1. Przypadek kliniczny

26-letnia kobieta zgłosiła się do mnie z powodu trudności z zasypianiem. Kilka miesięcy temu rozpoczęła pracę jako lekarz po stażu podyplomowym. Kobieta skarżyła się na nadmierną senność w ciągu dnia. W wywiadzie: od czasu rozpoczęcia pracy ma problemy z zasypianiem (do 2 godzin leżenia w łóżku), przez co śpi krócej, czyli ok. 4-5 godzin na dobę. Rano budzi się niewyspana. Ma zaburzenia koncentracji, wykonywanie codziennych obowiązków sprawia jej trudność. Pacjentka próbuje nadrobić brak nocnego wypoczynku krótkimi drzemkami w ciągu dnia.

W czasie studiów też miewała podobne problemy, nasilające się szczególnie w okolicach sesji. W trakcie rozmowy przyznała się również do częstego spożywania niewielkich ilości alkoholu przed snem w celu rozluźnienia się.

Dotychczasowy przebieg terapii

Wcześniej kobieta zgłosiła się do lekarza POZ z powodu bezsenności. Lekarz zebrał dokładny wywiad, w którym zwrócił uwagę zarówno na obraz kliniczny, jak i symptomatologię. Zapytał o historię problemów z zasypianiem, nawyki związane ze snem, środowisko snu, harmonogram pracy, czynniki okołodobowe oraz życie rodzinne. W wywiadzie uwzględnił także inne objawy zaburzeń snu: zespół niespokojnych nóg, bezdech senny, zaburzenia rytmu okołodobowego snu i czuwania. Pacjentka była pytana o funkcjonowanie w ciągu dnia po bezsennej nocy, czy zdarzają się drzemki, czy przedłuża czas spędzany w łóżku dosypiając rano, czy godziny zasypiania i wstawania są regularne oraz czy problemy z bezsennością występowały w przeszłości.

Badanie fizykalne wykluczyło współistniejące choroby somatyczne, w tym nadczynność tarczycy i depresję, bardzo częstą u osób zmagających się z bezsennością. Wykluczono także przyjmowanie przez pacjentkę substancji psychoaktywnych. Kobieta przyznała się tylko do spożywania alkoholu wieczorem, co miało jej pomóc w zasypianiu.

Lekarz zdiagnozował reakcję adaptacyjną na stres pod postacią problemów z zasypianiem. Zalecił, w razie występowania bodźca stresogennego, przyjmowanie krótko działającej benzodiazepiny. Zastosowana terapia nie przyniosła jednak żadnej poprawy. Gdy kobieta ponownie zgłosiła się do swojego lekarza, przepisał on metylfenidat.

Podczas kontroli, która odbyła się po 30 dniach od poprzedniej wizyty, pacjentka zgłaszała brak poprawy. Lekarz uznał, że ma do czynienia z bezsennością przewlekłą i zalecił stosowanie długo działającej benzodiazepiny na 1-2 godziny przed planowanym zaśnięciem oraz ponowną kontrolę za miesiąc.

Stan pacjentki nie uległ poprawie. Kobieta była wycieńczona trwającą wiele miesięcy bezsennością. Miała problemy z koncentracją, coraz gorzej radziła sobie w pracy. Coraz częściej sięgała po alkohol.

Gdy podczas kolejnej wizyty przyznała, że jest na skraju wyczerpania psychofizycznego, lekarz zaproponował, by zgłosiła się z tym problemem do psychoterapeuty w celu nabycia umiejętności radzenia sobie z lękiem i stresem. Wytłumaczył także podstawowe zasady higieny snu i w razie problemów z zaśnięciem zalecił stosowanie nasennego leku niebenzodiazepinowego, który pacjentka miała przyjmować po 30 minutach leżenia w łóżku. Gdy i ta terapia nie przyniosła skutku, pacjentka zgłosiła się do mnie z prośbą o konsultację. Kobieta zrobiła na mnie wrażenie skrajnie wyczerpanej. Nie miała już przekonania, że cokolwiek może jej pomóc.

Rozpoznanie

Podstawą skutecznego leczenia bezsenności jest ustalenie właściwego rozpoznania. W przypadku tej pacjentki, ze względu na czas trwania objawów, oczywiste było, że mam do czynienia z bezsennością przewlekłą ze współistniejącą komponentą stresową. Dodatkowo u chorej widoczne były czynniki predysponujące do bezsenności w postaci cech osobowości oraz bezpośrednio zakłócające sen, do których należały czynniki środowiskowe i adaptacyjne. Zebrany wywiad ujawnił, że chora odczuwa lęk przed zasypianiem, co utrwaliło się jako tzw. błędne koło bezsenności.

