Jak silny jest związek migreny z chorobami sercowo-naczyniowymi

Ewa Biernacka
opublikowano: 06-12-2017, 22:27

O oddziaływaniach migreny na układ sercowo-naczyniowy wiadomo od dawna. Pierwsza teoria dotycząca migreny wiązała jej napad z układem naczyniowym. Dzisiaj jej przyczyn upatrujemy w układzie nerwowym. Ale też wiemy, że w mechanizmie patogenetycznym tego schorzenia układ naczyniowy jest nierozerwalnie sprzężony z układem nerwowym, co oddziałuje wtórnie na naczynia krwionośne.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Już w pierwszych teoriach nt. patogenezy migreny, przedstawianych w latach 40. XX wieku, uważano naczynia opony mózgowej za głównego winowajcę powstawania tych bólów. Nie łączono ich natomiast z obwodowym układem naczyniowym i dopiero badania neuroobrazowe pokazały ten związek. Pytano jednak, czy jest to zależność jedynie miejscowa, czy dotyczy procesów bardziej ogólnych.

Zwiększone ryzyko zawałów mózgu

„Wykazano, że zmiany przepływu krwi podczas migreny rozpoczynają się w tylnym łożysku naczyniowym i są związane z powstającą oligemią. Zwrócono uwagę, że udary mózgu występujące u pacjentów z migreną również dotyczą tylnego łożyska naczyniowego w obrębie tkanki mózgowej. To skierowało zainteresowanie badaczy ku poszukiwaniu szerszych powiązań w patogenezie migreny, nie tylko wśród naczyń opon mózgowych czy naczyń podpajęczynówki” — mówi prof. dr hab. n. med. Adam Stępień, kierownik Kliniki Neurologicznej WIM.

Wykazały je badania neuroobrazowe, pokazując powstawanie w migrenie zmian naczyniopochodnych: ognisk niedokrwienia czy zmian demielinizacyjnych (blizn glejowych). Zwrócono uwagę na tendencję udarów w przebiegu migreny do umiejscawiania się w strukturach tylnojamowych. Rozpoznano istnienie zależności między stwierdzonymi zmianami w obrębie istoty szarej oraz białej a czasem trwania migreny, jej częstością czy czynnikami chorób sercowo-naczyniowych.

„Wydaje się, że ogniska tylnojamowe i okołooponowe są następstwem powtarzających się epizodów zmniejszającego się ukrwienia na skutek zmniejszonego przepływu krwi i aktywacji procesów biochemicznych. Wielokrotnie powtarzany epizod zapalenia neurogennego powoduje uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, to zaś zaburzenia jego funkcji i powstawanie ognisk niedokrwiennych. Przemawiałyby za tym zmiany tylnojamowe czy wręcz ogniska zawałowe w obrębie móżdżku. Analiza przypadków dotyczących zawałów mózgu doprowadziła do wniosku, że u osób z silnymi napadami migreny, zwłaszcza częstszymi niż raz w miesiącu, ryzyko to jest wyraźnie wyższe” — podkreśla prof. Stępień.

Podobnie istotny związek zaobserwowano między migreną a niemymi klinicznie zmianami w obszarze tylnym. Ten związek stawał się wyraźniejszy, gdy migrena występowała częściej niż jeden raz w miesiącu. Analizując te zależności w końcu lat 80. XX wieku prof. Bogusławski stwierdził, że udary mózgu u ludzi młodych mają tendencję do lokalizacji głównie w okolicach tylnej jamy, chociaż mogą także pojawić się w obrębie tętnicy środkowej mózgu. Częstość ich występowania ocenił na ok. 10 proc. pacjentów poniżej 45. roku życia, głównie kobiet. Badania współczesne skorygowały te szacunki. Obecnie uważa się, że 13-15 proc. zawałów mózgu u ludzi młodych ma bezpośrednie powiązanie z migreną.

Zapalenie uszkadzająceśródbłonek naczyniowy

By poznać korelacje między zmianami niedokrwiennymi a migreną, zaczęto rozpatrywać powiązania receptorowe. Przy wprowadzaniu tryptanów do terapii migreny, dowiedziono, że w naczyniach nie tylko opony pajęczej, ale też w tętnicach wieńcowych występują liczne receptory serotoninergiczne typu B. Zakładano, że stosowanie leków oddziałujących na te receptory może być predyktorem częstszego występowania incydentów sercowo-naczyniowych. Rozważano także efekt protrombotyczny, czyli zwiększoną podatność chorych na migrenę na zaburzenia układu płytkowokrwinkowego. Serotonina magazynowana jest bowiem w płytkach krwi i ich dysfunkcja mogłaby być mocnym predyktorem.

