Jak złagodzić stan zapalny nosa, zatok i gardła

Ewa Biernacka. Materiał partnera
opublikowano: 10-12-2020, 14:16

W leczeniu objawowym wirusowych zakażeń dróg oddechowych szczególnie cenne są leki, których skuteczność i bezpieczeństwo działania zostały potwierdzone w badaniach klinicznych. Podczas XVII Konferencji Naukowo-Szkoleniowej „Otorynolaryngologia 2020”, odbywającej się w trybie online, o tradycyjnych metodach postępowania w tych zakażeniach oraz kilku nowszych preparatach mówił specjalista chorób zakaźnych dr hab. n. med. Ernest Kuchar, kierownik Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Wraz z pandemią COVID-19 nowego wymiaru nabrały takie kwestie, jak różnorodność zakażeń wirusowych, ich sezonowość, samoograniczający się naturalny przebieg. Rozszerzenia również wymagały cele leczenia i stosowane od lat leki na udrożnienie nosa czy zmniejszające ilość śluzu.

„Musimy obecnie przestać myśleć utartymi schematami, skupiając się na — jak się nam wydawało — groźniejszych zakażeniach bakteryjnych. W czasie pandemii głównym zagrożeniem stał się nowy koronawirus, dziś jeden z ważniejszych lub wręcz najczęstszy czynnik etiologiczny zakażeń dróg oddechowych, w tym objawów przeziębienia. Pospolitym katarem, kaszlem i gorączką, zwłaszcza gdy towarzyszy im utrata węchu i smaku, może manifestować się COVID-19. Nic zatem dziwnego, że pacjenci z zakażeniami górnych dróg oddechowych chcieliby szybkiego ustąpienia objawów, zapobieżenia progresji choroby i rozwojowi powikłań” — stwierdził dr Ernest Kuchar.

Brak uniwersalnego leku przeciwwirusowego na setki patogenów powodujących zakażenia górnych dróg oddechowych, zdaniem tego specjalisty, czyni kluczowym leczenie objawowe.

Tradycyjne postępowanie objawowe w zakażeniach układu oddechowego

Opublikowane w 2016 r. „Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego” są pomocne w podejmowaniu leczenia przeciwwirusowego. Tradycyjnie w zakażeniach układu oddechowego stosuje się:

  • leczenie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe, przeciwzapalne (np. paracetamol, ibuprofen i inne NLPZ),
  • wziewne steroidy,
  • leki udrażniające nos (ksylometazolina, ipratropium),
  • leki zmniejszające ilość wydzieliny spływającej i drażniącej gardło,
  • leki antyseptyczne na gardło,
  • leki łagodzące kaszel, w tym wykrztuśne,
  • mukolityki upłynniające gęstą i lepką wydzielinę, trudną do odkrztuszenia.

Nie rekomenduje się natomiast leków hamujących sam odruch kaszlowy z powodu niedobrych doświadczeń z ich bezpieczeństwem, zwłaszcza u dzieci.

W przypadku zakażenia SARS-CoV-2 leczenie przyczynowe nie jest regułą, ale dotyczy zazwyczaj jedynie ciężko chorych hospitalizowanych. „Możemy ich leczyć remdesiwirem w warunkach szpitalnych, możemy leczyć chorych na grypę oseltamiwirem, ciężkie powikłania bakteryjne antybiotykami, ale zdecydowaną większość zakażeń dróg oddechowych należy leczyć objawowo” — jest przekonany lekarz zakaźnik.

Infekcje zapalne dróg oddechowych w kształcie piramidy

W celu zobrazowania różnych aspektów infekcji zapalnych dróg oddechowych dr Ernest Kuchar posłużył się schematem piramidy, a nawet kilku. Pierwsza ilustrowała warstwowy układ chorych pod względem ciężkości przebiegu zakażenia: od braku objawów (najczęstsze zakażenie bezobjawowe), przez przebieg objawowy z samoleczeniem (łagodnie chorzy), wymagający interwencji medycznej, następnie potrzebujący hospitalizacji, po ciężki przebieg zakończonym zgonem.

