Jak przeciwdziałać niedożywieniu u pacjentów z dysfagią

Ewa Biernacka
opublikowano: 06-12-2017, 22:45

Dysfagia, czyli utrudnienie połykania to choroba sklasyfikowana w ICD-10 pod kodem R13. Trzeba ją rozpoznawać i leczyć, ponieważ prowadzi do groźnych powikłań, głównie zapalenia płuc z powodu zachłyśnięcia. Dysfagia, uznana przez WHO za chorobę powodującą wzrost śmiertelności, jest głównym czynnikiem niedożywienia. Problemy z połykaniem ma 60 proc. chorych z udarem mózgu, dlatego leczenie żywieniowe jest integralną częścią terapii pacjenta neurologicznego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Leczenie żywieniowe w neurologii jest integralną częścią całego postępowania terapeutycznego. Ma swoje wskazania i zasady, służy poprawie rokowania, utrzymaniu lub polepszeniu stanu odżywienia chorego, co przyspiesza wyleczenie, daje możliwość zastosowania np. rehabilitacji. Interdyscyplinarna grupa ekspertów wydała rekomendacje, w których definiuje zasady ustalania wskazań do tego leczenia.

Algorytm postępowania w skrócie wygląda tak: najpierw należy ustalić, czy pacjent jest kandydatem do terapii żywieniowej; następnie określić, jakiej podaży białka/energii potrzebuje, potem dobrać sposób odżywiania i monitorować jego efektywność, a w razie potrzeby go modyfikować. W streszczeniu dokumentu „Leczenie żywieniowe w neurologii” autorzy wyjaśniają:

„U pacjentów hospitalizowanych z powodu chorób neurologicznych oraz w okresie usprawniania i opieki często stwierdza się zaburzenia o charakterze dysfagii oraz inne zaburzenia i stany kliniczne ograniczające przyjmowanie odpowiedniej ilości składników odżywczych. Może się to przyczynić do utrudnienia leczenia oraz do pogorszenia jego wyniku. Stanowisko grupy ekspertów wskazuje na znaczenie badań przesiewowych i diagnostyki dysfagii, zawiera wytyczne prawidłowej terapii żywieniowej w celu profilaktyki zachłystowego zapalenia płuc, niedożywienia i odwodnienia”.

Kandydaci do leczenia żywieniowego

Częstość niedożywienia wśród pacjentów neurologicznych ocenia się na 5-60 proc. Niedożywionych jest 30 proc. osób przyjmowanych do szpitala. U każdego pacjenta neurologicznego należy dokonać oceny niedożywienia.

„Niedożywienie (są skale pozwalające je ocenić) może wynikać z: procesu chorobowego, nasilonego katabolizmu, chorób współistniejących, zaburzeń wchłaniania i trawienia, zmniejszenia przyjmowania pokarmów. W jego konsekwencji masa ciała spada więcej niż 10 proc. w ciągu 1-3 miesięcy (wskaźnik poniżej 18,5 rośnie z wiekiem), maleje dostarczanie białka, co prowadzi do powikłań” — wymienia dr n. med. Dorota Mańkowska-Wierzbicka, gastrolog z Poznania, komentująca zalecenia zespołu ekspertów.

Wytyczne leczenia żywieniowego pacjentów neurologicznych

Niedożywienie chorych trzeba leczyć przede wszystkim doustnie ze względu na to, że przewód pokarmowy stanowi naturalną barierę chroniącą układ krwionośny przed działaniem bakterii znajdujących się w jelicie, ich translokacją i powikłaniami. „Gdy ta droga jest niemożliwa, stosuje się podanie dojelitowe przez zgłębnik (do 4-6 tygodni) lub za pomocą wytworzonej przetoki odżywczej, czasem sięgając po żywienie pozajelitowe (jedynie jako wspomagające). Przy dłuższym żywieniu przetoka odżywcza może być założona chirurgicznie, jednak lepiej jest założyć gastrostomię (percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)” — zauważa dr Mańkowska-Wierzbicka.