Należało też zadać sobie pytanie, czy mamy do czynienia z bezsennością prawdziwą, czy sen jest rzeczywiście zbyt krótki lub zbyt płytki i nie pozwala na odpowiednią regenerację. Przed postawieniem rozpoznania musiałem wykluczyć podłoże organiczne bezsenności oraz czynniki, które mogą ją indukować, takie jak: zespół niespokojnych nóg, zaburzenia oddychania w czasie snu, koszmary i lęki nocne, a także bruksizm.

Często zdarza się również, szczególnie u starszych osób, nierealistyczne, nadmierne oczekiwanie wobec własnego snu. I okazuje się, że u pacjenta, który przez kilka godzin nie może zasnąć, sen jest zupełnie prawidłowy. W tej sytuacji jedyną skuteczną metodą leczenia jest skrócenie pór spania.

U opisywanej kobiety należało jednak podejrzewać deprywację snu, która dotyczy zwykle młodych ludzi skarżących się na nadmierną senność w ciągu dnia, zmęczenie, zaburzenia koncentracji i trudności z porannym wstawaniem. W takich przypadkach zazwyczaj, tak jak to miało miejsce u mojej pacjentki, dolegliwości wynikają z przewlekłego niedoboru snu. Mogły także wskazywać na endogenne zaburzenia rytmu okołodobowego pod postacią opóźnionego rytmu snu i czuwania. W takich sytuacjach pacjenci zwykle wieczorem bezskutecznie zmuszają się do zaśnięcia, a rano nie mają energii, by rozpocząć kolejny dzień. Takie „zmuszanie się” do zaśnięcia może doprowadzić do normalnej bezsenności. W niektórych przypadkach przyczyną bezsenności są egzogenne zaburzenia rytmu okołodobowego związane z pracą zmianową, zmianami stref czasowych czy nieregularnym trybem życia.

W przypadku tej pacjentki należało także wziąć pod uwagę konsekwencje dotychczasowego nieprawidłowego leczenia. Jeśli bezsenność nie jest właściwie leczona od samego początku jej powstania, to wtedy sama się utrwala. Zwykle pacjenci z bezsennością stosują strategie, które są zupełnie nieskuteczne, próbują różnych środków, które albo w ogóle nie pomagają, albo jeszcze bardziej pogarszają sen i utrwalają bezsenność.

Najbardziej typowe błędy popełniane przez tę pacjentkę to:

1. Zbyt wczesne kładzenie się spać, co najmniej o 2 godziny w stosunku do własnego zegara biologicznego — takie zachowanie utrwala bezsenność.
2. Nadmiernie długie leżenie w łóżku i leżenie w łóżku „bez snu” — to także utrwala bezsenność, a dodatkowo zwiększa poziom lęku.
3. Stosowanie alkoholu jako leku nasennego. Alkohol jest niewłaściwym „lekiem nasennym”, bo wprawdzie ułatwia zaśnięcie, ale potem spłyca i skraca sen, czyli w efekcie nasila bezsenność.
4. Ryzyko uzależnienia od benzodiazepin w przypadku zbyt długiego ich przyjmowania.
5. Zamartwianie się bezsennością i narastające poczucie bezradności wobec niej.

Kody rozpoznania: Bezsenność nieorganiczna (F51.0); zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane (F41.2).

Zalecenia specjalisty

Pacjentce wydano następujące zalecenia:

• Proszę przestrzegać zasad higieny snu:

— oddzielić przestrzeń, w której pani śpi, od tej, w której pani czuwa (najlepiej oddzielna sypialnia);

— w nocy krócej leżeć w łóżku, maksymalnie 6-7 godzin, czyli tyle, ile realnie trwa pani sen;

— pilnować stałych pór snu, zgodnych z chronotypem, proponuję od godz. 1 do 7 (z budzikiem);

— nie wolno sypiać poza tymi wyznaczonymi godzinami (jedynym wyjątkiem jest 15-20-minutowa drzemka ok. godz. 15-17);

— do łóżka wolno położyć się tylko wtedy, gdy poczuje się pani śpiąca;

— jeżeli po położeniu się do łóżka nie uda się zasnąć w ciągu kilku minut, to należy wstać, przejść do innego pokoju i czymś się zająć lub wziąć lek nasenny — zolpidem (w najmniejszej skutecznej dawce i jak najrzadziej, najwyżej kilka razy w miesiącu).