Druga piramida posłużyła do przedstawienia zróżnicowanej etiologii wirusów, odpowiedzialnych za zakażenia dróg oddechowych (rinowirusy, ludzkie koronawirusy, SARS-CoV-2, adenowirusy, RSV, grypa, paragrypa, enterowirusy i in.). Ekspert zaznaczył, że nawet łagodny rinowirus potrafi zabić osobę z wielochorobowością lub tzw. peselozą (od numeru PESEL, oznaczającego w tym wypadku zaawansowany wiek jako czynnik wysokiego ryzyka). I odwrotnie — nowy koronawirus może przebiegać bezobjawowo, choć będąc wirusem bardziej zjadliwym, znacznie częściej wywoła zakażenia o ciężkim przebiegu w porównaniu np. z rinowirusem.

Ostatnia piramida dotyczyła ciężkości przebiegu klinicznego COVID-19. Około 80 proc. to zakażenia łagodne, 14-15 proc. chorych wymaga hospitalizacji i podania tlenu, ewentualnie tlenu o wysokim przepływie, a 5 proc. to osoby krytycznie chore, wymagające pobytu na oddziale intensywnej terapii i podłączenia do respiratora. Najgroźniejsze powikłania i zgony występują w tej ostatniej grupie (szczyt piramidy).

Rozwój infekcji w sezonie

Zakażenia układu oddechowego są najczęstszymi ostrymi problemami zdrowotnymi, z jakimi w sezonie jesienno-zimowym mają do czynienia pediatrzy i lekarze rodzinni. Z badań epidemicznych wynika, że dorośli i starsze dzieci przechodzą średnio 2-4 przeziębień rocznie, a małe dzieci od 6 do nawet 12.

Pierwszym sezonowym wirusem, który przed erą obecnej pandemii wywoływał corocznie zakażenia układu oddechowego, jest rinowirus. Jedno dziecko zaziębione w klasie — w pomieszczeniu zamkniętym, źle wentylowanym — szybko zaraża inne. Z kolei początek roku akademickiego zbiega się z sezonem wirusa paragrypy, wywołującym objawy rzekomogrypowe, ale też np. podgłośniowe zapalenie krtani, przebiegające z dusznością wdechową i szczekającym kaszlem.

Pod koniec października i na początku listopada zwykle pojawia się kolejny wirus — RS, kojarzący się z zapaleniem oskrzelików małych dzieci w pierwszych dwóch latach życia, jednak groźny także dla osób starszych. Po wymienionych patogenach aktywny staje się wirus grypy, który dominuje w pierwszych trzech miesiącach nowego roku. Obecnie do listy dołączył nowy koronawirus.

Wymiar pandemiczny

Do 24 listopada odnotowano w Polsce ponad 909 tys. zakażeń oraz ponad 14 300 zgonów z powodu SARS-CoV-2. Na przełomie września i października doszło do drugiej fali pandemii. Na przykład w Krakowie prawie 95 proc. wykonanych testów w kierunku COVID-19 daje wynik dodatni, co oznacza, że patogen ten stał się jednym z najważniejszych czynników zakażeń układu oddechowego.

„Dawka zakażająca koronawirusa jest duża. Dla porównania: w grypie to 10 wirusów, w HSV-2 (wirus opryszczki Herpes simplex) — 10 tys., tymczasem dawkę potrzebną do zakażenia nowym koronawirusem ocenia się na 100 tys. do 1 mln wirusów, które muszą dostać się poprzez śluzówki do naszego organizmu. Najnowsze dane z badań japońskich wskazują, że prawdopodobieństwo zakażenia SARS-CoV-2 w pomieszczeniu zamkniętym w porównaniu z otwartą przestrzenią jest około 19 razy większe. Stwierdzono, że sześć z siedmiu przypadków zakażeń przez osoby wyjątkowo zaraźliwe nastąpiło w przestrzeni zamkniętej. Z kolei badania szwedzkie dowiodły, że największe stężenie tego patogenu jest np. w taksówkach, a taksówkarze, poza pracownikami ochrony zdrowia, są najbardziej narażeni na ryzyko zakażenia”.

