Jak zapobiec rozwojowi niewydolności serca

  • Iwona Kazimierska
26-10-2017, 15:05

„Niewydolność serca to problem, przed którym nie uciekniemy. Musimy się z nim zmierzyć i go rozwiązać. Mówiąc o prewencji, mam na myśli kilkanaście milionów polskich pacjentów, którym zagraża ta choroba” — zaznacza prof. dr hab. n. med. Piotr Ponikowski, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Serca Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu oraz Kliniki Kardiologii przy Ośrodku Chorób Serca w 4. Wojskowym Szpitalu we Wrocławiu.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„Tworząc w 2016 r. europejskie wytyczne postępowania w niewydolności serca, napisaliśmy bardzo jasno: niewydolności serca można zapobiegać i można ją skutecznie leczyć. Trzeba tylko wdrożyć do codziennej praktyki wiedzę zdobytą dzięki dużym badaniom klinicznym” — stwierdza prof. Ponikowski, przewodniczący grupie ekspertów, która przygotowała najnowsze wytyczne.

Trzeba dobrze leczyć pacjentów z nadciśnieniem

Prewencja niewydolności serca (NS) powinna być podjęta na wczesnych etapach rozwoju choroby. Pierwszym krokiem jest identyfikacja czynników ryzyka. Trzy najważniejsze to nadciśnienie (NT), otyłość i cukrzyca. W populacji europejskiej najczęstszymi przyczynami NS są choroba niedokrwienna serca (ok. 70 proc. przypadków) i nadciśnienie tętnicze (ok. 60 proc.). Dlatego zapobieganie niewydolności serca to przede wszystkim skuteczne leczenie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i zawałem serca. 

„Od dawna wiadomo, że dobrze lecząc pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, redukujemy ryzyko rozwoju NS. Metaanaliza 17 randomizowanych badań klinicznych sprzed ponad 20 lat pokazała, że prawidłowa kontrola nadciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko niewydolności serca o połowę” — przypomina prof. Ponikowski.

Z kolei analiza danych z badania Framingham wskazuje, że nadciśnienie tętnicze występowało u 91 proc. chorych, u których w trakcie obserwacji rozwinęła się zastoinowa niewydolność serca. Oznacza to trzykrotnie wyższe ryzyko NS w porównaniu z osobami bez nadciśnienia tętniczego.

„Aktualne zalecenia nie wyróżniają żadnego z leków hipotensyjnych. Lek powinien redukować ciśnienie na tyle skutecznie, by równie skutecznie redukował ryzyko NS” — mówi prof. Ponikowski.

Warto redukować ciśnienie centralne

Jedna z nowszych koncepcji dotyczących leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym mówi o tym, że w kontekście powikłań sercowo-naczyniowych należy zwracać uwagę na ciśnienie centralne. Wysokie ciśnienie centralne wraz ze sztywnością naczynia zwiększa ryzyko pęknięcia blaszki miażdżycowej. W wielu badaniach wykazano, iż sztywność naczyń (głównie aorty) jest czynnikiem ryzyka udarów mózgu i niewydolności serca oraz istotnym czynnikiem ryzyka narządowych powikłań nadciśnienia.

Porównanie dwóch beta-adrenolityków — nebiwololu i metoprololu — dowiodło, iż ten pierwszy przez stymulację śródbłonkowego tlenku azotu wpływa na zmniejszenie stresu oksydacyjnego, dzięki czemu skuteczniej redukuje centralne ciśnienie skurczowe i rozkurczowe. Obniżenie ciśnienia centralnego ogranicza przerost mięśnia sercowego, a jak wiadomo, przerost lewej komory, remodeling serca, skutkują większym ryzykiem jego niewydolności. 

Najnowsze europejskie zalecenia postępowania w NT nie określają, jak agresywnie należy obniżać ciśnienie, choć gdy powstawały, znane już były wyniki badania SPRINT. „Jednym z elementów pierwotnego punktu końcowego w tym badaniu, które sprawdzało, do jakich wartości warto obniżyć ciśnienie u pacjentów z NT, było wystąpienie niewydolności serca. W grupie pacjentów, u których redukowano ciśnienie do niższych wartości zaobserwowano zdecydowanie mniej epizodów NS z redukcją ryzyka na poziomie prawie 33 proc.” — przypomina prof. Ponikowski. 

Pierwszy lek przeciwcukrzycowy zmniejszający ryzyko kardiologiczne

Cukrzyca zwiększa ryzyko niewydolności serca. A niewydolność serca zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy poprzez insulinooporność, która jest naturalnym elementem patofizjologii NS. 

Niedawne badanie szwedzkie (2017 r.), uwzględniające nową klasyfikację NS (niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową, z pośrednią frakcją oraz z frakcją upośledzoną), pokazało, że bez względu na rodzaj niewydolności serca, ryzyko zgonu u pacjenta z cukrzycą i NS jest średnio o 50 proc. większe. 

Czym tych pacjentów leczyć? Od kilkunastu lat wiadomo, że leki blokujące układ RAA (renina-angiotensyna-aldosteron) zmniejszają ryzyko rozwoju niewydolności serca u chorych z cukrzycą. Udowodniły to badania z ramiprilem, perindoprilem, lorsartanem i irbesartanem. 