• Nie wolno w nocy leżeć w łóżku, jeśli sen nie przychodzi. W sypialni w łóżku nie wolno czytać, oglądać TV czy wykonywać jakichkolwiek czynności związanych z czuwaniem (np. myślenie). Łóżko służy tylko do spania i ewentualnie do seksu.
• Z sypialni należy usunąć zegary, telewizor czy inne koncentratory.
• Nie wolno wieczorem i w nocy myśleć o śnie czy spaniu. Jeżeli taka myśl pojawi się w głowie, to należy jak najszybciej skierować uwagę na coś atrakcyjnego — film, książka.
• Gdyby nie udało się przesypiać co najmniej 4-5 godzin dziennie (najlepiej liczone jako średnia z tygodnia), to można przed snem wziąć najmniejszą skuteczną dawkę trazodonu (25-50 mg), ale robiąc przerwy, np. w weekendy.
• W przypadku nasilenia objawów depresyjnych lub lękowych należy koniecznie włączyć lek przeciwdepresyjny z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) w odpowiednio dużej dawce. Zaczynamy od mniejszej dawki i stopniowo zwiększamy. Taka kuracja, jeśli jest skuteczna, powinna trwać od 6 do 12 miesięcy.

Komentarz

W zależności od czasu trwania, możemy mówić o bezsenności:

• przygodnej (występuje okresowo i trwa do kilku dni),
• krótkotrwałej (trwa do 3 miesięcy),
• przewlekłej (trwa >3 miesiące).

U pacjentki należało zdiagnozować bezsenność przewlekłą, spowodowaną stresem. Na powstanie bezsenności przewlekłej wpływają następujące czynniki:

• predysponujące, czyli indywidualna podatność na bezsenność; należą do nich: cechy osobowości, rytm okołodobowy, wiek i obciążenie rodzinne;
• wyzwalające, czyli bezpośrednio zakłócające sen; należą do nich czynniki: środowiskowe, adaptacyjne, medyczne, psychiatryczne i polekowe;
• utrwalające, czyli niewłaściwa higiena snu, lęk przed bezsennością, nadużywanie leków nasennych.

Prawdopodobnie u omawianej pacjentki występowała również komponenta zaburzeń lękowych i cech osobowości predysponujących do reagowania bezsennością na stres. Postępowaniem w tym przypadku jest grupowa terapia poznawczo-behawioralna bezsenności. Ma ona najlepszą skuteczność, potwierdzoną kontrolowanymi badaniami klinicznymi. U tej pacjentki należało się skupić na ograniczeniu ram czasowych, które mogła spędzać w łóżku (tak aby szła tam śpiąca i wstawała, gdy się obudzi), zakazie spania w ciągu dnia oraz zakazie picia alkoholu przed snem (alkohol skraca i spłyca sen). Możliwe, że w czasie psychoterapii ukierunkowanej na radzenie sobie ze stresem, w przypadku zdiagnozowania zaburzeń lękowych, będzie trzeba dołączyć lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI.

Wspomagająco w leczeniu bezsenności stosuje się leki nasenne niebenzodiazepinowe. Można je jednak stosować nie dłużej niż 2 tygodnie. W przypadku dłuższych terapii, wolno je podawać nie częściej niż 2-3 razy w tygodniu (czy do 10 razy w miesiącu). Nie zaleca się stosowania klasycznych benzodiazepin.

Postawiona przez lekarza POZ diagnoza nadmiernej senności była błędna, ponieważ tacy pacjenci nie wytrzymują leżenia dwóch godzin w łóżku. Nie jest to również reakcja adaptacyjna na stres, ponieważ miałaby ona z upływem czasu tendencję spadkową.

Bezsenność jest najczęściej występującym zaburzeniem snu. Około 30 proc. populacji ogólnej zgłasza różne problemy ze snem, w tym prawie 20 proc. osób młodych i ponad 50 proc. po 60. r.ż. U 1/3 z nich można rozpoznać bezsenność przewlekłą.

Niedostateczna realizacja potrzeby snu już po kilku dniach prowadzi do złego samopoczucia i pogorszenia funkcji poznawczych. Jeśli problem jest przewlekły, doprowadza do szeregu niekorzystnych następstw zdrowotnych. Badania epidemiologiczne wykazały, że zbyt krótki czas snu (<6 h/d) i zła jego jakość są istotnymi czynnikami ryzyka zachorowania na: cukrzycę, zaburzenia metaboliczne, otyłość, nadciśnienie tętnicze, depresję, a także pogarszają odporność oraz zwiększają ogólny wskaźnik śmiertelności.

Nadmierny czas snu (>9 h/d) również ma negatywne konsekwencje, ponieważ wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego, udaru mózgu, cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego i otyłości.

