Jakie są wskazania do zabiegów endoskopowych w ginekologii

Czym jest endoskopia?

Są to małoinwazyjne zabiegi diagnostyczno-terapeutyczne, umożliwiające badanie wnętrza ciała dzięki doprowadzeniu w określone miejsce światła oraz urządzenia optycznego. Dzięki nim możemy zobaczyć to, czego nie jesteśmy w stanie zobrazować w innych badaniach, takich jak np. USG, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny, które polegają w głównej mierze na interpretacji otrzymanego obrazu.

Od jak dawna endoskopia znajduje zastosowanie w medycynie?

Pierwsze urządzenia endoskopowe zaczęły powstawać już w pierwszej połowie XIX wieku. Początkowo wykorzystywano je do cystoskopii, czyli badania wnętrza pęcherza moczowego. Oczywiście, były one ograniczone dostępem źródła światła. Wraz z rozwojem optyki endoskopy stawały się coraz bardziej precyzyjne, a ich najbardziej dynamiczny rozwój miał miejsce po II wojnie światowej, co wiązało się z postępem technologicznym i zróżnicowaniem źródeł światła. Do powszechnego użycia endoskopia weszła na przełomie lat 80. i 90. XX wieku. Obecnie w metodzie tej wykorzystuje się głównie endoskopy światłowodowe.

Jakie zabiegi endoskopowe wykorzystuje się w ginekologii?

W tym obszarze mamy do dyspozycji dwie metody: histeroskopię, czyli badanie wnętrza jamy macicy oraz laparoskopię, czyli badanie wnętrza jamy brzusznej. Dzięki nim jesteśmy w stanie diagnozować i leczyć większość chorób ginekologicznych. Ich ogromną zaletą jest mała inwazyjność. Warto podkreślić, że po operacji tradycyjnej największe dolegliwości bólowe związane są z nacięciem powłok ciała. Problemem bywa również obfite krwawienie. Histeroskopia i laparoskopia są dla pacjentek o wiele bardziej komfortowe. Pozwalają na szybszy powrót do zdrowia, krótszą hospitalizację, a nawet wykonanie zabiegu w warunkach ambulatoryjnych.

Jakie są wskazania do wykonania histeroskopii?

Przede wszystkim diagnostyka niepłodności, ale również podejrzenie różnego rodzaju zmian w obrębie jamy macicy, m.in.: zrostów wewnątrzmacicznych, polipów, mięśniaków podśluzówkowych, wad rozwojowych. Histeroskopia bardzo często pozwala potwierdzić lub wykluczyć to, co podejrzewamy na podstawie innych badań, głównie ultrasonografii. W wielu przypadkach po pozytywnym zweryfikowaniu zmiany można od razu przeprowadzić leczenie. Histeroskopia wykorzystywana jest do usuwania resztek po poronieniu czy porodzie. Alternatywą do zabiegów histeroskopowych jako metody diagnostycznej jest wyłyżeczkowanie jamy macicy. Podstawowa różnica jest taka, że przy łyżeczkowaniu materiał do badania jest pobierany „na ślepo”, bez użycia kamery, co sprawia, że jest to metoda mniej dokładna. Wśród innych wskazań do histeroskopii wymienia się krwawienia, np. po menopauzie czy międzymiesiączkowe, jednak z takim zastrzeżeniem, że badanie powinno odbyć się w momencie, kiedy kobieta nie krwawi, aby obraz nie był zamazany, ponieważ może to utrudniać postawienie rozpoznania. Histeroskopię stosuje się również czasami podczas usuwania wkładek wewnątrzmacicznych.

Czy do przeprowadzenia zabiegu histeroskopowego konieczne jest podanie znieczulenia ogólnego?

Nie, można go wykonać również w znieczuleniu miejscowym. Należy jednak podkreślić, że w medycynie bardzo ważne jest indywidualne podejście do pacjentów, branie pod uwagę wskazań i przeciwwskazań do zabiegu, ale również potrzeb danego pacjenta. Z pewnością istnieje grupa pacjentek, która będzie wolała przejść histeroskopię w znieczuleniu miejscowym i można jej to zaproponować. Dotyczy to głównie kobiet młodych, które już rodziły naturalnie, a więc mają poszerzony kanał szyjki macicy, u których zabieg ma charakter diagnostyczny, a więc jest krótki i często nawet nie wymaga hospitalizacji.

Zupełnie inaczej sytuacja wygląda w przypadku kobiet starszych, które od kilkunastu czy kilkudziesięciu lat nie miesiączkują, mogą mieć zmiany zanikowe oraz drobne szyjki macicy. U nich trudno byłoby wykonać histeroskopię bez znieczulenia ogólnego. Dotyczy to również histeroskopii zabiegowych (wykonywanych np. w przypadku usuwania mięśniaków podśluzówkowych), które są dłuższe i bardziej obciążające dla organizmu kobiety.

Warto dodać, że ostatnio promowana jest — i słusznie! — idea medycyny bez bólu. Mamy obecnie bardzo rozwiniętą dziedzinę anestezjologii, zatem dla dobra oraz komfortu pacjentów powinniśmy z tego korzystać. Oczywiście, zawsze ważne jest wyważenie korzyści oraz skutków ubocznych związanych z zastosowaną metodą znieczulenia.

Jakie są przeciwwskazania do wykonania histeroskopii?

