Jak zarządzać terapią w NDRP w dobie COVID-19

Rozmawiała Monika Rachtan
opublikowano: 02-06-2021, 08:45

„Epidemia nie może spowodować, że będziemy odradzali jakąkolwiek metodę leczenia u chorych na raka płuca” — mówią eksperci. Rozwiązania zalecone przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej i potwierdzone przez Ministerstwo Zdrowia pozwalają tak zarządzać terapią, aby móc kontynuować leczenie także u chorych, którzy przechodzą zakażenie COVID-19. O możliwościach leczenia zaawansowanego raka płuca w dobie pandemii rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Pawłem Krawczykiem oraz dr. n. med. Tomaszem Jankowskim.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med. Paweł Krawczyk jest lekarzem i diagnostą, specjalistą w dziedzinie laboratoryjnej genetyki medycznej i laboratoryjnej immunologii medycznej, kierownikiem Pracowni Immunologii i Genetyki Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

O KIM MOWA
O KIM MOWA

Dr n. med. Tomasz Jankowski jest specjalistą w dziedzinie onkologii klinicznej i radioterapii onkologicznej z Pracowni Immunologii i Genetyki Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Jakie możliwości leczenia mają obecnie w Polsce chorzy w IV stopniu zaawansowania raka płuca?

Paweł Krawczyk (P.K.): Jeśli chodzi o możliwości terapeutyczne chorych w IV stopniu zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) w Polsce, to ich sytuacja uległa radykalnej poprawie od 1 stycznia 2021 r. Nareszcie mamy do dyspozycji niemal wszystkie metody leczenia, dostępne lekarzom w krajach zachodnich. Wraz z wprowadzonymi zmianami w programie lekowym udało się wypełnić olbrzymią lukę terapeutyczną w postaci immunoterapii w pierwszej linii leczenia.

Do niedawna mogliśmy stosować immunoterapię u chorych, jeśli ekspresja białka PDL-1 na komórkach nowotworowych była na poziomie powyżej 50 proc. Taka grupa stanowiła ok. 25 proc. naszych pacjentów. Brakowało nam natomiast refundacji chemioimmunoterapii, czyli skojarzenia terapii pembrolizumabem z chemioterapią w pierwszej linii leczenia dla chorych z ekspresją PDL-1 na mniej niż 50 proc. komórek nowotworowych. Od 1 stycznia 2021 r. sytuacja tych chorych uległa poprawie, możemy zatem powiedzieć, że dysponujemy obecnie szerokim wachlarzem możliwości terapeutycznych, które pozwalają nam stosować leczenie personalizowane.

Od stycznia w programie lekowym pojawiła się jeszcze jedna opcja leczenia wykorzystująca immunoterapię w postaci terapii konsolidującej (podtrzymującej) po skutecznej jednoczasowej chemioradioterapii. W Polsce mamy również możliwość leczenia ukierunkowanego molekularnie. Kwalifikowani są do niego pacjenci z potwierdzoną mutacją w genie EGFR, ALK, rearanżacją genu ROS-1. Jest to grupa chorych, która zdecydowanie nie powinna być poddawana immunoterapii, ale otrzymywać leczenie personalizowane w postaci terapii celowanej. Sumarycznie możemy przyjąć, że terapie celowane dla pacjentów z rakiem gruczołowym adresują potrzeby ok. 20 proc. naszych chorych. Leczenie celowane ma największą skuteczność, jeśli jest zastosowane w I linii, a błędem w sztuce będzie nieoznaczenie czynników predykcyjnych i przesunięcie terapii personalizowanej do II linii.

Czy zatem w Polsce są dostępne wszystkie terapie dla chorych na NDRP, stosowane w Europie Zachodniej?

P.K.: Nie można powiedzieć, że w Polsce są dostępne wszystkie terapie dla chorych na NDRP, zarejestrowane na terenie Unii Europejskiej. W krajach Europy Zachodniej są także terapie dla chorych, u których zdiagnozowano mutacje w genie MET, rearanżacje w genie RET, rearanżacje w genach NTRK 1, 2, 3. Leczenie celowane w tym przypadku jest kierowane do małych grup pacjentów, zazwyczaj stanowią oni ok. 1-2 proc. wszystkich chorych. Należy jednak pamiętać, że są to chorzy, którzy mają szansę na odniesienie spektakularnej korzyści z leczenia ukierunkowanego molekularnie. W Polsce te leki nie są, niestety, refundowane, podobnie jak kolejne generacje inhibitorów ROS-1 czy inhibitorów ALK.