2. Przypadek kliniczny

45-letni pacjent również skarżył się na nadmierną senność w ciągu dnia. W wywiadzie: w ciągu nocy śpi ok. 8 godzin, nie ma problemów z zasypianiem, nie wybudza się w nocy. Rano budzi się bardzo zmęczony. Kilka razy w tygodniu, w miarę możliwości, stara się uciąć sobie drzemkę, jednak nie trwa ona dłużej niż godzinę. Ponadto w wywiadzie: nadciśnienie tętnicze leczone ramiprilem. W badaniu przedmiotowym: otyłość brzuszna (WHR >0,9), nadciśnienie (ciśnienie 150/110 mm Hg). Pacjent dopytany o sytuację rodzinną przyznaje, że żona nie śpi z nim od dłuższego czasu, ponieważ bardzo jej przeszkadzało jego głośne chrapanie.

Dotychczasowy przebieg terapii

Kilka miesięcy wcześniej pacjent zgłosił się do lekarza POZ z powodu przewlekłego zmęczenia. Lekarz wytłumaczył mężczyźnie zasady higieny snu, zalecił morfologię krwi obwodowej i ponowny kontakt po uzyskaniu wyników.

Badania laboratoryjne nie uwidoczniły żadnych odchyleń od stanu prawidłowego. A poprawy nie było. W związku z tym lekarz przepisał metylfenidat oraz zalecił kontrolę za miesiąc. Pacjent zgłosił się w wyznaczonym terminie. Uczucie zmęczenia nie ustąpiło, a dodatkowo pojawiła się senność w ciągu dnia.

Lekarz skierował pacjenta do kardiologa w celu oceny skuteczności kontroli nadciśnienia tętniczego i ewentualnej zmiany terapii. Specjalista uznał jednak, że stanu chorego nie można wytłumaczyć chorobami sercowo-naczyniowymi i wykluczył tło kardiologiczne zgłaszanych przez mężczyznę objawów. Lekarz POZ, do którego ponownie zgłosił się pacjent, uznał za zasadne skierowanie mężczyzny do psychiatry.

Rozpoznanie

W przypadku tego chorego nie było mowy o bezsenności, ponieważ pacjent nie zgłaszał zaburzeń snu nocnego. Tu ewidentnie najlepszym rozpoznaniem był obturacyjny bezdech w trakcie snu. Skierowałem mężczyznę do pulmonologa, do ośrodka dysponującego pracownią leczenia bezdechu sennego.

Komentarz

Typowy pacjent cierpiący na obturacyjny bezdech w trakcie snu to właśnie otyły mężczyzna w średnim wieku, chorujący na nadciśnienie tętnicze. Czy ścieżka terapeutyczna u tego pacjenta była prawidłowa? Samo udzielenie szkolenia na temat higieny snu jest niewystarczające, ponieważ podłoże choroby jest najczęściej organiczne. Leczeniem w tym przypadku jest stosowanie aparatury wspomagającej oddychanie w czasie snu, czyli CPAP. Natomiast w przypadku istnienia strukturalnej przeszkody w oddychaniu (np. krzywa przegroda nosa czy przerośnięty trzeci migdał) — jej chirurgiczne usunięcie.

3. Przypadek kliniczny

45-letnia pacjentka w czasie wywiadu wspomina, iż niepokoi ją, że jej 20-letni syn przychodzi w nocy do jej sypialni i głaszcze ją po szyi. W trakcie dalszej rozmowy dotyczącej tych epizodów potwierdza brak lub ograniczony kontakt z synem oraz neguje mimowolne oddawanie moczu. Potwierdza, że w dzieciństwie w ciągu nocy dość często zdarzało mu się chodzenie po mieszkaniu albo przychodzenie do jej sypialni.

Ścieżka diagnostyczna

Lekarz POZ, do którego zgłosiła się kobieta, początkowo podejrzewał, że ma do czynienia z zachowaniami o naturze molestowania seksualnego. Skierował matkę i syna do psychiatry, ale kobieta nie zgodziła się na kontakt ze specjalistą. W związku z tym lekarz poprosił o bezpośrednią wizytę syna, w czasie której przepisał mu klonazepam w dawce 0,5 mg. Po 4 miesiącach kobieta pojawiła się ponownie u lekarza nie zgłaszając poprawy. Lekarz poprosił ponownie o kontakt z synem. Podczas wizyty, na którą syn zgłosił się razem z matką, lekarz dał mężczyźnie skierowanie na badanie EEG, sugerując, że jego problem może być wynikiem napadów padaczkowych. Matka z synem zgłosili się do neurologa, który skierował ich do mnie.