Nowością są inhibitory SGLT2. Badanie EMPA-REG OUTCOME z empagliflozyną pokazało, że ten lek przeciwcukrzycowy nie tylko obniża stężenie hemoglobiny glikowanej i poprawia kontrolę glikemii, ale też poprawia rokowanie pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Autorzy badania wykazali, że stosowanie empagliflozyny redukuje ryzyko rozwoju niewydolności serca. Wśród potencjalnych mechanizmów działania leków z tej grupy wymienia się: zmniejszenie insulinooporności i stresu oksydacyjnego, przesunięcia w lipidogramie, obniżenie stężenia kwasu moczowego, albuminurii, ciśnienia tętniczego, spadek aktywności współczulnej.

Rozpoczęły się dwa duże badania kliniczne, w których empagliflozyna i dapagliflozyna będą stosowane u chorych z niewydolnością serca. 

Jak nie dopuścić do remodelingu lewej komory

Nie zawsze udaje się zapobiec rozwojowi niewydolności na najwcześniejszym etapie — identyfikacji czynników ryzyka, kiedy chory nie odczuwa jeszcze objawów, a w sercu nie ma żadnych zmian strukturalnych (stadium A według klasyfikacji American College of Cardiology Foundation i American Heart Association). 

„Stadium B obejmuje okres od uszkodzenia miocytu do remodelingu lewej komory. W tym czasie w sercu zachodzą procesy włóknienia, metaboliczne i elektrofizjologiczne. Jeśli dzięki interwencji terapeutycznej zapobiegniemy im, to powstrzymamy remodeling, a zatem rozwój albo progresję niewydolności serca” — tłumaczy prof. Ponikowski. 

W praktyce klinicznej, żeby zapobiec remodelingowi, nie do przecenienia są szybka interwencja i optymalna farmakoterapia we wczesnej fazie zawału. Ale po pobycie w szpitalu pacjent wraca do domu, gdzie powinien kontynuować terapię, a więc kontrolować czynniki ryzyka, stosować optymalną farmakoterapię i rehabilitację. 

Rozwojowi niewydolności serca zapobiegają statyny, leki przeciwpłytkowe, ale przede wszystkim inhibitory enzymu konwertującego (ACE-I) i beta-adrenolityki. 

W badaniu SMILE 4 porównano dwa ACE-I — zofenopril i ramipril — w kontekście nie tylko remodelingu, ale przede wszystkim odległego rokowania pozawałowego. Badanie miało sprawdzić, czy inhibitory enzymu konwertującego różnią się pod względem skuteczności u pacjentów z dysfunkcją lewej komory po zawale mięśnia sercowego, którzy równoczasowo przyjmują aspirynę. Badanie SMILE 4 pokazało, że stosowanie zofenoprylu wiąże się ze znaczącą redukcją rocznych hospitalizacji z przyczyn krążeniowych w przypadku pacjentów, którzy byli hospitalizowani i mieli słabszą frakcję wyrzutową lewej komory (poniżej 50 proc.). 

Co pomaga w prewencji i opóźnieniu rozwoju niewydolności serca

  • Skuteczne leczenie hipotensyjne (zalecenia IA) u osób z nadciśnieniem tętniczym.
  • Stosowanie statyn u pacjentów z chorobą wieńcową lub jej dużym prawdopodobieństwem (IA).
  • Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) (IB) u osób z bezobjawową dysfunkcją skurczową lewej komory.
  • Beta-adrenolityki u pacjentów po zawale serca (IB) z bezobjawową dysfunkcją skurczową lewej komory.
  • U chorych na cukrzycę typu 2 należy rozważyć zastosowanie empagliflozyny (IIa/B).
  • Zaleca się wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (ICD) u chorych (IB) z bezobjawową dysfunkcją skurczową LV (LVEF ≤30 proc.) o etiologii niedokrwiennej, po upływie co najmniej 40 dni od świeżego zawału serca albo z bezobjawową kardiomiopatią rozstrzeniową (LVEF ≤30 proc.) o etiologii innej niż niedokrwienna, poddawanych optymalnemu leczeniu zachowawczemu — w celu zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu (SCD) i przedłużenia życia.

Patomechanizm - dlaczego nadciśnienie przyczynia się do niewydolności serca

Historia naturalna nadciśnienia tętniczego prowadzi do rozwoju niewydolności serca w dwóch patomechanizmach. Jednym z nich jest rozwój zaburzeń podatności lewej komory, włóknienie i przerost tej komory, wzrost końcowo-rozkurczowego ciśnienia w lewej komorze łącznie prowadzące do dysfunkcji rozkurczowej przy zachowanej frakcji wyrzutowej lewej komory. Drugim mechanizmem jest akceleracja procesu miażdżycy tętnic wieńcowych, niedokrwienie miokardium, zwiększenie ryzyka zawału serca i dysfunkcji skurczowej lewej komory.

 

Artykuł powstał na podstawie wykładu wygłoszonego podczas sesji „Niewydolność serca jako etap kontinuum sercowo--naczyniowego — zrozumieć praktykę”, XXI Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Puls Medycyny
Inne / Jak zapobiec rozwojowi niewydolności serca
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.