Jak skutecznie leczyć niedokrwistość

Oprac. Monika Rachtan/Materiał partnera
opublikowano: 27-04-2022, 14:07

Podstawą do rozpoczęcia leczenia niedokrwistości jest określenie przyczyny jej występowania. Jeśli u pacjenta diagnozuje się niedokrwistość z niedoboru żelaza, podejmując leczenie doustne, należy wybierać leki, a nie suplementy diety. Tylko takie preparaty są w stanie zagwarantować stałą, określoną dawkę pełnowartościowego żelaza.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Aby ustalić przyczynę występowania niedokrwistości, powinniśmy w drugim kroku, tuż po otrzymaniu nieprawidłowego wyniku morfologii, dokonać oceny poziomu ferrytyny. Niestety, badanie to nie znajduje się w koszyku świadczeń lekarza rodzinnego - zwraca uwagę dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas.
Fot. Archiwum

Leczenie niedokrwistości o różnej etiologii w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej może być wyzwaniem. O tym, jakie problemy diagnostyczno-terapeutyczne wiążą się z prowadzeniem pacjenta, u którego stwierdza się niedokrwistość, rozmawiały w programie „Siła dialogu”:

  • prof. dr hab. n. med. Iwona Hus, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych, hematologii i onkologii klinicznej, zastępca kierownika Kliniki Hematologii w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów,
  • dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, prof. Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, specjalista w dziedzinie medycyny rodzinnej, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej oraz konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej.

Ekspertki przedstawiły ten problem z punktu widzenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, gdyż to właśnie lekarze POZ, specjaliści medycyny rodzinnej czy interniści pracujący w poradniach POZ najczęściej diagnozują u swoich pacjentów niedokrwistość.

Pandemia 
sprzyja niedokrwistości

Trwająca od niemal dwóch lat pandemia COVID-19 sprawiła, że praca lekarzy POZ jest znacznie trudniejsza niż kilka lat temu. Jak wskazuje dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas, placówkom POZ, a przede wszystkim ich pracownikom przyszło się zmierzyć z wyzwaniami, na które nikt ich nie przygotował.

– Pandemia COVID-19 zaskoczyła całą służbę zdrowia, ale przede wszystkim zmieniła pracę lekarzy rodzinnych. Dosłownie w kilka dni musieliśmy zorganizować na nowo pracę naszych gabinetów, aby w miarę możliwości wciąż świadczyć opiekę zdrowotną naszym pacjentom. Nie było wówczas żadnych algorytmów postępowania, wskazówek, jak powinniśmy działać, aby zapewnić chorym ciągłość opieki. Stąd też wiele rzeczy robiliśmy metodą prób i błędów. Zamieszanie, jakie pojawiło się na początku pandemii, ale także ogromny strach o swoje bezpieczeństwo i zdrowie, powodowały, że świadczona opieka nie zawsze była na najwyższym poziomie. Wielu chorych z uwagi na strach przed zakażeniem korona wirusem i problemy z dostępem do lekarzy POZ i specjalistów, w ostatnich miesiącach zaniedbało swój stan zdrowia. Nawet jeśli pojawiały się u nich niepokojące symptomy choroby, wielu pozostawało w swoich domach, przeczekując niejako chorobę. Już dziś widzimy, z jakimi konsekwencjami zdrowotnymi wynikającymi z zaniedbań ostatnich miesięcy musimy się mierzyć. Do poradni specjalistycznych trafia wielu chorych z zaawansowanymi chorobami, coraz częściej wykrywa się nowotwory, w przypadku których trudno mówić o możliwości skutecznego leczenia. W przypadku niedokrwistości było podobnie, w dobie pandemii nasi pacjenci rzadziej wykonywali badania laboratoryjne, zatem trudniej nam było przypadkowo wykryć niedokrwistość. Objawy niedokrwistości nie są swoiste, ich pojawienie się mogło być tłumaczone stresem, przemęczeniem. Ponadto w czasie pandemii COVID-19 niemal całkowicie zatrzymano funkcjonowanie medycyny pracy, która w czasach sprzed pandemii służyła niejako badaniom profilaktycznym oraz pozwalała na regularne wyłapywanie problemów zdrowotnych w populacji osób poddawanych badaniom medycyny pracy. Trudno powiedzieć, że pandemia COVID-19 w ostatnim czasie stała się klasycznym czynnikiem powodującym niedokrwistość, ale okoliczności jej towarzyszące: ograniczony dostęp do opieki zdrowotnej i zmiana trybu życia, sposobu odżywiania, niewłaściwa dieta mogą już za te czynniki uchodzić — wyjaśnia ekspertka.