Aby chorzy mogli być zakwalifikowani do leczenia w programie lekowym, muszą być w dobrym stanie ogólnym. Również kontynuacja leczenia jest od tego uzależniona. W jaki sposób należy zatem zarządzać terapią, aby dać choremu możliwość udziału w programie lekowym?

Tomasz Jankowski (T.J.): Jednym z podstawowych kryteriów włączenia pacjenta do leczenia w programie lekowym, zwłaszcza z zastosowaniem immunoterapii, jest stan ogólny chorego. Przyjmuje się, że stan sprawności pacjenta powinien być oceniany na 0-1 w skali ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). Do leczenia kwalifikujemy pacjentów w stanie dobrym i bardzo dobrym. Jest to o tyle istotne, ponieważ wszystkie badania kliniczne, szczególnie dotyczące immunoterapii w raku płuca, zostały przeprowadzone z udziałem chorych w dobrym lub bardzo dobrym stanie ogólnej sprawności. Z tych badań, ale też własnych doświadczeń wiemy, że właśnie ta grupa chorych odnosi istotne klinicznie korzyści z takiego leczenia. W przypadku terapii celowanych kryteria kwalifikacji do programów lekowych pozwalają na włączanie pacjentów w stopniu 2 według stali ECOG. Dopuszczalne jest zgłaszanie przez tych pacjentów większych dolegliwości niż w przypadku kwalifikowania do immunoterapii.

Stan ogólnej sprawności pacjenta jest bardzo istotnym czynnikiem, decydującym o możliwości podjęcia leczenia u chorego na raka płuca. Aby utrzymać zarówno ten dobry stan ogólny, jak i korzyści kliniczne z zastosowanej immunoterapii czy terapii celowanych w raku płuca, ale także w innych nowotworach, powinniśmy pamiętać o podstawowych zasadach dotyczących prowadzenia terapii. Bardzo ważne jest utrzymanie reżimu leczenia: pacjent musi otrzymać lek w odpowiednim czasie, w określonych terminach. Pewnym ułatwieniem w zarządzaniu terapią może być stosowanie niektórych leków, np. z grupy immunoterapii, w dawkach co 4 lub co 6 tygodni zamiast co 2 czy co 3 tygodnie. Takie możliwości stwarza stosowanie niwolumabu w poszczególnych wskazaniach oraz pembrolizumabu w monoterapii u chorych na raka płuca. Wydaje się to szczególnie istotne w dobie pandemii COVID-19, podczas której nadmierne narażanie pacjenta na kontakt ze służbą zdrowia może stanowić dla niego zagrożenie epidemiczne, ale także powodować strach czy dyskomfort.

Stosując terapię, powinniśmy także pamiętać o odpowiednim monitorowaniu pacjenta, które pozwala na ocenę skuteczności leczenia. W tym celu konieczne jest wykonywanie określonych badań w wyznaczonych w programie lekowym odstępach czasu. Wprowadzane przez Ministerstwo Zdrowia rozporządzenia na czas pandemii COVID-19 pozwalają na pewne przesunięcia tych terminów, ja jestem jednak zwolennikiem wykonywania badań co 3 miesiące, aby mieć pełny wgląd w sytuację kliniczną pacjenta.

Jeśli chodzi o możliwość utrzymania terapii u pacjenta leczonego w programie lekowym, to bardzo ważnym aspektem jest tu zarządzanie toksycznością terapii. Jest to szczególnie istotne w przypadku immunoterapii, która charakteryzuje się zupełnie inną toksycznością immunologiczną, niż ta, którą znamy z leczenia celowanego czy cytostatycznego. W przypadku immunoterapii musimy pamiętać o monitorowaniu zarówno objawów podmiotowych, jak i tych, które mogą pojawić się w badaniach laboratoryjnych czy wynikach badań obrazowych, właśnie w zakresie ewentualnych toksyczności. Bardzo ważne jest tu wczesne rozpoznanie toksyczności immunologicznej, które pozwala na szybkie wprowadzenie leczenia i umożliwienie kontynuacji terapii przeciwnowotworowej. Niezwykle istotna jest także edukacja pacjenta oraz jego rodziny na temat toksyczności. Pacjent musi wiedzieć, na co należy zwracać uwagę właśnie w zakresie występowania działań niepożądanych terapii.

