Jak zmniejszyć ryzyko kardiotoksyczności po terapii przeciwnowotworowej

Włoska kardiolożka dr Daniela Cardinale jako pierwsza osoba na świecie użyła w 1996 r. w publikacji naukowej pojęcia „kardioonkologia”, odnosząc je do problemów kardiologicznych u chorych na nowotwory. Zaobserwowano bowiem, że wiele leków onkologicznych może prowadzić do powikłań kardiologicznych, także tych odległych. Dlatego zgodnie z pierwszymi wytycznymi w zakresie kardioonkologii, opracowanymi przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, monitorowanie pacjenta onkologicznego z ryzykiem sercowo-naczyniowym (s-n) i kardioprotekcja powinny być prowadzone podczas całej jego ścieżki terapeutycznej, a także przez wiele lat po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego.

Na początek stratyfikacja zagrożenia toksycznością sercowo-naczyniową

W swoim wystąpieniu dr Cardinale skupiła się na prowadzeniu monitoringu i prewencji podczas leczenia przeciwnowotworowego, przytaczając przykład 63-letniej pacjentki z HER2-negatywnym rakiem piersi. U kobiety na podstawie wywiadu stwierdzono występowanie czterech czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, tj.: palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię i nadwagę. Postępowanie obejmowało: mastektomię, 4 cykle chemioterapii z zastosowaniem epirubicyny (90 mg/m2) i cyklofosfamidu (600 mg/m2) oraz radioterapię. Pacjentka otrzymała także letrozol 2,5 mg.

Jak wskazała dr Cardinale, u chorego, który rozpoczyna leczenie przeciwnowotworowe, należy w pierwszej kolejności dokonać wyjściowej stratyfikacji ryzyka toksyczności sercowo-naczyniowej. Jest ona kluczowa dla planowania strategii monitoringu oraz kontroli i korekty modyfikowalnych czynników ryzyka s-n. W tym celu wykorzystuje się specjalne formularze, które zostały opracowane przez Asocjację Niewydolności Serca ESC we współpracy z Międzynarodowym Towarzystwem Kardioonkologicznym*.

Istnieje kilka formularzy, pozwalających dokonać stratyfikacji przed zastosowaniem terapii przeciwnowotworowych, w przypadku których wiadomo, że powodują niewydolność serca lub inne poważne toksyczne działanie na układ sercowo-naczyniowy. Są to m.in.: połączenia inhibitorów RAF i MEK, chemioterapia oparta na antracyklinach, terapia skierowana przeciwko receptorowi HER2, inhibitory naczyniowego czynnika wzrostu śródbłonka (VEGF), terapia szpiczaka mnogiego (inhibitory proteasomów i leki immunomodulujące).

W przypadku omawianej pacjentki z rakiem piersi należy wybrać wyjściowy formularz ryzyka sercowo-naczyniowego dla chemioterapii opartej na antracyklinach. Trzeba w nim zaznaczyć, czy u chorej występują:

1. przebyta choroba układu krążenia:

• niewydolność serca,
• kardiomiopatia,
• zawał mięśnia sercowego lub przebyta rewaskularyzacja wieńcowa (PCI lub CABG),
• stabilna dławica piersiowa,
• wyjściowa frakcja wyrzutowa lewej komory — LVEF <50 proc.,
• graniczna frakcja wyrzutowa lewej komory — LVEF 50-54 proc.;

2. biomarkery sercowe:

• podwyższone stężenie troponin,
• podwyższone stężenie BNP lub NT-proBNP;

3. demograficzne i klasyczne sercowo-naczyniowe czynniki ryzyka:

• wiek (65-79 lat lub powyżej 80. r.ż.),
• nadciśnienie tętnicze,
• cukrzyca,
• przewlekła choroba nerek;

4. wcześniej stosowane kardiotoksyczne leki onkologiczne:

• wcześniejsza ekspozycja na antracykliny,
• wcześniejsza chemioterapia bez antracyklin,
• wcześniejsza radioterapia lewej strony klatki piersiowej lub śródpiersia;

5. czynniki ryzyka związane ze stylem życia:

• palenie papierosów obecnie lub w przeszłości,
• nadwaga lub otyłość (BMI >30 kg/m2).

Na podstawie danych z formularza wyróżnia się pacjentów niskiego, pośredniego oraz wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka kardiotoksyczności. Do tej pierwszej grupy zalicza się chorych rozpoczynających leczenie przeciwnowotworowe, którzy są zdrowi kardiologicznie i bez czynników ryzyka. W grupie pośredniego ryzyka znajdują się pacjenci onkologiczni, u których występują choroby współistniejące, takie jak np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, a także ci powyżej 60. roku życia. Natomiast do grupy wysokiego ryzyka należą pacjenci z chorobą sercowo-naczyniową, a bardzo wysokiego ryzyka — chorzy, u których w wywiadzie stwierdzono m.in. niewydolność serca.

Cel: wdrożenie optymalnego leczenia

Przedstawiona przez ekspertkę pacjentka znajduje się w grupie średniego ryzyka. W zależności od tego, do której grupy ryzyka należy chory, podejmuje się odpowiednie działania monitorujące, np. wykonuje się z odpowiednią częstotliwością badanie echokardiograficzne lub oznacza biomarkery sercowe.

