„Ewentualne zdarzenia niepożądane zależą od wielu czynników, m.in. od tego, jak długo trwa cukrzyca, jak jest wyrównana i czy są obecne przewlekłe powikłania. Hiperglikemia, zwłaszcza de novo, ale także źle kontrolowana cukrzyca w warunkach przed— i okołooperacyjnych wiążą się z niekorzystnym rokowaniem” — zaznaczyła dr n. med. Joanna Dytfeld z Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Hiperglikemia „szpitalna”

Hiperglikemia okołooperacyjna, zwana też „szpitalną” lub „stresową”, jest częstym zjawiskiem u osób poddawanych hospitalizacji, nie tylko operowanych. Dostępne dane mówią, że dotyczy ona chorych przyjmowanych z powodu zapalenia płuc, udaru mózgu czy przewlekłej choroby nerek. Występuje aż u 80 proc. osób operowanych z powodów kardiochirurgicznych. U chorych operowanych z innych powodów odsetek ten wynosi 20-40 proc.

„O hiperglikemii stresowej można mówić wtedy, gdy w warunkach szpitalnych pojawiają się nieprawidłowe wartości glikemii — powyżej 7,8 mmol/l, czyli 140 mg/dl, bez dowodów wcześniejszej cukrzycy. Związana jest ona, paradoksalnie, z gorszym rokowaniem i wyższą śmiertelnością niż u chorych z uprzednio rozpoznaną i leczoną cukrzycą lub normoglikemią” — zwróciła uwagę dr Dytfeld.

Diabetolog wskazała, że chociaż hiperglikemia „stresowa” zwykle cofa się w miarę ustępowania stanu ostrego, ważne jest, aby zidentyfikować i obserwować takich chorych, ponieważ u 60 proc. z nich w ciągu roku rozwija się cukrzyca.

„Dostępne dane mówią także, że prawie co piąty dorosły pacjent z tzw. hiperglikemią stresową prawdopodobnie ma nierozpoznaną cukrzycę” — podkreśliła dr Dytfeld.

Przygotowanie chorego na cukrzycę do operacji - badania przed zabiegiem chirurgicznym

Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2020 r., u pacjenta z rozpoznaną cukrzycą należy przed planowanym zabiegiem chirurgicznym wykonać następujące badania:

• dobowy profil glikemii (7 oznaczeń w ciągu doby oraz ok. godz. 3. w nocy w przypadku leczenia insuliną),
• HbA1C — najlepiej z ostatnich 4-6 tygodni,
• morfologia krwi,
• biochemia: kreatynina, elektrolity, ALAT, AST, INR, APTT,
• badanie ogólne moczu,
• gazometria,
• EKG,
• RTG klatki piersiowej,
• badanie dna oka.

„Chorzy na cukrzycę to osoby z wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Dlatego jeśli to możliwe, przed planowym zabiegiem wskazana jest u nich rozszerzona nieinwazyjna diagnostyka kardiologiczna: próba wysiłkowa, echokardiografia, holter EKG. Dodatkowo wskazane jest oznaczenie troponin wysokoczułych nie tylko przed zabiegiem, ale i 2-3 dni po nim, aby wykluczyć niedokrwienie okołoperacyjne” — wymieniła dr Dytfeld.

Przygotowanie chorego na cukrzycę do operacji - kiedy należy odroczyć zabieg chirurgiczny?

Planowy zabieg chirurgiczny u chorych na cukrzycę należy odroczyć wtedy, gdy:

• glikemia wynosi >250 mg/dl (13,9 mmol/l),
• HbA wynosi >8,5 proc.,
• występuje obecność cukromoczu z towarzyszącą acetonurią,
• pojawiają się niestabilne zmiany na dnie oka (retinopatia proliferacyjna).

Przygotowanie do operacji chorego na cukrzycę, który przyjmuje leki doustne

Jeśli chory na cukrzycę przyjmuje leki doustne, np. metforminę, a odsetek hemoglobiny glikowanej wynosi mniej niż 7 proc. — czyli jest to chory tzw. dobrze wyrównany — wówczas należy odstawić lek najlepiej na 48 godzin przed zabiegiem i kontrolować glikemię, aby optymalnie wynosiła 100-180 mg/ dl.

„Jeżeli przygotowanie do zabiegu wymaga pozostania na czczo przez 12 h, taki pacjent może potrzebować wlewu glukozy, insuliny i potasu, ale sama insulinoterapia podskórna jako przygotowanie do zabiegu nie jest konieczna” — zaznaczyła diabetolog.

U pacjenta dotychczas leczonego lekami doustnymi lub analogami GLP-1, u którego odsetek HbA1c wynosi >7 proc., poza odstawieniem tych leków, konieczna będzie insulinoterapia w modelu basal-bolus. Stąd wskazane jest przyjęcie do szpitala na 2-3 dni przed operacją. Ponadto jeżeli przygotowanie do zabiegu wymaga zastosowania ścisłej diety w dniach poprzedzających, zamiast posiłku zaleca się dożylny wlew 500 ml 10-procentowej glukozy z 12 j. krótko działającego preparatu insuliny i 10 mmol KCL (dawka insuliny i potasu zależna od aktualnej glikemii i kaliemii).

