję, że w najbliższym czasie uda nam się opracować taki model szkolenia, który będzie wymuszał jednakową realizację we wszystkich placówkach akredytowanych. Będzie to m.in. lista procedur koniecznych do zaliczenia przez lekarza w trakcie specjalizacji. Będą to procedury związane z kompetencjami, jakie musi zdobyć przyszły lekarz rodzinny. Z programu znikną wymagania dotyczące oczywistych umiejętności, jak badanie podmiotowe czy przedmiotowe, bo tego uczą się studenci 4. roku. Zniknie też wymóg umiejętności odbierania porodu, bo jest to wymóg raczej nierealny. Będzie natomiast dużo procedur dotyczących opieki pediatrycznej oraz profilaktyki.

Dziś zdarzają się sytuacje, w których lekarz podczas rezydentury nie jest szkolony w zakresie opieki nad dziećmi, co stanowi realny problem. W ubiegłym roku przeprowadzaliśmy ankietę wśród rezydentów, którą wypełniło ponad 500 młodych lekarzy i problem dostępności do możliwości kształcenia w pediatrii w podstawowej opiece zdrowotnej był obecny w 1/4 szkolących placówek. Jestem przekonana, że dobrze wykształcony lekarz rodzinny, który potrafi w zakresie opieki podstawowej zająć się całą populacją pacjentów bez względu na wiek, jest bardzo cennym i odpowiednio cenionym — profesjonalistą.

Jak obecnie funkcjonuje POZ, co jest największym problemem w codziennej pracy lekarzy, a co w ujęciu systemowym?

W codziennej pracy lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej problemem w trwającej pandemii jest ogromna liczba pacjentów, zgłaszających się do placówek. W większości ośrodków zgłaszalność jest obecnie dużo wyższa niż w poprzednich sezonach. Spiętrzenie pracy w gabinetach lekarzy rodzinnych stanowi dziś ogromny problem, z którym musimy sobie poradzić. Taka sytuacja prowadzi jednak do ogromnego przemęczenia i frustracji osób pracujących w systemie. Coraz częściej pacjenci są niezadowoleni z realizowanych usług i otwarcie o tym mówią, składają skargi. To dla medyków, którzy chcą im pomóc, ale nie są w stanie zrealizować wszystkich oczekiwań, jest bardzo frustrujące i demotywujące. Obecnie przeciążenie pracą jest problemem, który najbardziej obciąża podstawową opiekę zdrowotną.

Drugi problem, który nas trapi, to pandemia COVID-19 — wyzwania związane z przekazywaniem pacjentów do szpitali, do oddziałów covidowych. Również kwestia kierowania chorych na testy generuje konflikty i niezadowolenie. W obecnej sytuacji pacjenci wolą przechorować COVID-19 w domu, bez konieczności przebywania na izolacji, co — jak wiemy — wiąże się z ogromnym zagrożeniem epidemicznym. W takich warunkach i atmosferze lekarze rodzinni muszą dziś pracować i wykonywać swoje codzienne obowiązki, co stanowi bardzo duże wyzwanie. Jest przecież cała „reszta” pacjentów nie-covidowych, którzy chorują, potrzebują badań, opieki, interwencji — nie możemy o nich zapominać i to właśnie POZ cały czas tę opiekę sprawuje.

W tej sytuacji zapewne u niejednego lekarza rodzinnego pojawia się wypalenie zawodowe.

W medycynie rodzinnej jest mnóstwo lekarzy bardzo otwartych, wrażliwych, ponieważ jest to specjalizacja, której realizacja wymaga dobrych umiejętności interpersonalnych i po prostu sympatii do ludzi. Jestem przekonana, że właśnie tacy młodzi ludzie wybierają medycynę rodzinną jako specjalizację, ale kiedy przychodzi im każdego dnia mierzyć się z problemami, konfliktami, to dochodzi u nich do wypalenia. To bardzo boli, kiedy słyszy się od młodych osób, które dopiero niedawno weszły do zawodu, że one z tego zawodu odchodzą, rozważają odejście lub zmianę specjalizacji, bo nie wytrzymują narzuconej obecnie presji. Druga grupa to lekarze pracujący już wiele lat, którzy mówią „nie pamiętam, aby kiedykolwiek pacjenci byli tak wrogo do nas nastawieni, tak się nie da pracować, nie ma zaufania, nie ma szacunku, jest roszczeniowość, niechęć…” Oni też się wypalają i chcą kończyć pracę zawodową wcześniej niż jeszcze kilka lat temu.

