Jak wygrywać z rakiem płuca [RELACJA z DEBATY]

  • Ewa Kurzyńska
opublikowano: 05-07-2019, 10:01

Rak płuca stanowi jedno z największych wyzwań onkologii. Jak radzimy sobie z profilaktyką pierwotną i wtórną w jego przypadku? Czy diagnostyka, także molekularna oraz nowoczesne terapie są w zasięgu polskich pacjentów? To tylko niektóre zagadnienia, które poruszyli uczestnicy debaty zorganizowanej przez „Puls Medycyny”.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

O tym, że o raku płuca trzeba mówić jak najwięcej, świadczą dane epidemiologiczne. Jest on najczęstszym nowotworem diagnozowanym w Polsce i pierwszą przyczyną zgonów w onkologii. Rocznie z powodu raka płuca umiera ponad 20 tys. Polaków. To jakby znikali wszyscy mieszkańcy średniej wielkości miasta powiatowego. Co można zrobić, by trudną walkę z rakiem płuca lekarze i pacjenci wygrywali jak najczęściej? W dyskusji na ten temat, zorganizowanej przez „Puls Medycyny”, wzięli udział:

  • prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej,
  • prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie,
  • dr hab. n. med. prof. nadzw. Dariusz M. Kowalski z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii w Warszawie,
  • dr hab. n. o zdr. Andrzej Śliwczyński, zastępca dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej Centrali NFZ,
  • Szymon Chrostowski, prezes Fundacji „Wygrajmy Zdrowie”,
  • dr Jerzy Gryglewicz, ekspert Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.

Jest lepiej, ale wyzwań wciąż nie brakuje

Dr hab. Andrzej Śliwczyński z NFZ wyliczył, że w 2018 roku fundusz przeznaczył ok. 500 mln zł na leczenie chorych na raka płuca. 80 proc. z tej puli wykorzystano w leczeniu szpitalnym. Wysoka zachorowalność na raka płuca generuje także wysokie koszty socjalne, wynikające z konieczności opłacania rent oraz innych świadczeń z tytułu niezdolności do pracy. Wydatki na świadczenia z ubezpieczeń społecznych związane z niezdolnością do pracy w 2014 roku z powodu wszystkich nowotworów wyniosły ok. 1 mld 545 mln zł. Z powodu raka płuca w 2014 roku ZUS — w ramach różnych form pomocy — przekazał ponad 117 mln zł. Kwota ta stanowiła 7 proc. wszystkich kosztów poniesionych w obszarze świadczeń z powodu chorób nowotworowych.

„Ten trend można zahamować, inwestując w innowacyjne terapie. Przesuwanie zastosowania przełomowych terapii na wcześniejsze stopnie zaawansowania choroby nowotworowej, gdy jest szansa na pełne wyleczenie, korzystnie wpływa w dłuższej perspektywie na koszty pośrednie i bezpośrednie. Pacjenci dobrze tolerują leczenie i mogą nadal pracować. W ciągu ostatnich 18 miesięcy sytuacja w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca, który stanowi 85 proc. wszystkich zachorowań, istotnie się w Polsce poprawiła. Pojawiła się możliwość stosowania inhibitorów ALK już w pierwszej linii leczenia, a leki immunoonkologiczne zostały włączone do programu lekowego zarówno w pierwszej, jak i w drugiej linii. Nauka idzie jednak do przodu, do praktyki klinicznej wchodzą kolejne innowacyjne cząsteczki, które będą musiały zostać przeanalizowane pod kątem możliwości refundacji” — zauważył Szymon Chrostowski.

Jednak postęp w leczeniu chorych na raka płuca to nie tylko zastosowanie nowych opcji terapeutycznych, ale także trwający program pilotażowy sieci onkologicznej czy planowane wprowadzenie ośrodków kompleksowego postępowania w raku płuca, tzw. Lung Cancer Units.

