Jak postępować w przypadku ostrych zespołów lękowych?

Waldemar Nowak
opublikowano: 20-12-2017, 02:00

Kiedy zastosować lek przeciwlękowy, a kiedy uspokajający? Czy w terapii depresji jest potrzebny efekt sedacji? Między innymi o tych aspektach leczenia dyskutowano podczas XXII Bieszczadzkich Dni Psychiatrycznych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Aby osiągnąć efekt uspokojenia u pacjenta z ostrym zespołem lękowym, konieczne jest zastosowanie leku o szybkim początku działania. Lekarze dysponują co najmniej kilkoma grupami leków, które mogą działać uspokajająco. Najbardziej klasyczne są działające szybko benzodiazepiny. Jeżeli jednak efekt sedacyjny osiąga się z odroczeniem kilkunastogodzinnym, kilkudniowym czy nawet kilkutygodniowym, to lek traci swoją pozycję jako środek uspokajający, a staje się raczej środkiem przeciwlękowym. 

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec
Wyświetl galerię [1/2]

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec

„Zarówno leki z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), jak i wenlafaksyna, mogą wywoływać tak zwane reakcje paradoksalne, związane z wpływem na transmisję serotoninową, która początkowo może spadać, zamiast rosnąć — zauważył prof. dr hab. n. med. Przemysław Bieńkowski, kierownik Zakładu Farmakologii i Fizjologii Układu Nerwowego Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. — Dopiero po dłuższym czasie możemy spodziewać się terapeutycznego wzrostu transmisji serotoninowej. Gdy nie wystąpi reakcja paradoksalna, efekt przeciwlękowy rozwija się dopiero z czasem. Dlatego aby zabezpieczyć pacjenta otrzymującego SSRI w tym okresie przejściowym, warto sięgnąć po dodatkowy lek uspokajający”.

Różne oblicza SSRI 

Grupa SSRI to leki różniące się między sobą profilem receptorowym i transporterowym. Niektóre z nich, jak fluoksetyna czy sertralina dają wyraźniejszy efekt aktywizujący, a inne bardziej uspokajający (jak fluwoksamina czy paroteksyna).

„SSRI to nie jest grupa leków, które służą do opanowania ostrych objawów lęku. Dlatego niekiedy na początku leczenia warto stosować strategię terapii kombinowanej, czyli dodawać, choćby na krótko, klasyczny lek uspokajający” — dodał prof. Bieńkowski.

Potwierdził to prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, przypominając, że co najmniej jednej trzeciej przypadków depresji towarzyszą zaburzenia lękowe. Strategię powyższą wskazuje Europejskie Towarzystwo Psychiatryczne w sytuacji zagrożenia samobójstwem. Zaleca, aby na początku terapii podawać — niejako osłonowo — lek redukujący ostry lęk i pobudzenie, mogące się zdarzać w zespołach depresyjnych i lękowych, które wiążą się z tendencją do podejmowania czynów samobójczych. Z drugiej strony, zalecenia ETP pomagają także zwalczać negatywne sądy dotyczące leków przeciwdepresyjnych, mogących rzekomo zwiększać ryzyko samobójstwa. 

„Wiadomo, że w długiej perspektywie leki z grupy SSRI to ryzyko istotnie obniżają. Natomiast na początku terapii można dodatkowo zastosować benzodiazepiny, jak lorazepam czy temazepam. Ich zaletą jest to, że są słabo metabolizowane wątrobowo i relatywnie krótko działają, dzięki czemu nie mają tendencji do kumulacji w organizmie”  — podkreśla prof. Samochowiec.

Zarówno w przypadku leków z grupy SSRI, jak i selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) należy pamiętać o bezpieczeństwie ich stosowania. „Nie powodują one wprawdzie typowych zaburzeń funkcji motorycznych, nie znaczy to jednak, że takie objawy są wykluczone. Dlatego warto zastosować regułę, która wydaje się zasadna w stosunku do wszystkich leków psychotropowych: jeżeli to możliwe, dobrze, by pierwszą dawkę leku pacjent przyjął w piątek. Może wówczas w trakcie weekendu spokojnie zaobserwować, jak lek na niego działa” — wskazał prof. Bieńkowski. 

