Jaka powinna być strategia rozwoju protonoterapii w Polsce

Protonoterapia jest innowacyjną metodą leczenia onkologicznego. Na czym ona polega i czym się różni od terapii opartej na fotonach?

Protonoterapia to forma radioterapii, która, w odróżnieniu od tzw. klasycznej radioterapii fotonowej, dzięki przewadze w fizycznym rozkładzie dawki nad promieniowaniem fotonowym, daje możliwość eskalowania dawki promieniowania, czyli podawania wyższej dawki promieniowania w obrębie guza nowotworowego. Jednocześnie pozwala na obniżenie dawki w sąsiadujących zdrowych narządach, dzięki czemu można w większym stopniu je oszczędzić. Jest to szczególnie ważne w sytuacji, gdy guz nowotworowy jest zlokalizowany blisko narządów promieniowrażliwych, np. nerwu wzrokowego czy rdzenia kręgowego. Wówczas nawet milimetry mają olbrzymie znaczenie. Terapię protonową można porównać do precyzyjnego skalpela laserowego, przy którym terapia oparta na fotonach jest zwykłym, mało precyzyjnym skalpelem.

Protonoterapia jest zatem bezpieczniejsza i powoduje mniej skutków ubocznych niż klasyczna radioterapia.

Terapia protonowa nie zawsze daje zysk terapeutyczny. Może się okazać, że układ anatomiczny między guzem a tkankami zdrowymi sprawia, że ten zysk jest bardzo niewielki. Z kolei w innych sytuacjach może być on bardzo duży. Dlatego w pierwszym etapie przygotowania terapii protonowej wykonujemy planowanie zarówno dla wersji protonowej, jak i fotonowej, czyli obliczamy i obrazujemy, jak wygląda rozkład dawki promieniowania dla guza nowotworowego i najbliższych narządów zdrowych. Musimy ocenić, na ile zysk z rozkładu dawki terapii protonowej przekłada się na rzeczywistą poprawę wyników leczenia. Jest to temat debaty, która się toczy na całym świecie. Wynika ona z tego, że koszt terapii protonowej - na który składają się nie tylko koszty infrastruktury, lecz także wykwalifikowanego personelu medycznego - jest większy niż terapii fotonowej. W związku z tym, aby zastosować protonoterapię, musimy precyzyjnie zdefiniować sytuacje kliniczne, w których zysk z tej formy leczenia jest ewidentny.

Globalnie coraz więcej pacjentów onkologicznych może korzystać z terapii protonowej. Obecnie na świecie czynnych jest ponad 60 ośrodków stosujących tę metodę leczenia onkologicznego. W Europie w tej chwili buduje się co najmniej 14 nowych ośrodków. Ile takich placówek jest w Polsce?

Obecnie w Polsce istnieje tylko jeden ośrodek protonoterapii, w Bronowicach koło Krakowa. Jest to niewystarczająca liczba. Poza tym nie działa on na miarę swoich możliwości. Ośrodek ten powstał na bazie instytucji naukowej, która nie jest przewidziana w swoim założeniu do leczenia chorych, a nie na bazie centrum onkologii czy szpitala, które posiadają w swoim składzie klasyczną radioterapię.

Owszem, pierwsze ośrodki protonoterapii na świecie były głównie placówkami doświadczalnymi, tzn. tworzono je w instytutach naukowych fizyki jądrowej, ponieważ tam prowadzono wieloaspektowe badania. Obecnie ośrodki protonoterapii w dalszym ciągu są tworzone w takich jednostkach, jednak wówczas są dedykowane naukom podstawowym, czyli fizyce, biologii, chemii. Natomiast ośrodki protonoterapii, w których leczy się chorych na nowotwory, są już wkomponowywane w istniejące zakłady radioterapii, centra onkologii.