Czy immunoterapię można bezpiecznie stosować u pacjentów z rakiem płuca w czasie pandemii COVID-19?

P.K.: Epidemia nie może spowodować, że będziemy odradzali jakąkolwiek metodę leczenia u chorych na raka płuca. To, że niektóre leki możemy podawać rzadziej, np. pembrolizumab — zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego — co 6 tygodni, jest dopuszczalne. Musimy jednak pamiętać, że nasi chorzy bez odpowiedniego leczenia żyliby od 6 do 8 miesięcy.

Inaczej sytuacja wygląda w przypadku pacjentów, którzy są leczeni przeciwnowotworowo i w czasie prowadzenia terapii zarażają się wirusem SARS-CoV-2. Tu pojawiają się większe problemy. Częstość zapadania na COVID-19 w grupie pacjentów onkologicznych jest porównywalna do częstości występowania choroby w ogólnej populacji. W ostatnich miesiącach, gdy przechodziliśmy III falę pandemii, na COVID-19 chorowało 10 na 100 naszych chorych na raka płuca. W ogólnej populacji obserwowaliśmy podobny poziom zachorowań.

Jakie są więc zasady prowadzenia terapii onkologicznej u chorych na raka płuca, zakażonych SARS-CoV-2?

Zastanawiając się, jak postępować z osobami, u których obie choroby występują jednocześnie, należy przypomnieć, że mamy 3 grupy chorych na raka płuca, leczonych różnymi terapiami. Jedną z tych grup tworzą pacjenci otrzymujący immunoterapię. Ta metoda ma za zadanie zwiększyć aktywność układu immunologicznego po to, aby wyeliminował on komórki nowotworowe. Teoretycznie większa aktywność układu immunologicznego może sprzyjać temu, aby bronił się on przed wirusem SARS-CoV-2. Z praktycznego punktu widzenia boimy się jednak innej sytuacji. Aktywacja układu immunologicznego powoduje m.in. śródmiąższowe zapalenie płuc, które immunologicznie do złudzenia przypomina zapalenia płuc wywoływane zakażeniem wirusem SARS-CoV-2.

W przypadku śródmiąższowego zapalenia płuc obserwuje się burzę cytokinową, nadmierne wytwarzanie innych czynników immunomodulujących, nacieki z komórek immunologicznych w obrębie pęcherzyków płucnych. Jeśli więc chodzi o immunoterapię, boimy się powikłań spowodowanych nadmierną aktywacją układu immunologicznego i ciężkiego przebiegu COVID-19. Nasze doświadczenia pokazują jednak, że pacjenci, którzy byli leczeni immunoterapią i zachorowali na COVID-19, przechodzą chorobę dość łagodnie. Po przerwie w immunoterapii, po powrocie parametrów stanu zapalnego do normy, kontynuujemy u tych chorych terapię przeciwnowotworową.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Kolejną grupę stanowią chorzy poddawani terapiom ukierunkowanym molekularnie. W tym wypadku problem nakładania się zakażenia COVID-19 i leczenia przeciwnowotworowego jest mniejszy. Oczywiście, nowotwór zawsze powoduje obniżenie odporności, zatem teoretycznie w przypadku pacjentów onkologicznych występuje większe ryzyko zakażenia wirusem SARS-CoV-2. Natomiast terapie ukierunkowane molekularnie nie ingerują w funkcje ludzkiego szpiku, a w stosunkowo niewielkim stopniu mają wpływ na funkcjonowanie układu immunologicznego.

Zatem ich stosowanie nie powinno zwiększać ryzyka zachorowania na COVID-19. Nasze doświadczenia pokazują, że u chorych, u których stosowaliśmy terapie ukierunkowane molekularnie, udawało się po ustąpieniu infekcji SARS-CoV-2, wrócić do leczenia przeciwnowotworowego lub kontynuować je w czasie zakażenia. W tej grupie także nie obserwowaliśmy poważniejszych powikłań związanych z zakażeniem koronawirusem.

Najtrudniejszą grupę pacjentów stanowią chorzy poddawani chemioterapii. Leczenie cytostatyczne znacząco obniża ich odporność, w związku z czym rośnie ryzyko zakażenia SARS-CoV-2. A przebieg zakażenia w przypadku pacjentów z tak niską odpornością może być bardzo gwałtowny. W naszej klinice mieliśmy kilka przypadków zachorowań na COVID-19 u pacjentów leczonych cytostatycznie. U niektórych przebieg infekcji nie był dramatyczny, ale u jednego chorego, będącego w trakcie chemioterapii z powodu raka drobnokomórkowego, doszło do zgonu.