Anemia może nie dawać objawów

Niedokrwistość jest objawem, który może rozwijać się przez długi czas, nie manifestując przy tym odczuwalnych dla pacjenta objawów.

– Szczególnie w czasie pandemii, kiedy więcej czasu spędzamy w pozycji siedzącej, objawy anemii mogą być dla nas niezauważalne. Jeśli anemia jest z nami długo, nasz organizm adaptuje się do tego stanu i nie manifestuje żadnych objawów. Kiedy pacjent trafia do lekarza POZ czy hematologa w czasie pandemii i stwierdza się u niego anemię możliwą do zdiagnozowania i leczenia w warunkach ambulatoryjnych, problem jest mniejszy i potrafimy sobie z nim doskonale radzić. Trudniej jest, kiedy trafia do naszego gabinetu pacjent z zaawansowaną anemią, gdzie wartość hemoglobiny spadła do np. 7 g/dl — taki chory wymaga nie tylko diagnostyki przeprowadzonej w warunkach szpitalnych, ale także hospitalizacji związanej z leczeniem. W dobie pandemii COVID-19 i wysokiej liczby zachorowań, jaką obserwujemy obecnie, dostęp do łóżek szpitalnych jest utrudniony, stąd też wczesne diagnozowanie niedokrwistości poprzez regularne wykonywanie morfologii jest bardzo ważne. Trudno jednoznacznie wskazać, jak często należy wykonywać takie badanie, ponieważ nie ma na ten temat żadnych twardych wytycznych. Zakładamy jednak, że optymalny odstęp pomiędzy badaniami powinien wynosić rok — tłumaczy prof. Iwona Hus.

W dobie pandemii COVID-19 i wysokiej liczby zachorowań, jaką obserwujemy obecnie, dostęp do łóżek szpitalnych jest utrudniony, stąd też wczesne diagnozowanie niedokrwistości poprzez regularne wykonywanie morfologii jest bardzo ważne - podkreśla prof. dr hab. n. med. Iwona Hus.
Fot. Tomasz Pikuła

Profilaktyka 40 plus - okazja do wstępnej weryfikacji swojego stanu zdrowia

Od lipca 2021 r. w Polsce realizowany jest program „Profilaktyka 40 plus”. Celem tego programu jest przeprowadzenie podstawowych badań profilaktycznych w populacji osób po ukończeniu 40. r.ż. W jego ramach realizowane są pakiety badań, których zakres zależny jest od płci. W pakiecie dla kobiet znalazły się takie badania, jak: morfologia krwi obwodowej ze wzorem odsetkowym i płytkami krwi, stężenie cholesterolu całkowitego albo kontrolny profil lipidowy, stężenie glukozy we krwi, próby wątrobowe: ALAT, AspAT, GGTP, poziom kreatyniny we krwi, badanie ogólne moczu, poziom kwasu moczowego we krwi, krew utajona w kale — metodą immunochemiczną (iFOBT).

W pakiecie dla mężczyzn znalazły się: morfologia krwi obwodowej ze wzorem odsetkowym i płytkami krwi, stężenie cholesterolu całkowitego albo kontrolny profil lipidowy, stężenie glukozy we krwi, próby wątrobowe: ALAT, AspAT, GGTP, poziom kreatyniny we krwi, badanie ogólne moczu, poziom kwasu moczowego we krwi, krew utajona w kale — metodą immunochemiczną (iFOBT), PSA — antygen swoisty dla stercza całkowity.