Problemy, o których mówię, są też związane z niedoborami kadrowymi w medycynie rodzinnej. Spiętrzenie potrzeb i oczekiwań pacjentów nakłada się na brak lekarzy, pielęgniarek. Oczywiście niedobory kadrowe widzimy we wszystkich obszarach medycyny, ale biorąc pod uwagę zgłaszalność pacjentów do POZ, w naszej dziedzinie są one szczególnie jaskrawe.

W tej chwili przez podstawową opiekę zdrowotną przewija się ok. 40 tys. lekarzy, z tej grupy tylko niespełna 12 tys. posiada specjalizację z medycyny rodzinnej. Pozostali lekarze to w ok. połowie interniści i pediatrzy, który również pracują w podstawowej opiece zdrowotnej i spełniają wymogi ustawowe potrzebne do pełnienia funkcji lekarza POZ. Jest też ogromna grupa lekarzy, którzy pracują w podstawowej opiece zdrowotnej niejako dorywczo. Musimy mieć pełną świadomość, że te osoby dziś są w systemie POZ, ale jutro może ich już zabraknąć. Ta sytuacja również stanowi ogromne wyzwanie, bo z jednej strony chcielibyśmy, aby w podstawowej opiece zdrowotnej pracowali tylko lekarze rodzinni i zapewniali chorym kompleksową opiekę, z drugiej strony wiemy, że taka sytuacja jest obecnie niemożliwa, ze względu na wspomniane wcześniej braki kadrowe.

Czyżby Polacy zbyt często chodzili do lekarza?

Niezaspokojone potrzeby pacjentów stanowią duże wyzwanie w systemie opieki zdrowotnej. Z czego one wynikają? Myślę, że przede wszystkim z kompletnego braku edukacji zdrowotnej w naszym społeczeństwie i braku wiedzy o systemie opieki zdrowotnej. Obecnie wśród pacjentów zanika stosowanie samoleczenia (w dobrym tego słowa znaczeniu). W sytuacji idealnej, jeśli u pacjenta występuje błahy problem zdrowotny, prawidłowa edukacja zdrowotna pozwoliłaby mu na podjęcie decyzji o konieczności określonych działań lub pójścia do lekarza. Ponieważ w Polsce ta edukacja jest niewystarczająca, większość pacjentów nie jest w stanie ocenić wagi problemu zdrowotnego i z każdym zwraca się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, albo dochodzi do sytuacji paradoksalnych, kiedy z błahostką dochodzi do zgłoszenia natychmiast, a z poważnym problemem — pacjenci czekają, „bo może przejdzie”, a zgłaszają się, gdy sprawa jest już bardzo poważna.

W aspekcie możliwości udzielania porad medycznych dużo mówi się ostatnio o opiece farmaceutycznej. Jeśli faktycznie uda się ją wprowadzić na szeroką skalę w naszym kraju, to w pewnym stopniu odciąży ona lekarzy w tym zakresie i usprawni pracę placówek POZ. Przeciętny polski pacjent odwiedza swoją przychodnię POZ ok. 6-7 razy w roku. To niebywałe, że przeciętny człowiek jest częściej niż co dwa miesiące u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Oczywiście wiemy, że istnieje grupa osób, stanowiąca kilka procent populacji, która w ogóle nie korzysta z POZ, ale inni nadrabiają te statystyki. Ta nadzgłaszalność do lekarza POZ powoduje, że brakuje nam w gabinetach czasu na rzeczy ważne, takie jak profilaktyka, opieka kompleksowa.

Gdy patrzę na system podstawowej opieki zdrowotnej, to czasem myślę, że stoi on na głowie. Z jednej strony — teoretycznie wiemy, jak ten system powinien wyglądać, aby działał poprawnie i aby medycy mogli nieść pomoc pacjentom. Z drugiej — nie potrafimy dokonać takiej dużej zmiany, aby wzmocnić POZ, ale jednocześnie egzekwować działania, na jakich nam systemowo zależy. W tym momencie nasze działania są oparte na gaszeniu pożarów i reagowaniu na niepokojące sytuacje. Brakuje nam natomiast systemowego nowego otwarcia w podstawowej opiece zdrowotnej.

Jakie zmiany są planowane w systemie POZ? Czy opieka koordynowana, o której tyle się ostatnio słyszy, ma szansę realnie zaistnieć w POZ i czy rozwiąże jego problemy?