Zatem pacjenci poddawani chemioterapii, szczególnie nieszczepieni, muszą ograniczyć wszelkie kontakty z innymi ludźmi do niezbędnego minimum. Ale jeszcze raz podkreślam: nie można powiedzieć, że w dobie pandemii COVID-19 nie dopuszcza się stosowania u pacjenta leczenia przeciwnowotworowego. Takie postępowanie z pewnością w niedalekiej przyszłości zabije chorego.

Czy pacjenci onkologiczni, w tym chorzy na raka płuca, chętnie szczepią się przeciwko COVID-19?

P.K.: W naszej klinice prowadzone są badania dotyczące szczepień przeciwko COVID-19 w grupie pacjentów onkologicznych. Ich wyniki pokazują, że dotychczas zaszczepiło się około 90 proc. naszych pacjentów. Jest to bardzo dobra informacja, a my mamy nadzieję, że nasza populacja chorych onkologicznych będzie dobrze chroniona przed zakażeniem SARS-CoV-2.

W swojej praktyce zajmował się pan doktor pacjentem chorym na COVID-19 w czasie leczenia onkologicznego. Jak to zakażenie przebiegało u tego chorego?

T.J.: Zakażenia COVID-19 u pacjentów w przebiegu leczenia lekami celowanymi bądź immunoterapią w raku płuca bardzo często przebiegają bezobjawowo. Zazwyczaj pacjenci dowiadują się o tym zakażeniu w momencie zgłaszania się do szpitala na kolejny cykl leczenia, podczas testów przesiewowych przed przyjęciem na oddział. W przypadku osób poddawanych immunoterapii, po wykryciu zakażenia SARS-CoV-2, przesuwamy termin podania leku na czas po ustąpieniu zakażenia. Jeśli chodzi o terapie celowane, to pojawiały się informacje (dotyczące głównie ozymertynibu), że w czasie zakażenia powinno się przerwać ich stosowanie. Najnowsze zalecenia wskazują jednak, że pacjent powinien kontynuować terapię celowaną przez cały czas trwania zakażenia COVID-19, jeśli nie ma przesłanek medycznych, aby to leczenie przerwać. Taką przesłanką może być złe samopoczucie pacjenta lub ciężki przebieg COVID-19.

U pacjentów, którzy przebyli zakażenie COVID-19, zazwyczaj nie ma żadnego problemu z kontynuowaniem immunoterapii. Jak wspominałem, chorzy ci zwykle lekko przechodzą zakażenie koronawirusem, a choroba nie pozostawia po sobie żadnych powikłań ani nieprawidłowości w wynikach badań obrazowych. W swojej praktyce zajmowałem się pacjentem otrzymującym pembrolizumab w monoterapii w I linii leczenia raka płuca, zakażonym COVID-19. Po przebyciu infekcji zgłosił się on do szpitala w celu przyjęcia kolejnej dawki pembrolizumabu. Podczas pobytu w szpitalu u pacjenta stwierdzono niewielką odmę opłucnową, a także stan zapalny płuca. Był on leczony tylko zachowawczo, nie wymagał interwencji chirurgicznej. Często pojawiające się stany zapalne, praktycznie przed każdym cyklem chemioterapii, mogły jednak spowodować u tego pacjenta gorszą odpowiedź na immunoterapię i szybszą progresję choroby. Pacjent, o którym opowiadam, przy kolejnym badaniu tomograficznym wykazywał cechy progresji choroby w klatce piersiowej.

U pacjentów, którzy przebyli COVID-19, a są w trakcie immunoterapii czy terapii celowanych, przy najbliższej tomografii komputerowej, wykonywanej w celu monitorowania leczenia onkologicznego, mogą pojawiać się nowe zmiany, imitujące progresję nowotworową. Są to jednak często zmiany pozapalne czy poinfekcyjne, spowodowane infekcją COVID-19. Dlatego niezwykle istotne jest, aby lekarze dokładnie oglądali zdjęcia tomograficzne pacjentów, skupiając się nad ewentualnymi cechami progresji raka płuca, by nie stwierdzić jej w przypadku, gdy widoczne zmiany spowodowane są przechorowaniem COVID-19.