Program realizowany jest w całym kraju przez laboratoria diagnostyczne i wiele placówek lekarzy POZ.

– Ten program to doskonała okazja do wstępnej weryfikacji swojego stanu zdrowia. Pozwala na wstępną diagnozę wielu schorzeń, a także na zidentyfikowanie niedoborów. Badania dostępne w programie to także narzędzie do wstępnego rozpoznania niedokrwistości. Oczywiście, sam nieprawidłowy wynik morfologii nie jest podstawą do wprowadzenia określonej formy terapii, ale może wskazywać na konieczność poszerzenia diagnostyki w celu ustalenia przyczyny występowania niedokrwistości. Bardzo zachęcam wszystkich lekarzy POZ do przekazywania swoim pacjentom informacji o możliwości przeprowadzenia badań w programie profilaktycznym. Z danych prezentowanych przez Ministerstwo Zdrowia wynika, że program nie cieszy się dużym zainteresowaniem w naszym społeczeństwie, a to dla nas zaskakująca informacja, ponieważ w Polsce pacjenci często narzekają, że lekarze rodzinni niechętnie kierują ich na badania diagnostyczne. Teraz, kiedy mogą to robić praktycznie od ręki, brakuje chętnych do udziału w programie — mówi dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas.

Na niedokrwistość szczególnie narażone są młode kobiety

Niedokrwistość, jak podkreśla prof. Iwona Hus, nie jest jedynie problemem populacji osób po 40. roku życia, bo pojawić się może w każdym wieku.

– Szczególnie narażone są kobiety w wieku rozrodczym, zgłaszające obfite krwawienia miesięczne. Są to pacjentki, u których szczególnie warto wykonywać regularne badania profilaktyczne. Populacja osób przed 40 r.ż. to populacja szczególna, która rzadko zgłasza się do lekarza rodzinnego czy specjalisty bez widocznego problemu. W przypadku kobiet, wykonywanie badań profilaktycznych jest może bardziej oczywiste, gdyż duża liczba kobiet wykonuje regularnie cytologię, bada piersi czy zgłasza się na kontrolne badanie ginekologiczne. Istnieje także pewna grupa osób, która z dużą dbałością troszczy się o swoje zdrowie i raz w roku dokonuje bilansu stanu zdrowia poprzez wykonanie podstawowych badań diagnostycznych, ale osoby te stanowią raczej mniejszość, szczególnie w populacji ludzi młodych — tłumaczy specjalistka.

Początek ścieżki diagnostycznej w kierunku przyczyn niedokrwistości

Nieprawidłowy wynik badania morfologii krwi nie powinien zakończyć ścieżki diagnostycznej pacjenta. Jak wskazuje prof. Iwona Hus, najważniejsze jest ustalenie przyczyny występowania niedokrwistości i dopiero na tej podstawie możliwy jest dobór odpowiedniej metody terapii.

– Przyczyn występowania niedokrwistości jest wiele, ale najczęstszą z nich jest niedobór żelaza. Mogą ją także powodować inne niedobory, np. witaminy B12 czy kwasu foliowego. Niedokrwistość może także towarzyszyć wielu chorobom przewlekłym, szczególnie tym o etiologii zapalnej, a także być objawem choroby nowotworowej, np. raka jelita grubego — to sytuacje rzadziej spotykane, szczególnie w praktyce lekarza POZ, ale powinny być także brane pod uwagę, szczególnie w sytuacjach, kiedy przyczyna występowania niedokrwistości jest trudna do ustalenia — wyjaśnia ekspertka.

Lekarz POZ czy każdy inny specjalista, widząc nieprawidłowy wynik morfologii w postaci niskiej wartości hemoglobiny czy też hematokrytu, powinien poszerzyć badania diagnostyczne. Jak wyjaśnia prof. Hus, widząc wynik morfologii krwi, lekarz może jedynie przypuszczać, jaka jest przyczyna niedokrwistości.