Miejsca, w których jest największe ryzyko zakażenia

Druga fala pandemii jest związana z nadejściem chłodów i coraz częstszym przebywaniem ludzi w przestrzeniach zamkniętych, gdzie występuje większe stężenie patogenu i łatwiej o zakażenie. Dotyczy to oczywiście wszystkich wirusów, przez co powstaje efekt nakładania się infekcji, zbliżonych objawów, wzrostu lęków pacjentów i wątpliwości diagnostycznych lekarzy.

Dr Ernest Kuchar, dr Wojciech Feleszko i dr Ziemowit Strzelczyk przeprowadzili badanie ankietowe na reprezentatywnej grupie populacji, sprawdzając wpływ przestrzegania zasad higieny, towarzyszących pandemii, na prewencję innych zakażeń wirusowych i bakteryjnych.

„Z analizowanych danych wynika, że aktualnie zmniejszyła się w Polsce liczba sezonowych zakażeń układu oddechowego (przenoszonych tą samą drogą co SARS-CoV-2) na skutek działań higienicznych: częstszego mycia rąk, utrzymywania dystansu społecznego i noszenia maseczek. Miejscami obarczonymi największym ryzykiem zakażenia (zdaniem respondentów) okazały się: komunikacja miejska, uroczystości rodzinne (wesela, pogrzeby), przychodnie zdrowia i szpitale oraz duże sklepy” — streścił wyniki badania dr Ernest Kuchar.

Utrudniony dostęp do lekarzy, spowodowany pandemią, nie zawsze satysfakcjonujące teleporady doprowadziły do upowszechnienia się w społeczeństwie tendencji do samoleczenia, przez co wzrosło znaczenie leków OTC.

Potrzeba udrożnienia nosa

Cechy kliniczne zakażeń wirusowych są wspólne: zajęcie całych górnych dróg oddechowych, w tym nosa i gardła. Unikatowe dla tych zakażeń jest zapalenie spojówek lub krtani (chrypka). Gorączka, jeśli występuje, pojawia się nagle i trwa 3-4 dni. Na tym tle COVID-19 i grypa to choroby o cięższym przebiegu i z dłużej utrzymującą się gorączką.

W chorobie przeziębieniowej wirusy dostają się do nosa, a mnożą w nosogardle i dolnych drogach oddechowych. Normalnie nos i zatoki produkują około 1 litra wydzieliny, która spływa, nawilżając drogi oddechowe. W trakcie zakażenia pojawiają się litry wydzieliny, które spływają, drażniąc gardło i krtań, co powoduje kaszel. Pożądane zatem staje się ograniczenie ilości tej wydzieliny.

W przebiegu COVID-19 osoby zakażone i prezentujące objawy są bardziej zaraźliwe niż osoby zakażone w sposób bezobjawowy. Osoba z objawami kaszle i kicha, produkując aerozol z wydzielin swoich dróg oddechowych zawierających wirusy. Zmniejszenie ilości spływającej wydzieliny może ograniczyć nie tylko podrażnienie gardła, ale też zaraźliwość dla otoczenia, w tym lekarza.

Działanie „starych” leków udrożniających nos niekoniecznie podąża za fizjologią. Popularna ksylometazolina wprawdzie pomaga zmniejszyć uczucie blokady nosa, ale kosztem upośledzenia transportu rzęskowego.

