Jakie leki stosować w terapii przeciwkaszlowej

Iwona Kazimierska
opublikowano: 07-03-2018, 00:00

Kaszel jest jednym z najczęściej zgłaszanych objawów w ambulatoryjnej opiece medycznej. Ponieważ jest naturalnym odruchem ochronnym, nie zawsze trzeba go hamować lekami. Powstaje zatem pytanie: kiedy należy to robić?

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

W zależności od długości trwania wyróżnia się kaszel ostry (do 3 tyg.), podostry (3-8 tyg.) i przewlekły (ponad 8 tyg.). Postać ostra i podostra nie stanowią większego problemu ze względu na samoograniczający się przebieg i możliwość zastosowania skutecznej farmakoterapii. Natomiast kaszel przewlekły, szczególnie jako objaw izolowany, sprawia trudności zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne. 

Najważniejsze ustalenie przyczyny kaszlu

„Kaszel ostry najczęściej wynika z infekcji wirusowych górnych dróg oddechowych, rzadziej z infekcji bakteryjnych, zdecydowanie najrzadziej jest skutkiem narażenia na zanieczyszczenia i pyły bądź aspiracji ciała obcego. Jeśli nie ma objawów alarmowych (krwioplucie, duszność, gorączka, ból w klatce piersiowej, utrata masy ciała), które każą szukać nieinfekcyjnych przyczyn ostrego kaszlu, przy prawidłowych wynikach badań dolnych dróg oddechowych, zakładamy, że mamy do czynienia z infekcją dróg oddechowych. To jest jedna z sytuacji, gdy można rozważyć sięgnięcie po leki przeciwkaszlowe” — wyjaśnia dr hab. n. med. Marta Dąbrowska z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pulmonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Przewlekły kaszel najczęściej dotyka populację osób między 50. a 70. rokiem życia. Prawie 2/3 osób przewlekle kaszlących to kobiety, na co ma wpływ, jak się uważa, wyższa niż u mężczyzn drażliwość odruchu kaszlu. 

Przewlekły kaszel koniecznie powinien być zdiagnozowany, ponieważ może być objawem tak groźnych chorób, jak rak płuca (zmiana charakteru kaszlu np. z wykrztuśnego na suchy), zatorowość płucna czy zwłóknienie płuc. „Pierwszym kluczowym badaniem po starannym zebraniu wywiadu i zbadaniu pacjenta powinien być radiogram klatki piersiowej. Jeśli nie wykaże on nieprawidłowości, to należy rozważyć triadę najczęściej występujących chorób, którym towarzyszy kaszel: astma, choroby górnych dróg oddechowych, choroba refluksowa przełyku” — przypomina dr hab. Marta Dąbrowska. 

Kaszel może być spowodowany przyjmowanymi lekami. „Jeśli mamy pacjenta, który z powodu chorób układu krążenia wymaga leczenia lekami z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny, to postępowaniem z wyboru jest odstawienie tego leku. Dopiero po okresie karencji można rozpocząć diagnostykę kaszlu. Karencja powinna trwać ok. miesiąca” — dodaje dr hab. Marta Dąbrowska. 

Warto przypomnieć, że przewlekły kaszel może wywoływać u chorego wiele działań niepożądanych i w istotny sposób negatywnie wpływać na jakość życia. Mówi się, że jakość życia osoby przewlekle kaszlącej jest porównywalna z jakością życia chorych z umiarkowaną i ciężką postacią POChP.

Kiedy rozpocząć leczenie kaszlu

Ponieważ kaszel jest naturalnym odruchem ochronnym, nie należy każdorazowo go hamować. Kiedy rozważać stosowanie leków przeciwkaszlowych? 

„Na pewno w wybranych pojedynczych przypadkach kaszlu ostrego, gdy jest on bardzo intensywny i nie mamy żadnych podejrzeń, że może być związany z istotną chorobą. Jeśli są takie podejrzenia, postępowanie powinno być nakierowane na diagnostykę — uczula dr hab. Marta Dąbrowska. — Natomiast w kaszlu przewlekłym istotą postępowania zawsze jest diagnostyka przyczynowa. Tylko gdy zostanie wykonana bądź gdy leczenie przyczynowe jest kompletnie nieskuteczne, można wspomóc terapię lekami przeciwkaszlowymi”. 

Leki przeciwhistaminowe I generacji poza wskazaniami

Leki przeciwkaszlowe można podzielić na trzy grupy, ale znaczenie kliniczne mają tak naprawdę dwie: działające ośrodkowo — opioidowe (morfina, kodeina, dekstrometorfan) i nieopioidowe (butamirat, gabapentyna, baklofen), działające obwodowo (lewodropropizyna, lignokaina) oraz śluzy roślinne. 