Ośrodek w Bronowicach jest źle zlokalizowany, ponieważ stoi z dala od Narodowego Instytutu Onkologii w Krakowie czy innych jednostek realizujących radioterapię. Nie ma w nim lekarzy, infrastruktury medycznej. Nie działa zatem w sferze leczenia chorych. Z tego powodu dostępność tego ośrodka dla pacjentów jest bardzo ograniczona. Tłumaczy to także, dlaczego nadal terapia protonowa jest względnie mało popularna w Polsce i dlaczego lekarze rzadko rozważają jej zastosowanie u pacjentów onkologicznych. Natomiast gdyby w naszym kraju pojawiło się więcej takich ośrodków, także bliżej pacjenta, to siłą rzeczy protonoterapia stałaby się bardziej popularna.

W lipcu br. został Pan włączony przez ministra zdrowia do zespołu ds. opracowania strategii protonoterapii w Polsce. Jakie zmiany - poza zwiększeniem liczby ośrodków protonoterapii powstałych na bazie instytucji medycznych - są konieczne, aby rozwijać tę formę leczenia onkologicznego w naszym kraju?

Przede wszystkim zespół powinien opracować strategię, dzięki której będzie możliwe dokonanie oceny potrzeb chorych w Polsce dotyczących terapii protonowej, tzn. ilu pacjentów wymagałoby jej zastosowania w przyszłości. Rocznie za pomocą radioterapii leczonych jest ok. 100 tys. chorych. Jeżeli założymy, że w naszym kraju 2 proc. z nich powinno być poddawanych terapii protonowej, to otrzymujemy ok. 2 tys. pacjentów rocznie. Oceniając wydolność ośrodków protonoterapii w Stanach Zjednoczonych i Europie, można obliczyć, że Polsce potrzeba 3-4 takich placówek w perspektywie kilku lat. W naszym kraju poprawia się sytuacja ekonomiczna, w związku z tym będzie nas stać na więcej w sferze leczenia onkologicznego.

Druga kwestia dotyczy oceny kryteriów, według których ośrodki protonoterapii powinny być kolejno uruchamiane. Należy uwzględniać geografię, czyli położenie przyszłych ośrodków. Powinny one być otwarte na pacjentów z innych regionów Polski, dlatego nie mogą być ograniczone tylko do jednego miasta czy mikroregionu. Jeśli w naszym kraju istniałyby 3 ośrodki protonoterapii, to powinny być one odpowiednio „rozproszone”. Jeśli będą skupione wokół jednego, małego okręgu, dostęp do terapii będzie nadal ograniczony. Należy mieć na uwadze, że odległość pacjenta od jego domu do ośrodka terapeutycznego jest jednym z czynników limitujących dostępność do leczenia. W związku z tym ważne jest, aby wypracować przestrzenną mapę potencjalnych lokalizacji ośrodków protonoterapii. W mojej ocenie jeden z nich powinien być zlokalizowany w zachodniej Polsce, np. w Poznaniu.

Ośrodek powinien być ściśle związany z już istniejącymi placówkami, które stosują klasyczną radioterapię i w związku z tym mają dostęp do wykształconego personelu i ponadto możliwość nawiązania współpracy z ośrodkami naukowymi. Pożądane jest, aby taki ośrodek włączył się w światowy nurt badań klinicznych, ale nie tych podstawowych, dotyczących struktury czy materii, lecz analizujących oddziaływanie protonoterapii na chorobę nowotworową.

Jakie są dalsze perspektywy rozwoju protonoterapii? 

Obecnie trwają badania, których celem jest ocena zysku terapeutycznego z zastosowania protonoterapii w połączeniu z leczeniem systemowym, przede wszystkim chemioterapią. Takie skojarzone leczenie charakteryzuje się znaczną toksycznością wczesną, czyli tą, którą ma miejsce w czasie prowadzonego kursu radioterapii. Nadmierna toksyczność takiego skojarzonego leczenia prowadzi niejednokrotnie do sytuacji, w której pacjent nie otrzymuje zaplanowanej dawki leku, np. cytostatyku, co znacząco obniża efektywność skojarzonego leczenia. Obniżenie wczesnej toksyczności da możliwość podania pełnej dawki cytostatyku w połączeniu z pełną zaplanowaną dawką radioterapii, co powinno przełożyć się na istotną poprawę przeżyć leczonych pacjentów.