„Po zbadaniu transportu śluzowo-rzęskowego ludzkiego nosa za pomocą bardzo małych cząstek żywicy znaczonych radioaktywnym izotopem chromu 51Cr okazało się, że ksylometazolina w postaci aerozolu do nosa znacznie zmniejsza ten transport. Znaleziono rozwiązanie: dodano do niej 5-procentowy deksopantenol, który istotnie zmniejsza zarówno jej toksyczne działanie, jak też chlorku benzalkonium (innego składnika podobnych leków) na wzrost komórek i częstości rytmu rzęskowego” — wskazał dr Ernest Kuchar.

Połączenie ksylometazoliny z deksopantenolem w jednym preparacie daje efekty terapeutyczne w postaci udrożnienia nosa bez upośledzenia ruchu rzęsek i transportu śluzówkowo-rzęskowego.

„Lek ten, korzystając z synergii ksylometazoliny i deksopantenolu, jest o wiele skuteczniejszy i bezpieczniejszy od swoich odpowiedników bez pantenolu” — zaznaczył dr Kuchar.

Konsekwencje zalegającego śluzu

Ostre zapalenie nosa i zatok przynosowych jest zazwyczaj następstwem czy powikłaniem przeziębienia, czyli zakażenia wirusowego górnych dróg oddechowych. Badania na temat etiologii tego zapalenia wskazują, że najpierw atakują wirusy, a ewentualnie po około 10 dniach, jeśli objawy nie ustępują, dochodzą do głosu bakterie tlenowe, zaś po trzech miesiącach dominują drobnoustroje beztlenowe. Podstawowe znaczenie ma zatem leczenie łagodzące objawy: im mniej wydzieliny, kaszlu i kataru, tym lepsze samopoczucie chorego i mniejsza zaraźliwość.

„We wszystkich zakażeniach układu oddechowego ogromne znaczenie ma »błędne koło śluzu« — tłumaczy dr Kuchar — polegające na tym, że zastój śluzu sam w sobie jest czynnikiem patogenetycznym, nasilającym stan zapalny. Upośledzenie drożności dróg oddechowych przez zalegający śluz prowadzi do niedotlenienia komórek, ich martwicy i nasilenia stanu zapalnego. Dlatego jednym z najważniejszych celów leczenia wszystkich zakażeń dróg oddechowych jest rozrzedzenie gęstego śluzu i ewakuowanie go z zatok lub oskrzeli”.

Śluz fizjologicznie ma formę długich cząsteczek, jednak pod wpływem stanu zapalnego tworzą się między nimi mostki dwusiarczkowe. „Ponadto neutrofile, komórki wielojądrzaste obumierają. Ich jądra zawierają dużo DNA, które po rozpadzie komórki tworzy długie włókna, dodatkowo zwiększające gęstość i lepkość zalegającego śluzu” — wyjaśnia specjalista.

Substancją skutecznie przeciwdziałającą rozwojowi procesu zapalnego, a dodatkowo rozrzedzającą śluz i działającą przeciwdrobnoustrojowo okazał się główny składnik olejku eterycznego z eukaliptusa: 1,8-cyneol.

„Mamy mocne dowody, że ta naturalna substancja hamuje nadmierne wydzielanie śluzu w drogach oddechowych. Potwierdzają to badania prof. Władimira Szuchowa, który dowiódł, że cyneol zmniejsza ekspresję genu mucyny MUC2, co prowadzi do zmniejszenia wytwarzania śluzu” — wyjaśnił dr Kuchar.

Cynelol wykazuje silne działanie przeciwzapalne

W 2013 r. udowodniono w badaniach klinicznych z randomizacją i podwójnie ślepą próbą, kontrolowaną placebo (prof. Juergen Fischer i wsp.) z udziałem 242 pacjentów, że cyneol znamiennie zmniejsza częstość napadów kaszlu.