– Jeśli wartość MCV (objętość krwinki czerwonej) jest obniżona, można spodziewać się niedokrwistości z niedoboru żelaza. W pierwszym kroku w takiej sytuacji najważniejsza jest ocena obecnego stanu gospodarki żelazowej. W celu dokonania tej oceny konieczne jest wykonanie pomiaru ferrytyny, której wartość świadczy o zapasach żelaza zgromadzonych w organizmie. Ponadto warto przeprowadzić również ocenę transferyny, ewentualnie wysycenia transferyny. Najmniejsze znaczenie u pacjentów z niedoborem żelaza ma badanie poziomu żelaza, gdyż jest on bardzo zmienny, może wpływać na niego wiele czynników, w szczególności aktualna dieta. Pamiętajmy zatem, że podejmując decyzję o konieczności przyjmowania żelaza, nie powinniśmy kierować się stężeniem żelaza, a poziomem ferrytyny. Podobnie jest w przypadku innych niedoborów, które mogą przyczyniać się do powstawania niedokrwistości. Jeśli okazuje się, że przyczyną niedokrwistości jest niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego, należy rozpocząć ich suplementację, a następnie monitorować ich poziom. Z trudniejszą sytuacją mamy do czynienia, kiedy wartość MCV jest prawidłowa, wówczas możemy spodziewać się, że za niedokrwistość odpowiedzialne są inne czynniki, niezwiązane z niedoborami. W takiej sytuacji lekarz POZ powinien zasięgnąć wsparcia specjalisty, gdyż konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych badań (może nawet biopsja szpiku), które pozwolą zweryfikować przyczynę występowania niedokrwistości. Innym badaniem, którego nieprawidłowy wynik powinien zwrócić uwagę lekarza rodzinnego i nakłonić go do konsultacji specjalistycznej, jest badanie OB. Jeśli u chorego pojawia się wynik trzycyfrowy, może sugerować toczącą się chorobę nowotworową, np. w postaci szpiczaka plazmocytowego. W takiej sytuacji klinicznej konieczna jest niezwłoczna konsultacja z hematologiem — wyjaśnia prof. Hus.

Warto wiedzieć
60-80proc.

Taki odsetek rozpoznanych niedokrwistości to niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Istotny jest poziom ferrytyny

Określenie przyczyny występowania niedokrwistości jest pierwszym, podstawowym krokiem do podjęcia terapii farmakologicznej. Dr hab. Mastalerz-Migas podkreśla, że w obecnych realiach systemu polskiej opieki zdrowotnej, kompleksowe przeprowadzenie takiej diagnostyki w gabinecie lekarza POZ pozostaje wyzwaniem.

– Aby ustalić przyczynę występowania niedokrwistości, powinniśmy w drugim kroku, tuż po otrzymaniu nieprawidłowego wyniku morfologii, dokonać oceny poziomu ferrytyny. Niestety, badanie to nie znajduje się w koszyku świadczeń lekarza rodzinnego. Pacjent może je wykonać na własną rękę, może też zostać skierowany do hematologa i oczekiwać na wizytę w poradni hematologicznej lub lekarz rodzinny może zlecić badanie, płacąc za nie z własnych środków. W Polsce są placówki POZ, które biorą na swoje barki koszt tego badania i zlecają ich wykonanie pacjentom. Jednak to zdecydowana mniejszość placówek. W większości lekarze zrzucają ten problem na barki pacjentów lub w ciemno przepisują im preparat zawierający żelazo, licząc na to, że uda się trafić na najczęstszą postać anemii, czyli anemię z niedoboru żelaza. Chciałabym stanąć w obronie lekarzy rodzinnych i powiedzieć, że problem ten powinien zostać rozwiązany systemowo, lekarz rodzinny powinien mieć możliwość skierowania pacjenta badanie poziomu ferrytyny. Podobny problem pojawia się, kiedy chcemy z gabinetu POZ skierować pacjenta na badanie witaminy B12 czy witaminy D3. Pacjenci często myślą, że to zła wola lekarzy rodzinnych, którzy oszczędzają skierowania, nie chcą przyjrzeć się ich problemom. Nie wszystkim udaje się wytłumaczyć, że takie zasady działalności wymusza na nas płatnik. Bardzo ważne jest zatem, aby kompetencje i możliwości lekarzy POZ zostały jak najszybciej poszerzone, nad czym już od wielu miesięcy pracujemy wraz z Ministerstwem Zdrowia — tłumaczy dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza: uwaga na suplementy diety