Ze względu na swój mechanizm działania, SSRI raczej nie wchodzą w interakcje z lekami o profilu uspokajająco-nasennym bądź z alkoholem. Nie uzależniają w typowy sposób, jednak ich nagłe odstawienie niesie ryzyko wystąpienia zespołu abstynencyjnego: objawów z odbicia, częściowo podobnych do tych, jakie występują przy nagłym zaprzestaniu przyjmowania benzodiazepin.

Warto zwrócić uwagę na działanie przeciwhistaminowe takich leków, jak opipramol, kwetiapina, olanzapina, a także trazodon, mirtazapina i mianseryna. Ma to praktyczne przełożenie, ponieważ działanie przeciwhistaminowe może się kumulować z lekami o profilu uspokajająco-nasennym, alkoholem i opioidami, co stwarza m.in. większe ryzyko wystąpienia zaburzeń funkcji psychomotorycznych.

Hydroksyzyna wciąż często stosowana

Lekiem przeciwhistaminowym starszej generacji, przenikającym przez barierę krew-mózg, jest również hydroksyzyna, wykorzystywana nie tylko jako środek uspokajający, ale także nasenny (nierzadko na niepsychiatrycznych oddziałach szpitalnych). Nie jest to idealne rozwiązanie, ponieważ okres biologicznego półtrwania hydroksyzyny może np. u osób starszych przekraczać 24 godziny. Trzeba też pamiętać, że większość starszych leków przeciwhistaminowych ma działanie cholinolityczne, może więc prowadzić do zaburzeń świadomości. Dlatego jeśli lek ten ma być stosowany u pacjentów w podeszłym wieku, należy go ordynować w małych dawkach.

„Poza medycznymi zaleceniami, hydroksyzyna jest przez pacjentów często stosowana na własną rękę. To efekt rozpowszechnienia złudnego przekonania, iż leki przeciwhistaminowe można przyjmować bez ryzyka ich nadużywania. Nic bardziej mylnego. To ryzyko co prawda nie jest tak duże, jak w przypadku leków GABA-ergicznych,  nie należy go jednak bagatelizować. Taki pogląd — odnośnie do ostrożnego stosowania leków przeciwhistaminowych w terapii długoterminowej — panuje chociażby w Stanach Zjednoczonych” — podkreślają specjaliści.

Uwaga na działania uboczne leków psychotropowych

Różne leki psychotropowe, jak przypomniał prof. Bieńkowski, zarówno benzodiazepiny, jak i leki przeciwdepresyjne, zwiększają ryzyko upadków i złamań. Dlatego wprowadzając do terapii pacjenta w wieku podeszłym nowy lek tego rodzaju, należy omówić ten problem z chorym i jego rodziną.

„Wyniki badań na temat tego, czy benzodiazepiny powodują u osób starszych zaburzenia i demencję, są sprzeczne. Decyzja o zastosowaniu tych leków musi należeć do lekarza, który zna swojego pacjenta” — zauważył prof. Jerzy Samochowiec.

Inny przykład leku przeciwlękowego stanowi pregabalina. Okazała się niezbyt skuteczna jako środek przeciwpadaczkowy, ale obecnie wykorzystuje się jej inne mechanizmy działania: w neurologii — jako leku przeciwbólowego, szczególnie w dolegliwościach o podłożu neuropatycznym, oraz w psychiatrii — jako leku przeciwlękowego. Dzięki swojej farmakodynamice może działać zarówno szybko, jak i wolno, z odroczeniem. „To lek, którego farmakodynamika ma dwa oblicza, a różnice w szybkości efektu psychotropowego trudno z góry przewidzieć” — zastrzegł prof. Przemysław Bieńkowski.

Pregabalina sprawdza się w monoterapii i w terapii kombinowanej, także u pacjentów powyżej 65. roku życia, jeśli chodzi o somatyczne i psychologiczne objawy lęku. Działanie przeciwdepresyjne nie jest typowe dla tej substancji, ale w zaburzeniach depresyjno-lękowych można oczekiwać tzw. poprawy wtórnej. Pełny efekt terapeutyczny jest osiągany zwykle po 1-2 tygodniach. Jeśli jednak redukcja lęku jest szybka i ostra, a takie przypadki opisywano, pregabilina może (podobnie jak benzodiazepiny) stanowić punkt wyjścia do uzależnienia. 

Kiedy leki uspokajające uzależniają?