„W badaniach przedklinicznych i klinicznych prof. Uwe R. Juergens i wsp. z Uniwersytetu w Bonn w 2004 r. określili działanie przeciwzapalne 1,8-cyneolu w teście polegającym na hamowaniu produkcji cytokin prozapalnych po stymulacji ludzkich limfocytów i monocytów przez PLS. Wyniki charakteryzują 1,8-cyneol jako silnego inhibitora takich cytokin, jak: TNF-alfa, IL-1beta, IL-6 oraz IL-8. Cyneol hamuje też wydzielanie leukotrienu D4 (jeden z leukotrienów, odpowiadających za skurcz mięśni gładkich, co powoduje zwężenie oskrzeli np. w astmie) i tromboksanu B2 (TXB2)” — precyzował dr Kuchar.

To kolejny dowód na działanie 1,8-cyneolu w drogach oddechowych przez zahamowanie wytwarzania cytokin, co ogranicza także nadmierne wydzielanie śluzu. Wskazuje to na możliwość zastosowania preparatu w przewlekłym leczeniu przeciwzapalnym w celu opanowania zaostrzeń astmy i przewlekłego zapalenia zatok przynosowych. „Co więcej, podawanie cyneolu umożliwiło zmniejszenie dawki steroidu o 36 proc. u pacjentów przyjmujących go z powodu astmy, co dowodzi relatywnie silnego działania przeciwzapalnego” — dodał specjalista.

Ulga już po czterech dniach

W badaniu porównawczym cyneolu z ambroksolem (skuteczny lek o działaniu mukolitycznym) okazało się, że cyneol dzięki działaniu przeciwzapalnemu i rozrzedzającemu śluz skutecznie stymuluje klirens śluzowo-rzęskowy i znacząco łagodzi objawy ostrego zapalenia zatok już po czterech dniach.

„Badania kliniczne chorych na ostre niebakteryjne zapalenie zatok przynosowych dowiodły, że cyneol łagodzi przebieg choroby w porównaniu z placebo, szybko zmniejsza objawy zapalenia zatok, działając przeciwzapalnie. Stymulując klirens śluzowo-rzęskowy i rozrzedzając wydzielinę oraz ułatwiając jej wydalanie, cyneol przerywa patogenetyczną kaskadę rozwoju przewlekłego zapalenia zatok już na wstępnym etapie, co sprawia, że efekty terapeutyczne są szybkie” — mówi dr Ernest Kuchar.

W europejskich wytycznych dotyczących leczenia zatok przynosowych (EPOS 2020) cyneol jest wymieniony jako skuteczny lek wśród jedynie kilku innych farmaceutyków pochodzenia roślinnego. Podkreśla się jego bezpieczeństwo stosowania oraz brak interakcji z innymi lekami.

Wirusy atakują gardło 9 razy częściej niż bakterie

W czasach przed pandemią ból gardła był przyczyną co piątej konsultacji lekarskiej. Zapalenie i ból gardła towarzyszą chorobie przeziębieniowej wywołanej przez liczne wirusy, w tym: rinowirusy, ludzkie koronawirusy (przed pandemią odpowiadały za ok. 15 proc. przeziębień), adenowirusy (mogą się utrzymywać nawet dwa miesiące), wirus RS. Występują też z zakażeniem wirusem opryszczki Herpes simplex, które także może dotyczyć gardła.

Wśród bakterii atakujących gardło dominuje paciorkowiec, wywołujący 5-10 proc. ostrych zapaleń u dorosłych i 8-15 proc. u dzieci. Praktycznie rzecz biorąc, wirusy w stosunku do bakterii prowadzą 9:1, wobec tego jedynie co dziesiąty pacjent z ostrym zapaleniem gardła potencjalnie wymaga antybiotykoterapii.

„Takie objawy, jak katar, czerwone łuki podniebienne, ból, chrypka, zapalenie spojówek czy zmiany na śluzówkach (nadżerki, pęcherzyki) silnie przemawiają za wirusową etiologią zapalenia gardła. Podczas pandemii pojawiły się problemy w podejściu do ostrego zapalenia gardła, związane z bezpieczeństwem zarówno lekarza, jak i pacjenta, skoro SARS-CoV-2 stał się częstym czynnikiem etiologicznym tej choroby” — zaznaczył specjalista.