„U pacjentów z migreną bada się też reaktywność naczyniową, uszkodzenia śródbłonka naczyniowego czy jego dysfunkcję w następstwie powtarzających się napadów migreny, uwarunkowania genetyczne, a także wady wrodzone i nabyte serca. W kwestii śródbłonka naczyniowego aktualnie wykazano istotną rolę wazoaktywnego peptydu zależnego od genu kalcytoniny (CGRP). Powstała teoria, że wszystkie procesy związane z tzw. stresem oksydacyjnym w powtarzalnym procesie neurogennego zapalenia być może powodują trwałe uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, a to z kolei zwiększa predyspozycje protrombotyczne i generuje powstawanie zjawisk niedokrwiennych” — wyjaśnia prof. Stępień.

Trudności rozpoznawania

Rozpatrując zależność między migreną a udarem mózgu, rozróżnia się obecnie:
istnienie niezależne tych dwóch jednostek chorobowych (zwłaszcza u osób po 50. roku życia);

  • występowanie udaru mózgu jako powikłania migreny (z migrenowym bólem głowy jako oddzielnym problemem klinicznym);
  • sam udar mózgu w przebiegu napadu migreny;
  • u chorych z wysokimi czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych ich występowanie w aktywnej chorobie niedokrwiennej serca.

 

Badacze nie odkryli związku między występowaniem udaru mózgu u chorych bez czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, u których wystąpił incydent niedokrwienia.

Napady aury przedłużonej są trudne do odróżnienia od przemijających ataków niedokrwiennych (transient ischemic attack, TIA) oraz od niewielkich udarów. „Wielu neurologów ma kłopoty z ich klasyfikacją u pacjenta, którego aura trwa ponad pół godziny. Wielu uważa, że to może być epizod istotnego niedokrwienia, zwłaszcza jeżeli dołączają się zespoły MELAS i CADASIL (drętwienie w okolicy twarzy i ręki oraz przedłużona aura)” — mówi prof. Stępień.

Kryteria rozpoznania migrenowego zawału mózgu to: jego ujawnienie w czasie trwania migreny i aury migrenowej; naśladowanie jej objawów; zlokalizowanie w okolicy tylnojamowej. Udar należy potwierdzić w badaniach neuroobrazowych. Konieczne jest wykluczenie innych jego przyczyn, np. zwężenia zakrzepowego w naczyniu.

Wyniki badań epidemiologicznych

Wielu danych dostarczają badania epidemiologiczne. „Już pierwsze badania z 2005 r. wskazywały na istnienie zależności między migreną a incydentami sercowo-naczyniowymi, zwłaszcza w podgrupie pacjentów z migreną z aurą i z częstymi napadami migreny. Druga metaanaliza z badań z 2006 r. potwierdziła taką zależność, a nawet wykazała większą tendencję do pojawiania się incydentów udarowych w wymienionych grupach chorych. Rozważając różne czynniki ryzyka występowania chorób sercowo-naczyniowych u chorych poddanych analizie wykazano, że migrena jest 3-krotnie częstszym predyktorem udaru mózgu niż palenie tytoniu, 4-krotnie częstszym niż u kobiet bez migreny przyjmujących doustne leki antykoncepcyjne. Dowiedziono także występowania 2-krotnie wyższego ryzyka udaru niezakończonego zgonem u kobiet chorujących na migrenę z aurą” — informował neurolog.

Samo przebycie udaru niedokrwiennego może wyzwolić atak migreny. Udar mózgu w przebiegu migreny występuje u 15 na 100 000 kobiet stosujących doustną antykoncepcję, palących powyżej 1 paczki papierosów tygodniowo. Jedno z ostatnich doniesień dotyczy wzrostu ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u pacjenta z migreną po jakimkolwiek zabiegu chirurgicznym. Przed zabiegiem trzeba upewnić się, czy pacjent choruje na migrenę, by ewentualnie po operacji wprowadzić leczenie redukujące ryzyko udaru.