Pewien potencjał przeciwkaszlowy mają leki przeciwhistaminowe I generacji. Według zaleceń, mogą być stosowane w kaszlu ostrym spowodowanym infekcjami lub w kaszlu przewlekłym związanym z chorobami górnych dróg oddechowych (w tym przypadku razem z lekami obkurczającymi błonę śluzową). Jednak dane na temat ich skuteczność w zespole przewlekłego kaszlu związanego z górnymi drogami oddechowymi (UACS) są bardzo ograniczone — tylko jedna praca ją potwierdza. We wskazaniach zawartych w ChPL tych produktów kaszel nie jest wymieniony.

„Dodatkowo leki te są obarczone bardzo częstymi działaniami niepożądanymi, takimi jak senność, zaburzenia koncentracji, suchość w jamie ustnej, zmęczenie, nudności. Z tych powodów należy odchodzić od stosowania leków przeciwhistaminowych I generacji w terapii przeciwkaszlowej” — mówi dr hab. Marta Dąbrowska. 

Ograniczone stosowanie opioidów w leczeniu kaszlu

Potwierdzoną skuteczność w tym działaniu ma morfina. Badanie z 2007 r. wykazało, że siarczan morfiny w dawce 2 x 5 mg jest skuteczny w przewlekłym, opornym na leczenie przyczynowe kaszlu, ale ze względu na działania niepożądane nie może być rutynowo stosowany. 

Kodeina jest lekiem działającym ośrodkowo, który, niestety, też uzależnia. Do tego liczba badań potwierdzających jej skuteczność jako leku przeciwkaszlowego jest nikła, mimo to jest ona powszechnie stosowana w preparatach OTC. 

„Biorąc pod uwagę bardzo częste działania niepożądane, takie jak nudności, wymioty, zaparcia, zawroty głowy, objawy związane z reakcją alergiczną, zaburzenia nastroju, senność i te rzadsze, wśród których są zaburzenia oddychania, zatrzymanie moczu, kołatania serca, należy ograniczać stosowanie kodeiny jako leku przeciwkaszlowego. Szczególnie wrażliwe na działania niepożądane są dzieci. Stało się to przyczynkiem do ograniczenia wskazań, a nawet wydania zaleceń niestosowania kodeiny u dzieci jako leku przeciwkaszlowego — przypomina dr hab. Marta Dąbrowska. — W 2013 r. Europejska Agencja Leków (EMA) zaleciła ograniczanie stosowania kodeiny jako leku przeciwbólowego u dzieci. W 2015 r. wyraźnie zarekomendowała, żeby nie stosować jej jako środka przeciwkaszlowego lub wspomagającego w infekcjach dróg oddechowych u dzieci poniżej 12 r.ż. i ostrożnie stosować u młodzieży między 12. a 18. r.ż.”.

Kolejnym z leków również bardzo szeroko dostępnym jest dekstrometorfan. Część badań potwierdza jego skuteczność, ale część nie. Warto jednak wiedzieć, leki przeciwkaszlowe są trudne do oceny, bo bardzo często spotykany jest efekt placebo. Jedno z badań z 2008 r. pokazuje, że rezultat wykazany pomiędzy grupą leczoną dekstrometorfanem a grupą placebo był nieistotny statystycznie. 

Dekstrometorfan ma za to zdecydowanie mniej działań niepożądanych niż wcześniej wymienione leki, jednak one występują. W bardzo rzadkich sytuacjach, głównie w przypadku zatrucia dekstrometorfanem, można obawiać się groźnych powikłań w postaci zaburzeń oddychania i objawów neurologicznych. 

Środki coraz bezpieczniejsze

Nieopioidowe leki o działaniu ośrodkowym wydają się mieć zastosowanie zwłaszcza w kaszlu przewlekłym, opornym na leczenie. „Takim lekiem jest gabapentyna. Jedno z badań — randomizowane, podwójnie zaślepione i kontrolowane placebo — pokazało, że jej użycie u chorych z trudnym do leczenia kaszlem prowadzi do zmniejszenia jego ciężkości, liczby epizodów, a także do poprawy jakości życia pacjentów. Jednocześnie działania niepożądane były umiarkowanie często obserwowane. Należały do nich zaburzenia nastroju, dezorientacja, splątanie, zawroty głowy, suchość w jamie ustnej” — przytacza wyniki badania dr hab. Marta Dąbrowska.

Kolejny lek przeciwkaszlowy — lewodropropizyna (LDP) — wydaje się lekiem bardzo bezpiecznym. „Przegląd systematyczny, który objął cztery badania z udziałem w sumie 324 osób z kaszlem związanym z chorobą nowotworową, POChP, śródmiąższową chorobą płuc lub przewlekłą chorobą serca, pokazał, że lewodropropizyna w łagodzeniu kaszlu jest skuteczniejsza od placebo oraz podobnie skuteczna jak dihydrokodeina i moguisteina, przy czym lepiej tolerowana. W metaanalizie obejmującej siedem badań z udziałem zarówno dzieci, jak i dorosłych — ogółem 1178 pacjentów — z kaszlem o różnej etiologii (ostry kaszel związany z infekcją górnych dróg oddechowych, kaszel przewlekły, suchy, astmatyczny, w przebiegu raka płuca) wnioski były podobne: LDP jest skuteczniejsza niż działające ośrodkowo leki przeciwkaszlowe oraz lepiej tolerowana. W związku z tym wydaje się rozsądnym wyborem w łagodzeniu kaszlu” — mówi dr hab. Marta Dąbrowska.