Więcej profilaktyki i wczesnej diagnostyki raka płuca

„Potrzebna jest skuteczna profilaktyka pierwotna, bo wówczas zachorowalność na raka płuca się zmniejszy. Choć Polacy palą coraz mniej, to temu nałogowi, niestety, wciąż oddaje się 25-30 proc. kobiet i mężczyzn. W walce z paleniem pomagają działania prozdrowotne. Na przykład spadła liczba palaczy wśród mężczyzn w młodym i średnim wieku, pracowników korporacji, którzy zostali zmuszeni do niepalenia w miejscu pracy. W efekcie zachorowalność w tej grupie wiekowej zmalała. Natomiast nadal rośnie wśród kobiet” — poinformował prof. Maciej Krzakowski.

Eksperci uczestniczący w debacie zgodnie podkreślili, że jednym z głównych problemów jest zbyt długi upływ czasu od momentu wystąpienia objawów choroby do ustalenia rozpoznania.

„Obecnie około dwie trzecie chorych zgłasza się do lekarza z chorobą w stadium miejscowego zaawansowania lub uogólnienia, gdy nie jest możliwe zastosowanie najbardziej skutecznego leczenia chirurgicznego. Dlatego wyzwaniem wciąż pozostaje jak najwcześniejsze wykrywanie raka płuca. Dopóki nie wprowadzimy systemowo badań przesiewowych, będzie trudno o sukces w postaci zmniejszenia zachorowalności i umieralności” — podkreślił prof. Paweł Śliwiński.

Zdaniem specjalistów, badania niskodawkowej tomografii komputerowej mają istotnie większą skuteczność w wykrywaniu raka płuca niż badanie RTG klatki piersiowej i powinny być finansowane przez płatnika jako podstawowa metoda przesiewowa.

„Od marca tego roku stał się bardziej dostępny program wczesnego wykrywania raka płuca z użyciem niskodawkowej tomografii komputerowej. To, że w Narodowym Programie Zwalczania Chorób Nowotworowych wygospodarowano środki na badania umożliwiające wczesne wykrycie zmian, jest krokiem w bardzo dobrą stronę” — dodał prof. Krzakowski.

Coraz częściej mówi się także, aby wykorzystać możliwości medycyny pracy, gdzie na badania okresowe zgłaszają się osoby potencjalnie zdrowe. „Może gdyby pojawił się zapis, obligujący osoby palące do okresowego badania z wykorzystaniem niskodawkowej TK, to sytuacja w zakresie wczesnego wykrywania raka płuca uległaby poprawie?” — zastanawiał się dr Jerzy Gryglewicz.

Jego zdaniem, skrócenie czasu przeznaczanego na rozpoznawanie choroby, to dziś priorytet: „Mamy w tym zakresie problemy organizacyjne we wszystkich jednostkach chorobowych, nie tylko w przypadku raka płuca. Dlatego musimy wdrażać pewne rozwiązania systemowe. Trzeba zacząć od tzw. pierwszego piętra, jakim jest lekarz rodzinny. W tej chwili NFZ organizuje system „POZ plus”. Jedną z nowości będą bilanse zdrowia 20-, 30-, 40-latków. Jesteśmy w trakcie pilotażu, w którym przewidziano również diagnostykę w kierunku raka płuca. To wyjście naprzeciw problemom związanym z opóźnioną diagnostyką” — stwierdził dr Gryglewicz.

Ważna kooperacja na linii POZ-AOS

Uczestnicy debaty podkreślili także, że konieczna jest poprawa współpracy na linii POZ-AOS: „Tutaj kooperacja jest często zaburzona. Część lekarzy rodzinnych niechętnie korzysta ze współpracy ze specjalistami, biorąc na siebie diagnostykę i leczenie. W efekcie pacjent zbyt późno trafia do specjalisty chorób płuc. Z drugiej strony są też lekarze POZ, którzy kierują do specjalistów niemal wszystkich pacjentów, tworząc w ten sposób kolejki do poradni. To trzeba wypośrodkować. Kolejną sprawą jest fakt, że liczba poradni pneumologicznych (ew. chorób płuc) jest bardzo zróżnicowana terytorialnie. Dostępność w zależności od regionu jest różna, a czas oczekiwania generalnie dość długi. Jeśli kolejka do specjalisty sięga pół roku, to pacjent z rakiem płuca może nie doczekać wizyty. Dlatego potrzebna jest również poprawa dostępności do poradni specjalistycznych” — podkreślił dr Gryglewicz.