„Ostry początek działania pregabaliny, który z jednej strony jest korzystny, ma swoje drugie oblicze. Szybka redukcja lęku, spadek napięcia wewnętrznego mogą wywoływać uczucie łagodnej euforii. Tak dzieje się w przypadku benzodiazepin i z tego powodu leki te stosuje się przez krótki czas. Dla pregabaliny nie ma takiej reguły, ale na pewno należy omówić z pacjentem ryzyko nadużywania i przedłużającego się stosowania tego leku” — podkreślają eksperci.

Bardzo korzystne jest natomiast to, że pregabalina jest słabo metabolizowana w wątrobie i niesie ze sobą niskie ryzyko interakcji. „Jest to szczególnie istotne w przypadku pacjentów w podeszłym wieku, którzy nierzadko stosują leki na różne schorzenia. Z drugiej strony jej krótki okres biologicznego półtrwania wiąże się z potrzebą stosowania co najmniej 2 razy na dobę lub częściej” — zauważa prof. Bieńkowski.

O niebezpieczeństwie psychologicznego i fizycznego uzależnienia od leków uspokajających mówił również prof. Jerzy Samochowiec. Dotyczy ono przede wszystkim farmaceutyków krótko działających. Jak wskazują wyniki badań populacyjnych, szczególnym ryzykiem pod tym względem w przypadku przyjmowania benzodiazepin w leczeniu zespołów lękowych są objęte osoby w wieku średnim, kobiety — ofiary przemocy, partnerki osób uzależnionych.

Prof. Samochowiec przypomniał także o takich zastosowaniach benzodiazepin, jak wykorzystanie ich efektu przeciwdrgawkowego, zwiotczanie mięśni, leczenie alkoholowych zespołów abstynencyjnych i złośliwego zespołu neuroleptycznego oraz wspomaganie psychoterapii przy zaburzeniach osobowości. Dołączenie tych leków może okazać się konieczne również w pierwszym okresie terapii schizofrenii, jeśli zastosowane leki przeciwpsychotyczne nie mają profilu sedatywnego.

Stosunkowo nową grupę — na tle całej historii leków uspokajających — stanowią tzw. leki Z, jak zopiklon, zolpidem i zaleplon. Z ich wprowadzeniem wiązano nadzieje, że dając pożądany efekt nasenny, nie będą jednocześnie uzależniać. Natomiast w 2004 roku ukazał się miażdżący raport, który pogrzebał te możliwości. Dokument podkreślił równorzędność benzodiazepin i leków „Z” oraz podniósł kwestię zachowania środków ostrożności zarówno w przypadku jednych, jak i drugich. 

„Dostępność zopiklonu, zolpidemu i zaleplonu jest bardzo różna w różnych krajach. W Indiach czy Meksyku można je dostać bez recepty. Z kolei w USA czy w Szwecji ich ordynacja jest na specjalną receptę, jak u nas np. na leki stosowane w ADHD” — zaznaczył prof. Samochowiec.

Na przykładzie badań niemieckich widać, że lekarze rodzinni chętniej przepisują leki „Z” niż benzodiazepiny, choć nie ma podstaw do tego. „Generalnie widać, że benzodiazepiny są chętniej zlecane przez specjalistów, którzy prawdopodobnie lepiej wiedzą, jak je stosować” — stwierdził prof. Samochowiec.

Co na bezsenność?

Wybór leku w przypadku terapii bezsenności zależy m.in. od rodzaju problemu ze snem u pacjenta. Z obserwacji lekarzy wynika, że czas zasypiania po podaniu odpowiednio dobranych benzodiazepin i leków „Z” jest podobny, natomiast w przypadku tych pierwszych liczba wybudzeń śródnocnych jest mniejsza, dłuższy jest jednak ogólny czas snu. 

„Dlatego ważne jest, aby zawsze dopytać pacjenta, o której godzinie się budzi. Jeżeli nad ranem, to podawanie mu leków działających 4-6 godzin, niewiele pomoże. Są doniesienia, że zopiklon w porównaniu z temazepamem również dawał odbicia w ciągu dnia, powodując niewyspanie (rebound insomnia)” — zaznaczają specjaliści.

Odwołując się do zaleceń Brytyjskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, prof. Jerzy Samochowiec zauważył, że w każdym przypadku stosowania benzodiazepin lekarz powinien rozważyć ryzyko i korzyści. Kluczowe jest przestrzeganie czterech tygodni terminu podawania leku. „Warto też pamiętać o możliwości doraźnego zastosowania benzodiazepin w razie ostrego napadu lękowego” — podsumował psychiatra.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Waldemar Nowak

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.