Możliwość incydentów wieńcowych

Częsta jest korelacja migreny i choroby niedokrwiennej serca. „Potwierdzono w badaniach elektrofizjologicznych serca, że u 30 proc. pacjentów w czasie napadu migreny występują: zaburzenia rytmu serca, bradykardia lub tachykardia, dodatkowe skurcze komorowe, wydłużenie odcinka QT, niespecyficzne zmiany w odcinku ST-T, świadczące o niedokrwieniu mięśnia sercowego, a także blok pęczka Hisa. W przypadku tych zmian nie zaleca się profilaktycznego stosowania leków przeciwpłytkowych, zwłaszcza w młodszych grupach wiekowych” — podkreśla prof. Stępień.

Kohortowe badania populacyjne osób z migreną i chorobą niedokrwienną serca (27 000 kobiet, 11 lat obserwacji) wykazały, że pacjentki chorujące na migrenę, w porównaniu do kobiet bez migreny wykazują 2-krotnie wyższe ryzyko incydentu wieńcowego. Ryzyko wystąpienia incydentu niedokrwiennego sercowo-naczyniowego, sercowo-mózgowego, a nawet udaru niedokrwiennego wzrasta u osób, u których występowały napady migreny częściej niż raz w miesiącu.

Czynniki pogłębiające zagrożenie

Analizie poddano także występowanie podtypów udaru niedokrwiennego u pacjentów z migreną. Jedynie migrena z aurą była istotnie skorelowana z udarem kardiogennym. „Badanie wykazało też, że czas przeżycia pacjenta chorującego na migrenę, u którego wystąpił mózgowy albo wieńcowy incydent niedokrwienny, jest wyraźnie krótszy niż przy występowaniu miażdżycy naczyń mózgowych czy czas przeżycia po udarze kardiogennym u pacjentów bez migreny” — zwraca uwagę neurolog.

Ryzyko udaru niedokrwiennego w przebiegu migreny jest dodatkowo potęgowane przez palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze czy stosowanie leków antykoncepcyjnych. Pacjenci z częstymi napadami migreny powinni wyeliminować te czynniki ryzyka.

„Ryzyko rozwoju choroby wieńcowej jest 2-krotnie wyższe u osób chorujących na migrenę niż u osób na nią niechorujących, choć nie stwierdzono występowania zależności pomiędzy migreną a śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych. Wzięto pod uwagę różne czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i takiej zależności nie znaleziono, poza otyłością. Wydaje się mieć ona związek z częstym rozwojem migreny oraz jej przeistaczaniem się w migrenę przewlekłą” — zaznacza profesor.

Jeśli chodzi o modyfikowalne czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, to u pacjentów z migreną stwierdzono częstsze występowanie zaburzeń lipidowych, wzrost stężenia białka C-reaktywnego, podwyższenie wartości ciśnienia tętniczego, częstszą nadreaktywność płytek krwi po leczeniu kwasem acetylosalicylowym. W przypadku migreny u chorych na cukrzycę zaobserwowano większą oporność na leczenie insuliną niż u pacjentów bez migreny.

Za czynnik rozwoju migreny i jeden z czynników rozwoju choroby niedokrwiennej serca uważa się brak aktywności fizycznej.

Obecność przetrwałego otworu owalnego

Dziesięć lat trwały badania nad korelacją migreny z przetrwałym otworem owalnym (PFO), występującym u wysokiego odsetka ludzi zdrowych (17-38 proc.), najczęściej młodych. Powoduje różne konsekwencje hemodynamiczne, w tym migrenę z aurą. Dziś wiemy, że związek PFO z migreną jest bezsporny. „Zamknięcie PFO nie powoduje jednak zmniejszenia częstości napadów migreny. Pacjent z migreną i z dużym przetrwałym otworem owalnym jest kandydatem do zamknięcia otworu, bo ryzyko rozwoju udaru jest u niego wyższe niż u pacjenta bez napadów migreny. Stwierdzono, że łączne występowanie PFO i migreny zwiększa ryzyko rozwoju niedokrwienia” — mówi prof. Stępień.

Zwiększona częstość występowania chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów z migreną dziś już nie budzi wątpliwości. Uważa się, że pacjenci z migreną, u których występują czynniki ryzyka naczyniowego, wymagają bardzo intensywnego leczenia i oddziaływań zmierzających do ich redukcji.


Artykuł powstał na podstawie wykładu prof. Adama Stępnia: „Migrena a choroby układu sercowo-naczyniowego. Czy zależność jest tylko przypadkowa?”, wygłoszonego na XXIII Zjeździe Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w Gdańsku (11-14 października 2017).

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Ewa Biernacka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.