Jednocześnie dr Daniela Cardinale zaznaczyła, że poziom ryzyka s-n podczas terapii przeciwnowotworowej może się dynamicznie zmieniać w czasie, a wpływ na to mogą mieć różne zmienne. Dlatego podczas ścieżki terapeutycznej pacjenta konieczny jest ciągły nadzór sercowo-naczyniowy, a jego intensywność należy dostosować do poziomu ryzyka s-n. Wszystko to w celu wdrożenia optymalnego leczenia w przypadku wystąpienia danego powikłania sercowo-naczyniowego. Dopasowana terapia pozwoli zmniejszyć nasilenie powikłania i poprawić rokowanie.

Potrzeba prowadzenia obserwacji odległej

Z kolei dr hab. Sebastian Szmit w swojej części wystąpienia mówił o monitorowaniu pacjentów po zakończonym leczeniu onkologicznym. Dotyczyło to chorych po terapii radykalnej z intencją wyleczenia lub przynajmniej wieloletniej remisji choroby nowotworowej.

– W tej grupie pacjentów możemy spodziewać się późnych toksyczności, w tym kardiotoksyczności związanych z leczeniem. Wyższe ryzyko choroby sercowo-naczyniowej w obserwacji długoterminowej jest związane głównie z zastosowaniem leków z grupy antracyklin oraz radioterapii — tłumaczył ekspert.

Kardioonkolog przedstawił dwa przypadki pacjentów, u których stwierdzono w wywiadzie: nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię i cukrzycę, czyli znaczące czynniki ryzyka chorób serca. Pierwszy pacjent (58 lat), chorujący na chłoniaka, był leczony antracyklinami w dużych dawkach. Po 10 latach od zakończonej terapii wystąpiła u niego niewydolność serca. Drugi chory w wieku 72 lat, z miejscowo zaawansowanym, nieoperacyjnym rakiem płuca, był poddany chemioradioterapii. Poza wymienionymi chorobami dodatkowo cierpiał na otyłość i zespół bezdechu sennego. Leczenie przeciwnowotworowe w ciągu 5 lat spowodowało u niego przyspieszony rozwój miażdżycy naczyń wieńcowych oraz progresję wady zastawkowej, co z kolei wymagało leczenia kardiochirurgicznego.

Ważne regularne badania kontrolne

Specjalista zwrócił uwagę, że w monitorowaniu chorych leczonych radykalnie szczególnie ważny — zgodnie z wytycznymi — jest pierwszy rok po terapii.

– Powikłania bardzo często pojawiają się zaraz po zakończonym leczeniu, zwłaszcza po chemioterapii z wykorzystaniem antracyklin. W przypadku zastosowania wyższych dawek wspomnianych antracyklin już po trzech miesiącach od zakończenia leczenia można się spodziewać pierwszych powikłań kardiologicznych. Z tego względu tak ważne jest regularne wykonywanie badań kontrolnych — stwierdził dr hab. Sebastian Szmit.

Jak dodał, u obu wymienionych przez niego pacjentów kardiotoksyczność nie pojawiła się ani w trakcie leczenia, ani w ciągu pierwszego roku po jego zakończeniu. Odczuli oni jednak długofalowe skutki terapii. W ocenie kardioonkologa, w przypadku drugiego pacjenta kontrola czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych prawdopodobnie nie była optymalna i dlatego tak szybko doszło do progresji miażdżycy oraz wady zastawki po chemioradioterapii.

– Ocena kardiologiczna jest ogromnie ważna zawsze, gdy podczas obserwacji pacjenta pojawią się jakieś niepokojące objawy. Jeżeli one nie występują, to obligatoryjnie należy przeprowadzić badania kontrolne po 5 latach od zakończenia leczenia przeciwnowotworowego — zaznaczył specjalista.

— Po tym czasie na nowo trzeba stratyfikować ryzyko sercowo-naczyniowe, a wszelkie wykryte dysfunkcje — zgodnie z najnowszymi wytycznymi — powinny być optymalnie leczone, w zależności od potrzeby: farmakologicznie lub operacyjnie. W tym drugim przypadku należy dodatkowo bardzo dokładnie ocenić okołooperacyjne ryzyko kardiochirurgiczne, ponieważ u pacjentów po leczeniu onkologicznym zwykle jest ono wyższe.

Monitoring kardiologiczny po leczeniu przeciwnowotworowym zawsze musi być dostosowany do prowadzonego przez onkologa/hematologa typu leczenia. Po antracyklinach częściej jest obserwowana u pacjentów niewydolność serca, a po radioterapii można spodziewać się przyspieszonego rozwoju miażdżycy oraz ewentualnego pogłębienia wad zastawkowych.

– Z najnowszych badań wynika, że dzięki stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego oraz kardioprotekcji możemy w dużym stopniu poprawiać rokowanie tych chorych. Kluczowa jest jednak współpraca kardiologa z onkologiem i hematologiem — tłumaczył dr hab. Sebastian Szmit.

*Baseline cardiovascular risk assessment in cancer patients scheduled to receive cardiotoxic cancer therapies: a position statement and new risk assessment tools from the Cardio-Oncology Study Group of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology in collaboration with the International Cardio-Oncology Society - https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejhf.1920

PRZECZYTAJ TAKŻE: Kardioonkologia: opracowano pierwsze europejskie wytyczne [PTOK 2022]

Nowotwory i choroby serca bardzo często idą w parze