Pokarm podaje się w formie bolusa, chociaż rekomendowana jest metoda wlewu ciągłego przy użyciu pompy perystaltycznej, co ułatwia zaprogramowanie ilości i tempa podawania.

Do żywienia używa się diet przemysłowych (oral nutritional supplements, ONS), o składzie kompletnym lub niekompletnym. „Jeśli pacjent jest w stanie spożywać jakąś część doustnie, można skorzystać z modułu: samo białko lub emulsja tłuszczowa jako dodatek. Diety są dedykowane pacjentom z konkretnymi jednostkami chorobowymi (np. dieta po udarze). ONS-y są rekomendowane tylko dla pacjentów z dobrze funkcjonującym przewodem pokarmowym, kontrolujących połykanie” — zaznacza gastrolog.

Do wyliczania zapotrzebowania na białko są wzory empiryczne, trudne do zastosowania. Dlatego wystarczy pamiętać, że pacjent neurologiczny powinien otrzymać:

  • do 15 g białka (ci pacjenci często wymagają diet przemysłowych wzbogaconych w białko: 5-30 proc., które wpływa na proces neuroplastyczności),
  • 1 g tłuszczu,
  • 4 g węglowodanów na kilogram masy ciała (lub uzyskać 25-35 kcal/kg masy ciała).

Nie można zapomnieć o odpowiednim nawodnieniu: 1 ml płynu na 1 kcal.

Złotym standardem przy ustalaniu właściwego odżywiania pacjenta jest kalorymetria pośrednia (pomiar tempa metabolizmu przy użyciu respirometru), ale większość ośrodków nie dysponuje nią. Żywienie ma być kompletne, określone co do zawartości składników odżywczych, modyfikowane jedynie w sytuacji nietolerancji składników diety.

Zaburzenia połykania prowadzą do groźnych powikłań, głównie zapalenia płuc

Dysfagia, czyli utrudnienie połykania to choroba sklasyfikowana w ICD-10 pod kodem R13. Trzeba ją rozpoznawać i leczyć, ponieważ prowadzi do groźnych powikłań. Neurolodzy przestrzegają, że na skutek jej nierozpoznania chorzy umierają na zapalenie płuc z powodu zachłyśnięcia, jednego z poważniejszych powikłań dysfagii. „Zrobiliśmy ogromny postęp w leczeniu udaru, podajemy leki trombolityczne, stosujemy endarterektomię, leczenie inwazyjne, a nie rozpoznajemy dysfagii. Tym samym nie zapobiegamy zapaleniom płuc” — mówi dr n. med. Beata Błażejewska-Hyżorek, neurolog z II Kliniki Neurologicznej IPiN w Warszawie, współautorka zaleceń.

Dysfagię mogą spowodować:

  • uszkodzenia centralnego układu nerwowego,
  • uszkodzenie nerwów czaszkowych,
  • zaburzenia czucia w obrębie gardła,
  • działanie leków,
  • zmiany związane z wiekiem.

Jej występowanie szacuje się na 7 proc. w ogólnej populacji, jednak zaburzenie to rośnie wraz z wiekiem i u osób starszych sięga 50 proc. Po 60. roku życia przyczyną dysfagii są najczęściej choroby neurologiczne: udary mózgu, choroby neurodegeneracyjne, urazy i nowotwory.

„Problemy z połykaniem ma 60 proc. chorych z udarem mózgu. Zwykle dysfagia ustępuje u nich samoistnie, ale nawet u połowy chorych po 6 miesiącach nadal występują jej objawy, zwykle o sporym nasileniu. Uważa się, że jeżeli do 10 dni nie ma poprawy w zakresie połykania, to leczenie może potrwać nawet kilka miesięcy. Przedłużająca się dysfagia ma niekorzystne rokowanie. Pacjenci nie umierają z powodu udaru, tylko z powodu powikłań, głównie zapalenia płuc spowodowanego aspiracją. Dysfagia 11 razy zwiększa to ryzyko. Przy potwierdzonej aspiracji ryzyko śmierci szpitalnej rośnie blisko 6-krotnie” — podkreśla dr Błażejewska-Hyżorek.