Antyseptyczna oktenidyna

Wirus SARS-CoV-2 bowiem bardzo silnie replikuje w gardle. W jednym wymazie stwierdza się 7 x 108 kopii RNA wirusa, czyli 7 x 100 mln, a dawka zakażająca to ok. miliona cząsteczek patogenu.

By uniknąć ryzyka pomyłki diagnostycznej, zwłaszcza w dobie teleporad, wystarczy — jak sugeruje dr hab. Kuchar — odróżnić zapalenie wirusowe od ciężkiej bakteryjnej anginy, wymagającej podania antybiotyku. Jednocześnie w każdym rodzaju ostrego zapalenia gardła można zastosować leczenie objawowe.

„Jeśli użyjemy miejscowo leku o działaniu antyseptycznym, przyniesie skutek także w zakażeniach bakteryjnych. Leczenie ostrego zapalenia gardła w czasie pandemii COVID-19 powinno być uniwersalne: każdemu pomoże odpoczynek, przyjmowanie dużej ilości płynów, obniżanie gorączki, a w razie potrzeby — płukanie gardła oraz preparaty do ssania o miejscowym działaniu antyseptycznym” — zaleca lekarz.

Nowoczesnym lekiem, wydawanym na receptę, jest oktenidyna — relatywnie nowy związek dezynfekujący — mająca silne i szerokie spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego przy względnie niskiej cytotoksyczności. Oktenidyna jako związek powierzchniowo czynny uszkadza błonę komórkową bakterii, prowadząc do wycieku cytoplazmy i śmierci drobnoustroju.

„Mechanizm działania środków powierzchniowo czynnych antyseptycznych, takich jak oktenidyna, jest inny niż antybiotyków. Lek nie wchodzi do komórki, nie indukuje oporności i nie wchłania się. Oktenidyna jest bakteriobójcza wobec bakterii Gram (+), w tym paciorkowców, gronkowców złocistych; bakterii Gram (-), takich jak Pseudomonas aeruginosa, Chlamydia, Mycoplasma, jak też grzybów. Jest także wirusobójcza w stosunku do wirusów otoczkowych, jak np. HSV i SARS-CoV-2 (sic!), ponieważ jeżeli substancja czynna działa na jeden wirus otoczkowy, np. na wirusa opryszczki, to znaczy, że działa na wszystkie wirusy otoczkowe” — tłumaczył dr Ernest Kuchar.

Pod wpływem oktenidyny wirusy tracą zdolność zakażania. Wprawdzie nie wchodzi ona do komórek, ale najwięcej nowego koronawirusa jest w ślinie i tam wykazuje ona swoje wirusobójcze działanie. „Przy czym działanie przeciwdrobnoustrojowe obserwowane jest w niższych stężeniach niż w przypadku pozostałych antyseptyków stosowanych w zapaleniu gardła. Stężenie oktenidyny wymagane do zabicia gronkowca wynosi 10 mg na 1 litr. W przypadku popularnego antyseptyku chloroheksydyny to jest 2000 mg/l, czyli 200 razy więcej, a dla triklosanu — 250 mg/l, czyli 25 razy tyle” — zwraca uwagę specjalista chorób zakaźnych.

Właściwości oktenidyny zostały potwierdzone Normą Europejską. Oktenidyna eradykuje biofilm wytworzony przez Staphylococcus aureus już po 1 minucie (w badaniu metodą BOAT), po dłuższej ekspozycji jest w stanie wyeliminować także 100 proc. Pseudomonas aeruginosa. Środek ma także działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. W badaniu z randomizacją 740 pacjentów z ostrym zapaleniem gardła wykazano, że ta substancja działa przeciwzapalnie i w ten sposób łagodzi dolegliwości chorego.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.