Opieka koordynowana jest obecnie w podstawowej opiece zdrowotnej gorącym tematem. 1 października 2021 r. weszły w życie zapisy ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej z 2017 r. Chciałabym móc zatem powiedzieć, że opieka koordynowana jest w tej chwili w POZ faktem, aczkolwiek byłoby to nadużycie. Formalnie koordynowana opieka weszła do systemu, ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia zostały wygospodarowane środki finansowe na uruchomienie funkcji koordynatora, niemniej jednak dziś jest to mały start wielkich zmian, na które liczymy.

Dlaczego teraz nie możemy mówić o wielkim sukcesie? Z pewnością pandemia COVID-19 wpłynęła na przesunięcie w czasie realizacji pewnych zmian i założeń. Przez ostatnie 3 lata realizowany był w naszym kraju pilotaż opieki koordynowanej — POZ Plus. W wybranych placówkach, które przeszły do niego kwalifikację, prowadzono koordynowaną opiekę. Pilotaż zakończył się na dzień przed wejściem w życie ustawy, a jego podsumowanie opublikowane zostało przez Narodowy Fundusz Zdrowia i Bank Światowy w grudniu. Widzimy zatem, że wprowadzając ustawę, nie mieliśmy czasu przyjrzeć się wnioskom z pilotażu, a już musieliśmy wdrożyć rozwiązania, które wymuszała ustawa. Doprowadziło to do sytuacji, że w życie weszły zapisy na kompletnie nieprzygotowany grunt. To wywołało oburzenie wielu świadczeniodawców, bo tak naprawdę do tej pory nikt im nie powiedział „o co w tym chodzi”, na czym w ogóle opieka koordynowana ma polegać i czego się od nich wymaga w nowym stanie prawnym.

Mam nadzieję, że w 2022 roku uda nam się te rozwiązania „poukładać”, opierając się także na wnioskach z pilotażu, tak aby podstawowa opieka zdrowotna mogła rzeczywiście wdrażać opiekę koordynowaną. Od kilku miesięcy kieruję zespołem ds. zmian w podstawowej opiece zdrowotnej, który został powołany przez ministra zdrowia Adama Niedzielskiego. To zespół specjalistów, skupiający zarówno lekarzy praktyków, jak i przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia i NFZ. Zadaniem tego zespołu jest wypracowanie zasad opieki koordynowanej, bazując na wynikach pilotażu, ale także zaproponowanie zmian, które powinny zostać wprowadzone w POZ, aby zapewnić lepsze funkcjonowanie.

Jedną z wielu zmian w POZ jest wprowadzenie koordynatora, którego zadaniem będzie wsparcie pacjenta w zakresie realizacji profilaktyki u osób zdrowych oraz planu opieki u chorych przewlekle. Druga bardzo ważna zmiana to tzw. budżet powierzony. Są to środki finansowe, które lekarz będzie mógł wykorzystać na sfinansowanie badań dodatkowych, nieistniejących obecnie w koszyku świadczeń, a także konsultacji specjalistycznych w wybranych jednostkach chorobowych.

Ma również być zmieniona filozofia finansowania POZ — oprócz stawki kapitacyjnej, mają pojawić się dodatkowe środki — premia za efektywność oraz jakość opieki.

Czy wprowadzenie koordynowanej opieki i zmian, o których mówię, zmieni z dnia na dzień POZ?

Myślę, że nie jest to możliwe. Zmiany w POZ to proces, który będzie wdrażany etapowo. Na początku będzie on skierowany do placówek, które będą czuły się na siłach go wdrożyć. Aby wskazane zmiany były możliwe do przeprowadzenia, potrzebujemy dużego wsparcia decydentów i ich przekonania, że chcą dokonać dużej systemowej zmiany w POZ. Potrzebne są pieniądze, ludzie, a także szkolenia, które pozwolą zarządzać zmianą i pokażą, jak to zrobić. Konieczne jest także wprowadzenie wielu zachęt dla świadczeniodawców, tak aby decydowali się oni na realizację nowych rozwiązań. Myślę, że realne zmiany systemowe, które będą efektem wdrażania omawianych rozwiązań, zobaczymy dopiero za kilka lat.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Lek. Łukasz Reczek, prezes Młodych Lekarzy Rodzinnych: mobbing to znaczący problem dla młodych lekarzy

POZ Plus: jakie są wyniki pilotażu z perspektywy świadczeniodawców i pacjentów?