Potrzeba wczesnej diagnostyki dysfagii

Dysfagia, uznana przez WHO za chorobę powodującą wzrost śmiertelności, jest głównym czynnikiem niedożywienia. Opieka nad chorymi z dysfagią jest bardzo zła: 80 proc. z nich bywa pozostawionych bez rozpoznania. „Groźniejsze jednak od niedożywienia i odwodnienia generowanego przez dysfagię jest ryzyko aspiracji płynów i zapalenia płuc. Na aspirację objawiającą się typowo: kaszlem (gdy nie ma zaburzenia czucia na tylnej ścianie gardła), jesteśmy w stanie zareagować szybko. Bardzo często jednak, szczególnie w przypadku udarów mózgu, występują zaburzenia czucia na tylnej ścianie gardła, nie ma kaszlu ani krztuszenia się, 40 proc. chorych ma „cichą aspirację” — zwraca uwagę neurolog.

Rekomendacje amerykańskie i niemieckie zalecają skrynning zaburzeń połykania. Obecne zalecenia polskie także wskazują na potrzebę wczesnej diagnostyki dysfagii. Gdy choroba postępuje powoli, należy zwrócić uwagę na objawy alarmowe już przy przyjęciu chorego do szpitala. Sugeruje się wykonanie testu przy użyciu kwestionariusza przesiewowego do oceny połykania. Wynik odpowiedzi na 10 pytań większy lub równy 3 powinien postawić czujność lekarza w stan alarmu (testy: polykanie.pl).

Uwaga na objawy alarmowe wskazujące na zaburzenia połykania

Również w przypadkach ostrych trzeba zwracać uwagę na objawy alarmowe z dróg oddechowych: kaszel, zmianę jakości głosu, krztuszenie się. „Ale też na te wskazujące na zaburzenia transportu kęsa pokarmowego (wyciekanie śliny z ust, przechowywanie kęsa w policzku). Objawy ogólne, na które warto zwrócić uwagę, to: infekcje o nieustalonej etiologii, zapalenia płuc, spadek masy ciała” — wymienia specjalistka.

Wszyscy pacjenci z chorobami neurologicznymi powinni być pytani o specyficzne objawy alarmowe, najlepiej za pomocą kwestionariusza. Jeżeli występują, należy wykonać przesiewowe badanie połykania. Gdy testy są dodatnie, trzeba przeprowadzić szczegółowe badanie połykania — albo przez neurologopedę, albo w badaniu instrumentalnym. Niektóre ośrodki wykonują  badanie endoskopowe. Ta diagnostyka jest możliwa nawet u osób w stanie ciężkim i daje wiarygodne informacje.

„Najlepiej zbadana jest dysfagia po udarze. Są testy do szybkiego wykrywania aspiracji. Test połykania wody trzeba wykonać tak szybko, jak to możliwe. Jeśli wynik jest dodatni, pacjent nie powinien niczego dostać do ust, dotyczy to także leków — i mieć dalsze badania połykania. Po ocenie tego, jak połyka bez obciążenia, pacjentowi podaje się pokarmy o różnych konsystencjach i w zależności od objawów daje się zalecenia co do dalszego postępowania. Gdy wynik testu przesiewowego jest dodatni oraz jeżeli chory jest w ciężkim stanie i występują kliniczne predyktory niemych aspiracji, chorzy powinni być objęci zaleceniem: nic doustnie” — zaznacza dr Błażejewska-Hyżorek.



Tekst powstał na podstawie wykładów gastrologa dr n. med. Doroty Mańkowskiej--Wierzbickiej oraz neurologa dr n. med. Beaty Błażejewskiej-Hyżorek, komentujących zalecenia „Leczenie żywieniowe w neurologii — stanowisko grupy ekspertów, cz. 1: Zasady ustalania wskazań do leczenia żywieniowego, ze szczególnym uwzględnieniem zjawiska dysfagii” (XXIII Zjazd PTN, Gdańsk 2017).

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Ewa Biernacka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.