Przede wszystkim ciąża, a poza tym obfite krwawienie i stany zapalne w obrębie miednicy, w tym pochwy. Z tego względu przed histeroskopią zawsze wykonywane są badania ginekologiczne i ultrasonograficzne, pozwalające wykluczyć te czynniki.

Czy po histeroskopii mogą wystąpić jakieś powikłania?

Oczywiście, wykonywanie zabiegu na jamie macicy zawsze wiąże się z możliwością jej perforacji. Może się to zdarzyć zarówno podczas zakładania histeroskopu, jak i podczas samego zabiegu, np. usuwania zmian patologicznych. Wiele zależy nie tylko od umiejętności operatora, ale również od anatomii narządu rodnego, co musi być zawsze określone podczas wcześniejszych badań. Innym możliwym powikłaniem jest wprowadzenie zakażenia np. z pochwy, ponieważ histeroskopia zawsze przeprowadzana jest metodą waginalną.

Przy dłużej trwających zabiegach zdarza się przewodnienie pacjentki. Wynika to z faktu, że podczas histeroskopii cały czas podawane jest medium płynowe pozwalające poszerzyć jamę macicy, aby uzyskać lepszy obraz, a płyn ten wchłaniany jest m.in. do naczyń krwionośnych. Jednak te powikłania występują dość rzadko.

POLECAMY TAKŻE: USG pozwala zapobiegać wielu groźnym powikłaniom wśród ciężarnych [PODCAST]

A w jakich sytuacjach jest zlecana laparoskopia?

Gama wskazań do wykonania laparoskopii jest bardzo szeroka. Należą do nich: zmiany łagodne w przydatkach, niepłodność, mięśniaki macicy, wady narządu rodnego, bóle podbrzusza o niejasnej etiologii, podejrzenie endometriozy i ciąży ektopowej. Warto przy tym wspomnieć, że jeszcze latach 80. XX wieku większość ciąż pozamacicznych rozpoznawało się po pęknięciu jajowodu, co było niebezpieczne i zawsze wiązało się z koniecznością przeprowadzenia laparotomii ze względu na krwotok wewnętrzny. Obecnie takie sytuacje zdarzają się bardzo rzadko, ponieważ ciąże te rozpoznawane są na wczesnym etapie i leczone laparoskopowo.

Zakres przeprowadzanych laparoskopowo operacji jest bardzo szeroki: od wyłuszczenia zmian z jajników, poprzez usuwanie przydatków, aż do amputacji trzonu macicy lub całkowitego wycięcia macicy. W przypadku wad rozwojowych macicy czy niepłodności laparoskopię łączy się często z histeroskopią, aby uzyskać pełny obraz narządu rodnego. Diagnostyczna laparoskopia jest bardzo pomocna również wówczas, kiedy pacjentka skarży się na dolegliwości w obrębie jamy brzusznej, a badania obrazowe nie pozwalają postawić żadnego rozpoznania. Po wykonaniu zabiegu może okazać się np., że kobieta ma rozsiane, drobne, kilkumilimetrowe ogniska endometriozy w obrębie narządu rodnego, których nie można było potwierdzić żadną inną metodą.

Jak wygląda zabieg laparoskopii?

Polega on na wprowadzeniu kamery do jamy brzusznej, najczęściej poprzez nacięcie powłok w pępku oraz dwa lub trzy, w zależności od potrzeb, ok. jednocentymetrowe nacięcia boczne w podbrzuszu, służące wprowadzeniu narzędzi. Zabieg zawsze przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym. Pacjentka musi być ułożona w tzw. pozycji Trendelenburga, czyli na plecach, pod kątem ok. 20 stopni, z głową do dołu, co powoduje przesunięcie jelit w kierunku głowy i odsłonięcie narządów miednicy mniejszej. W jamie brzusznej za pomocą wtłoczenia dwutlenku węgla wytwarzana jest odma, która pozwala dokładnie unaocznić wszystkie narządy i manewrować wprowadzonymi narzędziami.

A jakie są przeciwwskazania do laparoskopii?

Niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, wielokrotne wcześniejsze operacje w obrębie jamy brzusznej czy duże przepukliny brzuszne. Poza tym trzeba pamiętać, że nie każda pacjentka może otrzymać znieczulenie ogólne, które w przypadku laparoskopii jest konieczne. Jest ono przeciwwskazane m.in. u osób z niewydolnością oddechowo-krążeniową. U kobiet ciężarnych laparoskopię można wykonywać tylko między 12. a 16. tygodniem.

Powikłania po zabiegach laparoskopowych z pewnością są o wiele rzadsze niż w przypadku operacji na otwartej jamie brzusznej, ale jednak istnieją.

Laparoskopia jest rzeczywiście bezpieczniejsza. Poza tym, mimo iż nie mamy możliwości palpacji, jesteśmy w stanie powiększyć obraz, co bardzo ułatwia zabieg. Powikłania najczęściej zdarzają się podczas zakładania sprzętu i należą do nich uszkodzenia narządów wewnętrznych, głównie pętli jelitowych. Inne powikłania nie wiążą się z samą metodą, ale sąsiedztwem operowanych narządów, np. podczas usuwania macicy zdarza się uszkodzenie moczowodu. Zawsze może wystąpić również zakażenie rany pooperacyjnej, ale ze względu na to, że jest ona niewielka w porównaniu z laparotomią, to i w tym przypadku ryzyko jest o wiele mniejsze.

POLECAMY TAKŻE: Endometrioza - jak ją diagnozować i leczyć? [PODCAST]