„Pacjent krąży w systemie. Dziś zabiera to minimum 120 dni. Niektórzy na diagnozę czekają ok. 700 dni. Ścieżka diagnostyczna jest zdecydowanie za długa” — dodał Szymon Chrostowski. Nadzieję na wczesne wykrywanie chorób, w tym raka płuca, daje zniesienie przez Ministerstwo Zdrowia i NFZ limitów na badania obrazowe: tomograficzne i z użyciem rezonansu magnetycznego.

„Tym samym znika bariera dostępu do badań obrazowych. Można spodziewać się inwestycji świadczeniodawców w infrastrukturę, bo mają gwarancję zapłaty za wszystkie wykonane świadczenia. Owszem, na początku możemy obserwować efekt spiętrzenia pacjentów w kolejkach, ale długofalowo zniesienie limitów przyniesie bardzo dobre rezultaty” — nie miał wątpliwości dr hab. Andrzej Śliwczyński.

Problemy kadrowe będą się pogłębiać

W ocenie uczestników debaty, dostęp do leczenia operacyjnego w raku płuca jest w Polsce bardzo dobry. „Z analiz dotyczących kolejek wynika, że pacjent czeka na zabieg do tygodnia w oddziale torakochirurgii, maksymalnie dwóch. Ten obszar mamy zabezpieczony. Niestety, wczesne, „operacyjne” postacie raka płuca stanowią tylko 15-20 proc. wszystkich diagnozowanych przypadków” — wyliczył dr Jerzy Gryglewicz.

Specjaliści zastrzegają jednak, że i na tym polu sytuacja może z czasem ulec zmianie na niekorzyść. „Obawiam się, że za kilka lat czekają nas poważne problemy kadrowe, gdyż maleje zainteresowanie specjalizacjami zabiegowymi, także torakochirurgią. W ostatnich latach na rezydenturę w torakochirurgii zgłasza się coraz mniej kandydatów. Obecnie mamy ok. 200 chirurgów klatki piersiowej, którzy operują. Ale ta liczba nie rośnie” — zauważył prof. Maciej Krzakowski.

W Polsce brakuje także patomorfologów. Jest ich w sumie około 600, jednak w tej grupie ok. 150 osób to lekarze w wieku emerytalnym.

„Przed nami era tworzenia ośrodków kompleksowego postępowania w raku płuca (Lung Cancer Units). W każdym na stałe musi pracować kilku (co najmniej 2) patomorfologów. Gdy przemnożymy tę liczbę przez planowaną liczbę kilkudziesięciu ośrodków, rodzi się pytanie: skąd tylu specjalistów weźmiemy?” — zwrócił uwagę prof. Paweł Śliwiński.

Lung Cancer Unit — lek na całe zło?

Te wyspecjalizowane ośrodki — według ekspertów — wyeliminują wiele trudności, z którymi dziś borykają się lekarze i pacjenci. „Potrzebne są centra kompetencji dla typów nowotworów narządowych. I koncentracja w nich lekarzy o odpowiednich kwalifikacjach oraz potrzebnego sprzętu medycznego. Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia w tej sprawie powstaje, potem będziemy wyglądać zarządzeń prezesa NFZ, które określą kwestie finansowe. Świadczenia Lung Cancer Units muszą być inaczej, lepiej wycenione” — mówi dr Jerzy Gryglewicz.

Zdaniem Szymona Chrostowskiego, potrzebna jest koordynacja ścieżki pacjenta: „1 lutego wystartował pilotaż krajowej sieci onkologicznej, 20 maja została podpisana ustawa o Narodowej Strategii Onkologicznej, a do 13 czerwca było w konsultacjach społecznych rozporządzenie w sprawie Lung Cancer Units. W uwagach wskazaliśmy potrzebę koherencji tych wszystkich aktów prawnych. Potrzebna jest praca, by spiąć te ważne dokumenty w całość” — mówił.