Dziś nikt nie potrafi odpowiedzieć na pytanie, ile jeszcze będzie trwała pandemia COVID-19 i jak przebiegała w najbliższych miesiącach. Jakie rozwiązania systemowe należy wdrożyć, aby stworzyć możliwość leczenia chorych na raka płuca także w czasie pandemii?

P.K.: Problemem, który obserwujemy w ostatnim czasie w naszej klinice, jest duża liczba pacjentów w wysokich stadiach zaawansowania raka płuca i w złym stanie sprawności. Działająca u nas pracownia bronchoskopowa, która zajmuje się diagnozowaniem osób z podejrzeniem raka płuca, robi to, można powiedzieć, w ostatniej dla nich chwili. Często ci chorzy nie mogą być później w żaden sposób leczeni i umierają, zanim plany terapii zostaną przedstawione. Obecnie wiele przypadków nowotworów płuc jest wykrywanych także przypadkowo, gdy pacjent trafia do szpitala np. z powodu ostrego zespołu wieńcowego. Taki pacjent miał oczywiście wcześniej objawy choroby nowotworowej, które zgłaszał swojemu lekarzowi rodzinnemu, ale ten, podczas teleporady, nie wystawił skierowania na prześwietlenie klatki piersiowej.

Pierwszym problemem do rozwiązania jest działanie teleporad, które nie spełniają swojej funkcji w odniesieniu do chorych onkologicznych. Pacjent onkologiczny, zwłaszcza z podejrzeniem raka płuca, powinien być szybko wytypowany i dostać się do specjalisty w celu wykonania tomografii klatki piersiowej, bronchoskopii oraz badań patomorfologicznych i molekularnych. Pozwolą one postawić kompletne rozpoznanie i zakwalifikować pacjenta do odpowiedniej metody leczenia. W przypadku naszej kliniki omawiany proces w czasie pandemii — już od momentu wizyty u specjalisty — wydłużył się do kilku tygodni. W Polsce są jednak ośrodki pulmonologiczne, które diagnozują chorego onkologicznie nie kilka tygodni, ale kilka miesięcy, co kompletnie przekreśla jakiekolwiek jego możliwości i szanse na skuteczne leczenie.

Kolejny problem, którym należy się zająć, to skrócenie kolejek w szpitalach, gdzie leczy się chorych na nowotwory płuca. W tym momencie oddziały pulmonologiczne są dramatycznie obciążone pacjentami, którzy przebyli COVID-19 i rozwinęli zmiany pocovidowe w płucach. A rak płuca jest nowotworem diagnozowanym właśnie na oddziałach pulmonologicznych. Jeśli więc nie rozwiążemy problemu rehabilitacji pocovidowej i oddziały te będą hospitalizowały pacjentów po przebytej infekcji COVID-19, to kolejki tylko się wydłużą, a dla chorych onkologicznie wciąż będzie brakowało miejsca. To niezwykle palący problem, dlatego istotne jest, aby decydenci jak najszybciej znaleźli jego skuteczne rozwiązanie.

T.J.: Podzielam zdanie prof. Krawczyka i również stwierdzam, że w szpitalach obserwujemy teraz nawał pacjentów z zaawansowanymi zmianami nowotworowymi. Powoli zaczynamy zbierać także żniwo I fali pandemii, gdy wykonywaliśmy dużo mniej bronchoskopii, a diagnostyka w kierunku raka płuca była na długi czas praktycznie wstrzymana. Teraz trafiają do nas pacjenci z dużo większym zaawansowaniem procesu nowotworowego, którzy wymagają leczenia systemowego w ramach programów lekowych czy to immunoterapią, czy chemioimmunoterapią. W związku z tym miejsca, którymi dysponujemy w klinice, bardzo szybko zapełniają się chorymi i rzeczywiście nie mamy możliwości tak szybko, jakbyśmy tego chcieli i jak wymaga tego karta DiLO, kwalifikować ich do leczenia.

Aby zmniejszać kolejki w przypadku pacjentów już zakwalifikowanych do leczenia, możemy — zgodnie z zaleceniem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, potwierdzonym przez Ministerstwo Zdrowia — zwiększać odstęp pomiędzy wydawaniem kolejnych leków celowanych, nawet do trzech miesięcy. Ponadto możemy zwiększać czas pomiędzy kolejnymi kontrolnymi tomografiami oraz zmienić dawkowanie leków, gdy jest to możliwe.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.