Rozpoznanie

Od początku miałem podejrzenie, że syn pacjentki najprawdopodobniej cierpi na somnambulizm. Aby potwierdzić lub wykluczyć to schorzenie, dokładnie zebrałem wywiad i skierowałem pacjenta na badanie polisomnograficzne (PSG). Pozwoliło ono na zróżnicowanie somnambulizmu z napadami padaczkowymi występującymi w nocy.

Komentarz

Rutynowe badanie EEG (20-minutowe badanie wykonywane w ciągu dnia) nie jest w tym przypadku wystarczające, ponieważ opisane przez matkę pacjenta objawy występują tylko w nocy. Mimo że leczenie klonazepamem w niskiej dawce jest zalecane w tej jednostce chorobowej, należy wcześniej przeprowadzić badanie PSG oraz spróbować leczenia behawioralnego.

Choć opisane objawy dość bezpośrednio wskazują na somnambulizm, w czasie rozmowy z synem możemy pogłębić kwestię relacji z matką, co pomoże wyjaśnić charakter czynności wykonywanych przez pacjenta w czasie snu głębokiego.

4. Przypadek kliniczny

35-letni pacjent skarży się na nadmierną senność w ciągu dnia. Ostatnio zdarzyło mu się zasnąć za kierownicą, przez co spowodował wypadek. Jak twierdzi, już od połowy studiów przesypiał wszystkie wykłady i większość seminariów. Zdarza mu się często zasnąć w kinie, teatrze, a nawet w czasie dłuższej rozmowy. Kilka miesięcy temu na spotkaniu z przyjaciółmi, trzymając w dłoni szklankę z napojem, nagle opadły mu ręce, a szklanka spadła na podłogę tłukąc się i rozlewając zawartość. Mężczyzna śpi ok. 6 godzin w nocy. Ma wiele momentów krótkich drzemek w ciągu dnia (w autobusie, poczekalni itp.).

Ścieżka diagnostyczna

Lekarz pierwszego kontaktu, do którego zgłosił się mężczyzna, uznał, że najprawdopodobniej ma do czynienia z przypadkiem uzależnienia od dopalaczy i zlecił test na obecność substancji psychoaktywnych. Wynik testu okazał się ujemny. Kolejnym tropem diagnostycznym była padaczka, ale wykonane badanie EEG również nie ujawniło odchyleń od stanu prawidłowego. Wobec tego pacjent został skierowany do pulmonologa w celu wykluczenia zaburzeń oddychania podczas snu. Specjalista nie stwierdził żadnych nieprawidłowości, ale zasugerował kontakt z psychiatrą.

Rozpoznanie

Napady senności i epizod katapleksji wskazywały na narkolepsję, co potwierdziłem, przeprowadzając badanie polisomnograficzne i MSLT.

Komentarz

Na obecność narkolepsji wskazuje zasypianie w nocy snem REM (tzw. SOREM) oraz latencja snu REM poniżej 5 minut w co najmniej 2 z 5 sesji MSLT.

5. Przypadek kliniczny

28-letnia kobieta w 34. tygodniu ciąży zgłasza, że w ciągu kilku ostatnich tygodni odczuwała niepokój i trudności w zaśnięciu w początkowym okresie snu oraz zmęczenie w ciągu dnia. Po położeniu się spać nie jest w stanie spokojnie leżeć w łóżku, często musi wstawać i spacerować po sypialni. Pacjentka pracuje w ciągu dnia i w ostatnim czasie nie zmieniła swojego harmonogramu. Ocenia, że kiedy czuje się coraz bardziej zmęczona, to staje się bardziej drażliwa i depresyjna.

Dotychczasowy przebieg terapii

Ginekolog prowadzący ciążę kobiety zalecił spokojny tryb życia, unikanie stresów i dostosowany do zaawansowania ciąży wysiłek fizyczny. Przekonywał do medytacji, jogi oraz słuchania relaksującej, wyciszającej muzyki przed snem. Gdy kobieta zgłosiła brak poprawy, ginekolog zaproponował kontakt z psychiatrą.

Rozpoznanie

Początek objawów w późnym okresie ciąży jest typową cechą zespołu niespokojnych nóg. Taką diagnozę postawiłem u tej pacjentki.

Komentarz

Częstość występowania zespołu niespokojnych nóg u kobiet w ciąży jest 2-3 razy większa niż w populacji ogólnej. Do częstych, choć błędnych rozpoznań, w takich przypadkach należą: zaburzenie okołodobowego rytmu snu i czuwania, postać z opóźnieniem fazy snu, a także zaburzenia z bezsennością, zaburzenia zachowania podczas snu REM (RBD) oraz zaburzenie z nadmierną sennością.