Badania molekularne: szansa na leczenie celowane raka płuca

W praktyce wyróżnia się dwa podstawowe typy histologiczne raka płuca. Drobnokomórkowy rak płuca (DRP) jest rozpoznawany w ok. 15 proc. wszystkich przypadków, a niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) — w 4 na 5 przypadków. Dzięki postępowi genetyki znana jest — przynajmniej częściowo — charakterystyka molekularna NDRP. Zdefiniowanych jest kilka zaburzeń genetycznych, które występują u około 20 proc. chorych na NDRP i mogą być celem dla nowoczesnych leków. Diagnostyka molekularna daje możliwość doboru leczenia celowanego, uwzględniającego konkretne cechy komórek nowotworu u danego pacjenta. Terapie ukierunkowane molekularnie odznaczają się wybiórczością w niszczeniu komórek nowotworowych, a przez to wysoką skutecznością i niską toksycznością.

„Prawidłowa kwalifikacja do leczenia możliwa jest tylko na podstawie wyniku badania genetycznego. Potwierdzenie obecności mutacji w genie EGFR oraz rearanżacji genów ALK lub ROS1 w komórkach nowotworowych jest kluczowym kryterium kwalifikacji chorych na NDRP do terapii ukierunkowanych molekularnie. Niestety, dziś wiele ośrodków nie decyduje się na przeprowadzenie takiej diagnostyki, a jej brak odbiera chorym szansę na leczenie personalizowane. Problemem kluczowym do rozwiązania jest umożliwienie pełnego rozliczenia za badania genetycznie. Choć chcę tutaj zaznaczyć, że nie każdy ośrodek powinien takie badania wykonywać. Zaawansowana diagnostyka genetyczna ma bowiem sens tylko wtedy, gdy jest wykonywana w laboratorium, w którym pracują doświadczeni diagności i biolodzy molekularni, korzystający z najnowszych, certyfikowanych technologii. To bardzo ważne, bo błąd na tym etapie może skutkować złą kwalifikacją pacjenta” — podkreślił prof. Dariusz M. Kowalski.

Warto również przypomnieć, że chorzy w IV stopniu zaawansowania raka płuca mogą być kwalifikowani do immunoterapii. Już w I linii leczenia jest dostępny pembrolizumab, pod warunkiem potwierdzenia ekspresji białka PD-L1 w co najmniej 50 proc. komórek nowotworowych, a także wykluczenia zaburzeń molekularnych w genach EGFR oraz ALK i ROS1 (ocena wymienionych zaburzeń molekularnych dotyczy wyłącznie chorych z rozpoznanym typem raka niepłaskonabłonkowego).

„Mamy programy lekowe, w których diagnostyka molekularna jest wskazana. W przypadku NDRP powinien być wykonany panel potrzebnych badań, ale nie w każdym ośrodku, który może leczyć raka płuca. To powinno być zadanie dedykowane ośrodkom eksperckim, które będą miały odpowiednie zaplecze diagnostyczne: sprzęt, specjalistów, w tym patomorfologów. Problemem, który usiłujemy dzisiaj rozwiązać jest fakt, że raka płuca może leczyć właściwie każdy ośrodek, który ma oddział chirurgii” — zgodził się dr hab. Andrzej Śliwczyński.

Rak płuca jako choroba przewlekła?

Dzięki leczeniu personalizowanemu, o którym można powiedzieć, że jest „szyte na miarę”, rokowanie w niektórych typach raka płuca w ciągu ostatnich kilkunastu lat uległo diametralnej zmianie. Doszło do tego, że od kilku lat w pewnych sytuacjach mówimy o raku płuca jako o chorobie przewlekłej.

„Mamy coraz więcej pacjentów, którzy w fazie zaawansowanej choroby, z przerzutami, żyją latami. Mam chorych leczonych od lat lekami personalizowanymi, ukierunkowanymi molekularnie, immunokompetentnymi. Liczy się jednak czas. Aby mówić o sukcesie, trzeba chorego szybko zdiagnozować” — podkreśla prof. Kowalski.