Rzadziej od wyżej wymienionych stosowana jest lignokaina w nebulizacji. Podaje się ją głównie chorym z ciężkim, uporczywym kaszlem w przebiegu POChP, czasem w chorobach nowotworowych. Jest to lek skuteczny i wydaje się również bezpieczny. 

Jedna z prac pokazuje skuteczność i bezpieczeństwo lignokainy w nebulizacji stosowanej u chorych na POChP, u których ten lek wykazywał niewielkie działania niepożądane, zdecydowanie mniejsze w porównaniu z lekami rozszerzającymi oskrzela (bronchodilatatory). Najczęstsze z działań niepożądanych to drętwienie w obrębie jamy ustnej.

W analizie retrospektywnej częstości powikłań u 99 chorych z przewlekłym kaszlem, leczonych lignokainą w nebulizacji przez co najmniej rok, stwierdzono działania niepożądane u 43 proc., ale większość pacjentów określiła je jako łagodne. Najczęstsze z nich to były zaburzenia smaku, podrażnienie jamy ustnej, rzadziej krztuszenie się przy jedzeniu. Nie odnotowano żadnych ciężkich działań niepożądanych, wymagających wizyt w szpitalu, na SOR, nie było też ciężkich zapaleń płuc.

Rekomendacje: Kodeina niezalecana z powodu działań niepożądanych

„Jeśli chodzi o leczenie ostrego kaszlu, to rekomendacje Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej (BTS) z 2006 r. wskazują, by nie stosować leków opioidowych, w tym kodeiny, z powodu działań niepożądanych. Jeśli zdecydujemy się na leczenie przeciwkaszlowe, to do wyboru zalecają dekstrometorfan, mentol i leki przeciwhistaminowe I generacji, co do których my, w ośrodku, w którym pracuję, mamy duże wątpliwości” — mówi dr hab. Marta Dąbrowska. 

Również wytyczne Amerykańskiego Kolegium Lekarzy Chorób Klatki Piersiowej (ACCP) z 2006 r. mówią o tym, że w ostrym kaszlu związanym z infekcjami górnych dróg oddechowych nie powinno się stosować kodeiny ani leków opioidowych. Zalecają lewodropropizynę i moguisteinę (niedostępna w Polsce), jak również leki przeciwhistaminowe I generacji.

„Jeśli chodzi o postępowanie w kaszlu przewlekłym, to w obu zaleceniach jednoznacznie mówi się, że leczenie przeciwkaszlowe jest wyłącznie wspomagające i zlecane tylko w wybranych sytuacjach, a najważniejsze ma być leczenie przyczynowe. Jeśli decydujemy się na leki przeciwkaszlowe, to według Brytyjczyków powinny to być dekstrometorfan, lignokaina w nebulizacji, baklofen, morfina. Kodeiny nie zalecają. Natomiast Amerykanie uznali, że w kaszlu poinfekcyjnym oraz przewlekłym zapaleniu oskrzeli kodeina i dekstrometorfan mogą być stosowane” — przytacza wytyczne dr hab. Marta Dąbrowska.

Zespół nadwrażliwości kaszlowej (CHS)

Istnieje spora grupa pacjentów, u których prawidłowo prowadzone leczenie przyczynowe nie przynosi zadowalających rezultatów i kaszel nie ustępuje. Tłumaczy się to występowaniem zespołu nadwrażliwości kaszlowej (coug hipersensivity syndrome, CHS). Jest to zespół kliniczny charakteryzujący się męczącym kaszlem, często wywoływanym przez bodźce termiczne, mechaniczne lub chemiczne o małym nasileniu. Panuje tendencja, by sprawdzać tę nadwrażliwość za pomocą testu prowokacyjnego z kapsaicyną. 

Obecnie stosowane są dwie metody leczenia chorych na CHS: podawanie ośrodkowo działających neuromodulatorów, np. gabapentyny, oraz terapia mowy (zaadaptowana z obszaru terapii zaburzeń czynności mowy). Terapia mowy w przewlekłym kaszlu czy zespole nadwrażliwości kaszlowej jest interwencją wielopłaszczyznową, która może obejmować takie elementy, jak: edukacja na temat kaszlu, rozpoznawanie czynników wywołujących go, instrukcje nt. technik łagodzenia kaszlu, ćwiczenia dotyczące sterowania oddechem, oddychania przeponą, techniki oddychania relaksacyjnego, higienę głosu i techniki nawilżania gardła. 

 

Tekst powstał na podstawie wykładu wygłoszonego podczas VI Kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Wrocław 2017.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.