Kiedy już pacjent otrzyma prawidłową diagnozę i określona zostanie przyczyna występowania niedokrwistości, lekarz rodzinny decyduje o metodzie terapii. Jeśli pacjent cierpi na najczęstszą postać niedokrwistości z niedoboru żelaza, postępowaniem z wyboru jest zastosowanie preparatu zawierającego żelazo.

– Tu pojawia się kolejny problem, który obserwuje się w gabinetach lekarzy POZ, a także hematologów — stosowanie się do zaleceń lekarskich. W codziennej praktyce obserwujemy różne sytuacje: pacjent wykonuje badanie, ale nie odbiera jego wyników i nie możemy podjąć odpowiedniej terapii, albo otrzymuje diagnozę, zapisujemy mu odpowiedni preparat żelaza, ale pacjent znika z systemu i nie wraca do nas z kolejnymi wynikami. Zdarzają się też pacjenci, którzy otrzymują od nas zalecenia, ale kupują inne preparaty, często suplementy diety, które nie są wskazane w leczeniu niedokrwistości z niedoboru żelaza. Bardzo ważne jest, aby pacjent otrzymał preparat, który jest lekiem, a nie suplementem diety. Jeśli pacjent przyjmuje suplement, trudno nam określić jaką rzeczywistą dawkę żelaza przyjmuje dziennie. W lekach dawka żelaza jest dokładnie wyliczona i podana, najczęściej lecząc niedokrwistość zaleca się przyjmowanie 100-200 mg żelaza pełnowartościowego dziennie. Niestety, w Polsce rynek suplementów diety rozwija się bardzo dynamicznie, pacjenci często nie rozumieją różnicy pomiędzy lekiem a suplementem diety, dlatego właściwa edukacja pacjenta przez lekarza jest bardzo ważna. W praktyce jeśli mamy do czynienia z niedokrwistością, która nie jest głęboka, pacjentom zalecamy przyjmowanie 1-2 tabletek żelaza dziennie, które składają się na zalecaną dawkę, która pokrywają zapotrzebowanie na żelazo w przypadku niedokrwistości niedoborowej. Rozmawiając z pacjentem, warto zwrócić uwagę na jeszcze jeden ważny element terapii. Stosowanie preparatów żelaza może wiązać się z różnymi skutkami ubocznymi, pochodzącymi głównie z układu pokarmowego; najczęściej obserwujemy: zaparcia, biegunki, bóle brzucha, objawy dyspeptyczne. Zawsze należy poinformować pacjenta o możliwości wystąpienia takich powikłań. Daje nam to gwarancję zachowania ciągłości terapii, gdyż wielu pacjentów nie wiedząc, że to klasyczne objawy towarzyszące przyjmowaniu żelaza, przerywa terapię w obawie, że dzieje się coś niepokojącego. Podsumowując, przy wyborze farmakoterapii warto zwrócić uwagę na postać chemiczną zawartego w leku żelaza, to jak się wchłania i czy ma dobrą tolerancję wśród pacjentów ponieważ wszystko to wpływa na skuteczność leczenia. Dostępne są leki zawierające siarczan żelazawy w postaci kompleksu polimerowego (Fe+2), którego wysoką skuteczność, dobrą przyswajalność i tolerancję potwierdzają liczne badania kliniczne oraz wieloletnie doświadczenie lekarzy — wyjaśnia prof. Iwona Hus.

Materiał prasowy powstał na podstawie programu “Siła dialogu”. Program w wersji wideo dostępny jest TUTAJ: Niedokrwistość, częsty problem w gabinecie lekarza POZ.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.