Dożylny wlew glukozy, insuliny i potasu należy rozpocząć o godzinie 8 rano i kontynuować w sposób ciągły, z szybkością 80 ml/godz., do czasu podjęcia normalnego odżywiania.

„Warto zauważyć, że aktualnie zmienia się podejście do stosowania metforminy w okresie okołozabiegowym. Wytyczne brytyjskie i amerykańskie mówią, że nie ma bezwzględniej potrzeby odstawiania tego leku przed operacją, ponieważ nie potwierdzono związku pomiędzy stosowaniem metforminy a ryzykiem wystąpienia kwasicy mleczanowej w okresie okołooperacyjnym — wyjaśniła dr Dytfeld. — W Polsce, w świetle wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, aktualnie nadal zalecamy zaprzestanie przyjmowania metforminy na 48 h przez zabiegiem”.

CZYTAJ TEŻ: Metformina przydatna nie tylko w leczeniu cukrzycy

Przygotowanie do operacji chorego na cukrzycę, który przyjmuje insulinę

U chorych na cukrzycę typu 2 leczonych insuliną nie można przerywać terapii przed zabiegiem chirurgicznym.

„Konsensus PTD przyjmuje, że okresowej insulinoterapii nie wymagają jedynie chorzy poddawani tzw. małemu zabiegowi chirurgicznemu, np. ekstrakcji zęba, nacięciu ropnia, małej amputacji wykonanej laboratoryjnie, operacji zaćmy, ale tylko w sytuacji, gdy przygotowanie do zabiegu nie wymaga zmiany dotychczasowego sposobu odżywiania” — zaznaczyła dr Dytfeld.

Dwa-trzy dni przed zabiegiem chirurgicznym u pacjentów chorych na cukrzycę leczonych insuliną należy zastosować metodę wielokrotnych wstrzyknięć (tzw. basal-bolus). Zalecana dobowa dawka insuliny wynosi zwykle 0,3-0,7 j./kg mc.

„50-60 proc. dobowej dawki stanowi insulina krótko działająca/analog szybko działający. Jest ona podawana 15-30 minut przed głównymi posiłkami, według schematu: 50 — 20 — 30 proc. dobowej dawki insuliny krótko działającej/analogu, odpowiednio przed śniadaniem, obiadem i kolacją” — powiedziała dr Dytfeld.

„40-50 proc. dobowej dawki to insulina o przedłużonym działaniu, która podawana jest w dwóch wstrzyknięciach — 40 proc. preparatu o godzinie 7-8 rano i 60 proc. o godzinie 22-23. Można również zastosować analog długo działający, podawany w jednym wstrzyknięciu — najczęściej w godzinach wieczornych” — dodała dr Dytfeld.

Warto także zauważyć, że niektórzy chorzy, na stale leczeni insuliną, szczególnie ci, stosujący duże dawki insuliny bazowej (>60 proc. całkowitej dobowej dawki insuliny), mogą wymagać zmniejszenia jej dawki wieczorem w dniu poprzedzającym zabieg, o około 1/4. Ma to na celu uniknięcie hipoglikemii w warunkach przedłużonego głodzenia.

W dniu zabiegu obowiązuje infuzja dożylna glukozy, insuliny i potasu — u osób z bezwzględnym niedoborem insuliny najlepiej w formie oddzielnego wlewu insuliny w pompie dożylnej (i pomiarem glikemii co godzinę) i wlewu 10 proc. glukozy.

Cukrzyca a pochirurgiczny schemat postępowania

Po zabiegu, gdy chory wraca do żywienia doustnego, należy również powrócić do wcześniej stosowanego leczenia — insulinoterapii podskórnej lub leków doustnych.

„Zaprzestanie insulinoterapii dożylnej i przejście na metodę wielokrotnych wstrzyknięć odbywa się na tzw. zakładkę, tzn. podanie podskórne insuliny wykonuje się jeszcze wtedy, gdy działa insulina podawana dożylnie. Pompę z insuliną dożylną można odłączyć dopiero wtedy, gdy zacznie działać insulina podawana podskórnie, czyli po ok. 2 godzinach. Należy również pamiętać, że w przypadku usunięcia stanu zapalnego, będącego powodem zabiegu chirurgicznego, efektem może być zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę, a wiec redukcja jej dotychczasowej dawki” — wyjaśniła dr Dytfeld.

Na podstawie wykładu dr n. med. Joanny Dytfeld „Przygotowanie chorego z cukrzycą do zabiegu operacyjnego”, wygłoszonego podczas konferencji „Prehabilitacja — jak zacząć, by się dobrze skończyło” (8-9 października).

Piśmiennictwo:

1. Studzińska D., Szczeklik W.: Praktyka kliniczna — opieka okołooperacyjna: Opieka okołooperacyjna nad pacjentem z cukrzycą. Med. Prakt., 2019; 9: 110-111.
2. 2020 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clin. Diabetol. 2020; 9, 1.
3. Diabetologia — kompendium pod red. L.Czupryniaka. Termedia 2014.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Zdrowa dieta i wysiłek fizyczny wspomagają kontrolę cukrzycy i jej powikłań