W opinii ekspertów, ważne jest, aby nowoczesne leki personalizowane można było zastosować nie tylko w leczeniu paliatywnym, jak to jest obecnie, ale także na wcześniejszych etapach zaawansowania choroby, np. by zminimalizować ryzyko nawrotów.

„Powinniśmy mocno walczyć o pacjentów z szansą na pełne wyleczenie. Jeżeli chory jest leczony radykalnie, to potęgujemy efekt terapeutyczny. Dzięki takiej terapii pacjenci wracają do pracy, co więcej: już w trakcie leczenia pracują, nie generują kosztów wtórnych” — zaznaczył prof. Kowalski.

Leczenie radykalne raka płuca jest zbyt rzadko stosowane

Bronią, która może pomóc poprawić rokowanie chorych na raka płuca jest jednoczesna radiochemioterapia, którą — zgodnie z międzynarodowymi i polskimi wytycznymi — należy zawsze rozważać w miejscowo zaawansowanym NDRP. Czy w polskich realiach ta metoda leczenia jest wystarczająco wykorzystywana?

„Z epidemiologii i z danych na temat struktury zaawansowania raka wynika, że chorych, którzy mają wskazania do rozważenia zastosowania skojarzonej radiochemioterapii (jednoczasowej lub sekwencyjnej) jest w Polsce ok. 3 tys. rocznie. Część chorych ma przeciwwskazania medyczne do jednoczesnego stosowania obu metod i muszą być leczeni sekwencyjnie lub wyłącznie napromieniani. Niemniej u pozostałych pacjentów, których liczbę szacuje się na ok. 1,5 tys. osób rocznie, w pierwszej kolejności należy zastosować leczenie skojarzone w postaci jednoczesnej radiochemioterapii. Tymczasem kwalifikowanych jest około… 200, czyli mniej niż 20 proc. Dla porównania: w USA jednoczesną radiochemioterapię stosuje się u 53 proc. chorych cierpiących na miejscowo zaawansowanego NDRP. W Europie Zachodniej ten odsetek oscyluje pomiędzy 30-50 proc. W krajach Europy Centralnej przekracza 20 proc.” — wylicza prof. Maciej Krzakowski. Jego zdaniem, pokutuje brak wiedzy, również wśród części onkologów, a także niewłaściwe warunki organizacyjne i niedostateczne finansowanie procedur radiochemioterapii.

Przełomowa terapia, czyli leczenie durwalumabem, jest obecnie nierefundowane dla pacjentów. „Ja bym się zastanowił, czy programy lekowe nie powinny zostać zmodyfikowane. Sposób kwalifikacji chorych do leczenia jest w wielu przypadkach zbyt restrykcyjny” — podkreślił prof. Paweł Śliwiński.

Decydenci nie mają czasu do stracenia. Prognozy nie napawają bowiem optymizmem: według Ministerstwa Zdrowia, rak płuca w 2029 roku pozostanie dominującym nowotworem pod względem liczby zachorowań.

Partnerzy debaty:

POLECAMY TAKŻE WYWIADY WIDEO NAGRANE PODCZAS DEBATY:

Prof. Maciej Krzakowski: Immunoterapia szansą dla chorych na nieoperacyjnego niedrobnokomórkowego raka płuca

Prof. Maciej Krzakowski: Jednoczasowa radiochemioterapia w raku płuca - Polska w ogonie Europy

Prof. Dariusz M. Kowalski: Badania molekularne w raku płuca wykonywane są zbyt rzadko

Szymon Chrostowski: Ścieżka diagnostyczno-lecznicza pacjentów z rakiem płuca jest zbyt długa

Prof. Paweł Śliwiński: Lung Cancer Unit - jak powinna wyglądać modelowa opieka nad pacjentem z rakiem płuca

Dr hab. Andrzej Śliwczyński: Czy potrzebna jest oddzielna wycena badań patomorfologicznych?

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.